影响脑膜瘤患者生存质量多因素临床分析研究
【摘要】 目的 探讨脑膜瘤患者术后影响生存质量的因素，为全面评估手术疗效提供依据。方法 分析147例脑膜瘤临床、影像学表现及术后状态，采用生存质量量表随访近5年，数据经计算机统计分析。结果 术前CT/MRI示小脑膜瘤(d≤4.5cm)与巨大脑膜瘤(d≥7.0cm)、位于大脑凸面脑膜瘤与其他部位脑膜瘤相比术后生存质量明显提高(P<0.01);随肿瘤组织学恶性程度提高、手术切除程度级别提高、复发患者术后生存质量非常显著降低(P<0.001)。逐步回归分析方程为:y=119.1097-1.5002x 3 -8.6650x 6 -10.4210x 7 ，R=0.7466;Cox模型分析示:肿瘤大小、手术切除程度、组织学特征是影响生存质量的主要因素。结论术前CT/MRI示肿瘤位置、大小，术中手术肿瘤切除程度，术后病检肿瘤组织学特征可预测术后生存质量;尽量行肿瘤全切术、早期发现复发可望提高患者生存质量。
关键词 脑膜瘤 生存质量 长期随访 评价方法 Cox模型
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0686-03
, 百拇医药
Multivariate research and clinical trial on quality of life of meningiomas
Miao Yifeng，Lin Yuchang，Lu Xiaojie，et al.
Wuxi Second Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Wuxi241002.
【Abstract】 Objective To explore the pre-and post-operative quality of life(QOL)and to provide reaˉsonable evidence for evaluating the effectiveness of operation for meningiomas.Methods A retrospective clinical feaˉtures and radiological aspects in147cases were studied，with long-term follow-up.Results The dataanalyzed by computer showed that the size(small meningiomas vs.giant meningiomas)，location of tumor(convexity vs.other place)，the histological features，the degree of tumor excision and recurrence of meningiomas were important in quality of life.The equation of step regression is y=119.1097-1.5002x 3 -8.6650x 6 -10.4210x 7 ，R=0.7466.Multivariate analysis using the Cox model indicated that the size of tumor，radical extirpation and histological findings were signifiˉcantly related to quality of life.Conclusion It is suggested that the quality of life can be applied in clinical trials and can guide the neurosurgeon.
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Key words meningioma quality of life(QOL) long-term follow-up evaluating method Cox model
脑膜瘤占颅内原发性肿瘤的13%～20% [1～2] ，大部分为良性肿瘤。随着神经外科先进技术的应用，同时临床医学从单纯的生物学模式向社会-心理-生物医学模式转变，以往单纯应用生存率、发病率和死亡率等临床生物学指标已不能全面且满意的评价手术疗效。生存质量作为全面反映病人健康状况的指标，可望更全面、更客观的评估治疗效果。基于此观点，本研究调查了我院1997～2002年147例脑膜瘤患者在接受手术后生存质量的变化情况，并分析主要影响因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男61例，女86例，男:女为2:3;年龄5～77岁，平均年龄43.11岁，中位数年龄44岁。
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1.2 生存质量测量 本研究结合WHOQOL-100(世界卫生组织生存质量100问)和Karnofsky’s量表设计调查问卷，分四大领域:生理领域，心理领域，独立性领域和日常生活能力等四大内容25个项目，每项计0～4分，总分100分。随访采用直接采访结合通信随访方式。随访资料(最短为3个月，最长为60个月)统计得分，以100分为满分，≥70分获得满意生存质量，<70分认为术后生存质量不满意。
1.3 统计学方法 模型建立:以QOL=70分为界，将资料分为两组进行χ 2 检验;各因素非平衡配比资料应用方差分析;将患者年龄x 1 、性别x 2 、肿瘤大小x 3 、位置x 4 、形状x 5 、手术切除程度x 6 、组织学特征x 7 、复发x 8 等8种因素分别进行逐步回归分析和Cox比例风险模型统计分析。各统计分析应用SAS6.12(Statistical Analysis System)软件完成。
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2 结果
2.1 术前影像学观察与QOL 大脑凸面57例，其全切率82.5%，术后生存质量明显高于其他部位(P<0.01)，见表1。肿瘤大小、形状与生存质量的关系，见表2。逐步回归分析肿瘤大小与术后生存质量明显相关:y=119.1097-1.5000x 3 -8.6650x 6 -10.4210x 7 ，R=0.7466。随着肿瘤形状越不规则，生存质量逐渐下降，但统计分析差异无显著性(P=0.4332)。
2.2 手术切除程度与QOL 按simpon分级及“0级”新概念 [3，4] ，本研究组0级12例;Ⅰ级26例;Ⅱ级30例;Ⅲ级39例;Ⅳ级40例。未有Ⅴ级切除者。手术级别越高患者术后生存质量越低(P<0.001)，各级切除之间生存质量有显著差异(P<0.01)。逐步回归分析表明:手术切除程度与患者术后生存质量显著相关，R=0.6381。见表3。
2.3 肿瘤组织学特征与QOL 按WHO分型，良性128例，非典型性10例，恶性9例。随访资料表明:恶性程度越高，患者生存质量越低。统计表明肿瘤组织学特征对术后生存质量影响非常明显(P<0.001)。两两比较良性比恶性脑膜瘤患者术后生存质量明显提高(P<0.01)，而非典型性与恶性脑膜瘤患者生存质量差异无显著性。逐步回归分析表明，肿瘤组织学特征与患者生存质量明显相关，R=0.7355。见表3。
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2.4 脑膜瘤复发与QOL 本研究组共有12例患者术后复发，其中3例复发2次，2例复发3次，复发率为8.16%。复发再次手术后比未复发患者术后生存质量明显降低(P=0.0182，<0.05)。
2.5 COX模型分析 将与脑膜瘤患者生存质量相关的8个因素应用SAS统计软件进行多因素相关分析，发现肿瘤大小、组织学特征、手术切除程度是影响生存质量的主要因素。见表4。
表1 肿瘤位置与QOL (略)
表2 肿瘤大小、形状与QOL (略)
表3 肿瘤组织学特征、手术切除程度与QOL(略)
表4 Cox模型分析结果(略)
3 讨论
, 百拇医药
生存质量即个体在其所处的文化、风俗习惯背景下，对他目前社会地位、生活状况的认识和满意程度。国外在20世纪70年代即开始了生存质量评价在医学领域的广泛应用 [5] 。我国研究起步较晚，但近年来随着疾病谱和健康观念的转变，各种测量方法和评价技术也不断完善，日趋成熟。
脑膜瘤大多呈良性经过，随着手术切除方法等先进技术不断引进，患者术后死亡率、复发率的确不断下降，但不能否认目前仍有许多问题困惑着临床医师。文献报道 [6] 即使实行严格的手术切除，脑膜瘤术后复发率仍很高，常达 11%～25%。同时在怎样术前决策;怎样处理手术尽可能切除肿瘤与保护脑组织的矛盾;怎样早期发现复发等问题上，存在很多困惑。为此，我们尝试引进“生存质量”这一概念及评价指标。
术前影像学是指导临床医师制定手术方案，判断预后的主要资料。Gijtenbeek等 [7]报道:老年颅底脑膜瘤患者的生存质量比大脑凸面差。本组资料中大脑凸面脑膜瘤占39.5%，统计表明大脑凸面脑膜瘤术后生存质量明显高于其他部位(P<0.01)。Richard.c [8] 认为肿瘤大小在存活率上无明显差别，但用生存质量来评价肿瘤大小结果却相反。本研究表明肿瘤大小明显影响术后生存质量。巨大脑膜瘤常表现占位效应明显，瘤周水肿突出，比小脑膜瘤患者术后生存质量明显下降(P<0.001)。圆形或类圆形脑膜瘤患者相对分叶状、蘑菇状肿瘤生存质量明显提高(P<0.05)。进一步研究发现，肿瘤形状越不规则全切机会越少，本组不规则脑膜瘤中仅有15.4%患者行全切术。
, 百拇医药
手术切除是脑膜瘤最主要、最根本的治疗方法，也是影响预后的最主要因素。研究表明手术切除级别越高，患者术后生存质量越低，呈负相关(P<0.001)。本研究引进了Simpson0级切除概念:即除切除肿瘤粘连的硬膜外，还应再向外扩展，切除约2cm宽的正常硬脑膜，同时对受侵犯的骨质连同周边一定范围的健康骨一起切除。1986年，Borovich及同事 [3] 研究了脑膜瘤瘤周肉眼正常硬脑膜及颅骨的组织学特征，首次提出了Simpson0级概念。1993年，Kinjo等 [4] 回顾性研究了37例位于大脑凸面良性脑膜瘤，应用Simpˉson0级切除，随访最长达9年，术后没有1例患者复发。因此认为切除肿瘤周围约2cm硬膜或颅骨，正是切除了肉眼不可见的潜在的复发肿瘤细胞或不典型细胞。为此，我们回顾过去5年内手术记录，按Simpson0级概念，共发现12例，术后平均生存质量评分为91.3±1.96，生存质量显著提高(P<0.001)，术后未发现有复发。
恶性脑膜瘤大多预后差，McCarthy等 [9] 研究表明恶性脑膜瘤术后5年存活率为34%，而良性脑膜瘤为68%。本研究发现肿瘤恶性程度越高，患者生存质量越低，统计分析良性脑膜瘤患者术后生存质量明显高于恶性患者(P<0.001)。但是，我们也发现良性脑膜瘤中也有8.16%患者术后生存质量不满意(QOL<70)。分析认为其中80%患者行肿瘤Ⅳ级切除，大部分脑膜瘤位于颅底或其他重要功能区。
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脑膜瘤的复发一直是影响手术疗效的重要因素。本组共有12例患者术后复发，术后生存质量平均评分为50(QOL<70)，复发再次手术后比未复发患者术后生存质量明显降低(P=0.0182)。很多因素影响术后脑膜瘤复发，同时复发作为一明显因素影响术后生存质量。
基于脑膜瘤已非纯良性肿瘤及影响因素多样化的认识，我们运用Cox比例风险模型进行多因素分析。结果表明:肿瘤大小、组织学特征、手术切除程度是影响QOL的主要因素。单因素分析中的肿瘤形状、位置在多因素分析中排除，进一步分析认为肿瘤大小、位置对脑膜瘤生存质量的影响本身就是以肿瘤切除程度来反映的，也就是说肿瘤形状越规则，肿瘤越位于大脑凸面，手术切除程度越高;反之，如果肿瘤越分叶或位于颅底等深在位置，但如果能全切肿瘤，术后生存质量相对很好。脑膜瘤复发一直被认为是影响脑膜瘤治疗的重要因素，但多因素研究却排除了复发因素。分析认为可能由于本身脑膜瘤复发率较低，病例数相应少而存在抽样误差;但也不排除复发脑膜瘤恶性程度增高，手术再次全切困难等事实。
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我们用一个简图表示脑膜瘤患者生存质量之影响因素(图1)。图1呈现一“网络关系”，各种因素互相作用，互相制约。生存质量是一个综合性指标，影响因素多样;同样，生存质量也反映了术前危险因素及影响手术疗效的综合因素。通过量表量化，则更能客观反映脑膜瘤临床过程，指导临床综合性治疗。
图1 影响生存质量因素示意图 (略)
参考文献
1 PeterMcl.Menigiomas.Neurosurg，1994，32:643.
2 Shlomo Constantini，Jeremy Tamir，Moshej，et al.Tumor prostaglandin levelscorrelate with edema around supratentorial meningiomas.Neuroˉsurg，1993，33:204.
, http://www.100md.com
3 Borovich B，Doron Y，Braun J，et al.Recurrence of intracranial meninˉgiomas:the role played by regional multicentricity.J Neurosurg，1986，65:168-171.
4 Kinjo T，al-Meftyo，Kanaan I.Grade zero removal of supratentorial convexity meningiomas.Neurosurg，1993，33(3):394.
5 Najman JM，Levine S.Evaluating the impact of medical care and techˉnologies on the quality of life:A review and critigue.Soc Sci Med，1981，15:107-115.
, 百拇医药
6 Matsune A，Fujimaki T，Sasaki t，et al.Clinical and histopathological analysis of proliferative potentials of recurrent and non-recurrent meningiomas.ActaNeuropathol(Berl)，1996，91(5):504.
7 Gijtenbeek JM，Hop WC，Braakman R，et al.Surgery for intracranial meningiomas in elderly patient.Clin Neurol Neurosurg，1993，95(4):291-295.
8 Richard C，Calavia J，Loyola I，et al.Initial central nervous system inˉvolvement in a case of non-secretory multiple myeloma.Sangre(Barc)，1993，38(5):389-391.
9 McCarthy BJ，Davis FG，Freels S，et al.Factors associated with survival inpatients with meningioma.J neurosurg，1998，88:831-839.
(收稿日期:2003-05-25) (编辑 张璇), 百拇医药(缪亦锋)
关键词 脑膜瘤 生存质量 长期随访 评价方法 Cox模型
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0686-03
, 百拇医药
Multivariate research and clinical trial on quality of life of meningiomas
Miao Yifeng，Lin Yuchang，Lu Xiaojie，et al.
Wuxi Second Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Wuxi241002.
【Abstract】 Objective To explore the pre-and post-operative quality of life(QOL)and to provide reaˉsonable evidence for evaluating the effectiveness of operation for meningiomas.Methods A retrospective clinical feaˉtures and radiological aspects in147cases were studied，with long-term follow-up.Results The dataanalyzed by computer showed that the size(small meningiomas vs.giant meningiomas)，location of tumor(convexity vs.other place)，the histological features，the degree of tumor excision and recurrence of meningiomas were important in quality of life.The equation of step regression is y=119.1097-1.5002x 3 -8.6650x 6 -10.4210x 7 ，R=0.7466.Multivariate analysis using the Cox model indicated that the size of tumor，radical extirpation and histological findings were signifiˉcantly related to quality of life.Conclusion It is suggested that the quality of life can be applied in clinical trials and can guide the neurosurgeon.
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Key words meningioma quality of life(QOL) long-term follow-up evaluating method Cox model
脑膜瘤占颅内原发性肿瘤的13%～20% [1～2] ，大部分为良性肿瘤。随着神经外科先进技术的应用，同时临床医学从单纯的生物学模式向社会-心理-生物医学模式转变，以往单纯应用生存率、发病率和死亡率等临床生物学指标已不能全面且满意的评价手术疗效。生存质量作为全面反映病人健康状况的指标，可望更全面、更客观的评估治疗效果。基于此观点，本研究调查了我院1997～2002年147例脑膜瘤患者在接受手术后生存质量的变化情况，并分析主要影响因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男61例，女86例，男:女为2:3;年龄5～77岁，平均年龄43.11岁，中位数年龄44岁。
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1.2 生存质量测量 本研究结合WHOQOL-100(世界卫生组织生存质量100问)和Karnofsky’s量表设计调查问卷，分四大领域:生理领域，心理领域，独立性领域和日常生活能力等四大内容25个项目，每项计0～4分，总分100分。随访采用直接采访结合通信随访方式。随访资料(最短为3个月，最长为60个月)统计得分，以100分为满分，≥70分获得满意生存质量，<70分认为术后生存质量不满意。
1.3 统计学方法 模型建立:以QOL=70分为界，将资料分为两组进行χ 2 检验;各因素非平衡配比资料应用方差分析;将患者年龄x 1 、性别x 2 、肿瘤大小x 3 、位置x 4 、形状x 5 、手术切除程度x 6 、组织学特征x 7 、复发x 8 等8种因素分别进行逐步回归分析和Cox比例风险模型统计分析。各统计分析应用SAS6.12(Statistical Analysis System)软件完成。
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2 结果
2.1 术前影像学观察与QOL 大脑凸面57例，其全切率82.5%，术后生存质量明显高于其他部位(P<0.01)，见表1。肿瘤大小、形状与生存质量的关系，见表2。逐步回归分析肿瘤大小与术后生存质量明显相关:y=119.1097-1.5000x 3 -8.6650x 6 -10.4210x 7 ，R=0.7466。随着肿瘤形状越不规则，生存质量逐渐下降，但统计分析差异无显著性(P=0.4332)。
2.2 手术切除程度与QOL 按simpon分级及“0级”新概念 [3，4] ，本研究组0级12例;Ⅰ级26例;Ⅱ级30例;Ⅲ级39例;Ⅳ级40例。未有Ⅴ级切除者。手术级别越高患者术后生存质量越低(P<0.001)，各级切除之间生存质量有显著差异(P<0.01)。逐步回归分析表明:手术切除程度与患者术后生存质量显著相关，R=0.6381。见表3。
2.3 肿瘤组织学特征与QOL 按WHO分型，良性128例，非典型性10例，恶性9例。随访资料表明:恶性程度越高，患者生存质量越低。统计表明肿瘤组织学特征对术后生存质量影响非常明显(P<0.001)。两两比较良性比恶性脑膜瘤患者术后生存质量明显提高(P<0.01)，而非典型性与恶性脑膜瘤患者生存质量差异无显著性。逐步回归分析表明，肿瘤组织学特征与患者生存质量明显相关，R=0.7355。见表3。
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2.4 脑膜瘤复发与QOL 本研究组共有12例患者术后复发，其中3例复发2次，2例复发3次，复发率为8.16%。复发再次手术后比未复发患者术后生存质量明显降低(P=0.0182，<0.05)。
2.5 COX模型分析 将与脑膜瘤患者生存质量相关的8个因素应用SAS统计软件进行多因素相关分析，发现肿瘤大小、组织学特征、手术切除程度是影响生存质量的主要因素。见表4。
表1 肿瘤位置与QOL (略)
表2 肿瘤大小、形状与QOL (略)
表3 肿瘤组织学特征、手术切除程度与QOL(略)
表4 Cox模型分析结果(略)
3 讨论
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生存质量即个体在其所处的文化、风俗习惯背景下，对他目前社会地位、生活状况的认识和满意程度。国外在20世纪70年代即开始了生存质量评价在医学领域的广泛应用 [5] 。我国研究起步较晚，但近年来随着疾病谱和健康观念的转变，各种测量方法和评价技术也不断完善，日趋成熟。
脑膜瘤大多呈良性经过，随着手术切除方法等先进技术不断引进，患者术后死亡率、复发率的确不断下降，但不能否认目前仍有许多问题困惑着临床医师。文献报道 [6] 即使实行严格的手术切除，脑膜瘤术后复发率仍很高，常达 11%～25%。同时在怎样术前决策;怎样处理手术尽可能切除肿瘤与保护脑组织的矛盾;怎样早期发现复发等问题上，存在很多困惑。为此，我们尝试引进“生存质量”这一概念及评价指标。
术前影像学是指导临床医师制定手术方案，判断预后的主要资料。Gijtenbeek等 [7]报道:老年颅底脑膜瘤患者的生存质量比大脑凸面差。本组资料中大脑凸面脑膜瘤占39.5%，统计表明大脑凸面脑膜瘤术后生存质量明显高于其他部位(P<0.01)。Richard.c [8] 认为肿瘤大小在存活率上无明显差别，但用生存质量来评价肿瘤大小结果却相反。本研究表明肿瘤大小明显影响术后生存质量。巨大脑膜瘤常表现占位效应明显，瘤周水肿突出，比小脑膜瘤患者术后生存质量明显下降(P<0.001)。圆形或类圆形脑膜瘤患者相对分叶状、蘑菇状肿瘤生存质量明显提高(P<0.05)。进一步研究发现，肿瘤形状越不规则全切机会越少，本组不规则脑膜瘤中仅有15.4%患者行全切术。
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手术切除是脑膜瘤最主要、最根本的治疗方法，也是影响预后的最主要因素。研究表明手术切除级别越高，患者术后生存质量越低，呈负相关(P<0.001)。本研究引进了Simpson0级切除概念:即除切除肿瘤粘连的硬膜外，还应再向外扩展，切除约2cm宽的正常硬脑膜，同时对受侵犯的骨质连同周边一定范围的健康骨一起切除。1986年，Borovich及同事 [3] 研究了脑膜瘤瘤周肉眼正常硬脑膜及颅骨的组织学特征，首次提出了Simpson0级概念。1993年，Kinjo等 [4] 回顾性研究了37例位于大脑凸面良性脑膜瘤，应用Simpˉson0级切除，随访最长达9年，术后没有1例患者复发。因此认为切除肿瘤周围约2cm硬膜或颅骨，正是切除了肉眼不可见的潜在的复发肿瘤细胞或不典型细胞。为此，我们回顾过去5年内手术记录，按Simpson0级概念，共发现12例，术后平均生存质量评分为91.3±1.96，生存质量显著提高(P<0.001)，术后未发现有复发。
恶性脑膜瘤大多预后差，McCarthy等 [9] 研究表明恶性脑膜瘤术后5年存活率为34%，而良性脑膜瘤为68%。本研究发现肿瘤恶性程度越高，患者生存质量越低，统计分析良性脑膜瘤患者术后生存质量明显高于恶性患者(P<0.001)。但是，我们也发现良性脑膜瘤中也有8.16%患者术后生存质量不满意(QOL<70)。分析认为其中80%患者行肿瘤Ⅳ级切除，大部分脑膜瘤位于颅底或其他重要功能区。
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脑膜瘤的复发一直是影响手术疗效的重要因素。本组共有12例患者术后复发，术后生存质量平均评分为50(QOL<70)，复发再次手术后比未复发患者术后生存质量明显降低(P=0.0182)。很多因素影响术后脑膜瘤复发，同时复发作为一明显因素影响术后生存质量。
基于脑膜瘤已非纯良性肿瘤及影响因素多样化的认识，我们运用Cox比例风险模型进行多因素分析。结果表明:肿瘤大小、组织学特征、手术切除程度是影响QOL的主要因素。单因素分析中的肿瘤形状、位置在多因素分析中排除，进一步分析认为肿瘤大小、位置对脑膜瘤生存质量的影响本身就是以肿瘤切除程度来反映的，也就是说肿瘤形状越规则，肿瘤越位于大脑凸面，手术切除程度越高;反之，如果肿瘤越分叶或位于颅底等深在位置，但如果能全切肿瘤，术后生存质量相对很好。脑膜瘤复发一直被认为是影响脑膜瘤治疗的重要因素，但多因素研究却排除了复发因素。分析认为可能由于本身脑膜瘤复发率较低，病例数相应少而存在抽样误差;但也不排除复发脑膜瘤恶性程度增高，手术再次全切困难等事实。
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我们用一个简图表示脑膜瘤患者生存质量之影响因素(图1)。图1呈现一“网络关系”，各种因素互相作用，互相制约。生存质量是一个综合性指标，影响因素多样;同样，生存质量也反映了术前危险因素及影响手术疗效的综合因素。通过量表量化，则更能客观反映脑膜瘤临床过程，指导临床综合性治疗。
图1 影响生存质量因素示意图 (略)
参考文献
1 PeterMcl.Menigiomas.Neurosurg，1994，32:643.
2 Shlomo Constantini，Jeremy Tamir，Moshej，et al.Tumor prostaglandin levelscorrelate with edema around supratentorial meningiomas.Neuroˉsurg，1993，33:204.
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3 Borovich B，Doron Y，Braun J，et al.Recurrence of intracranial meninˉgiomas:the role played by regional multicentricity.J Neurosurg，1986，65:168-171.
4 Kinjo T，al-Meftyo，Kanaan I.Grade zero removal of supratentorial convexity meningiomas.Neurosurg，1993，33(3):394.
5 Najman JM，Levine S.Evaluating the impact of medical care and techˉnologies on the quality of life:A review and critigue.Soc Sci Med，1981，15:107-115.
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6 Matsune A，Fujimaki T，Sasaki t，et al.Clinical and histopathological analysis of proliferative potentials of recurrent and non-recurrent meningiomas.ActaNeuropathol(Berl)，1996，91(5):504.
7 Gijtenbeek JM，Hop WC，Braakman R，et al.Surgery for intracranial meningiomas in elderly patient.Clin Neurol Neurosurg，1993，95(4):291-295.
8 Richard C，Calavia J，Loyola I，et al.Initial central nervous system inˉvolvement in a case of non-secretory multiple myeloma.Sangre(Barc)，1993，38(5):389-391.
9 McCarthy BJ，Davis FG，Freels S，et al.Factors associated with survival inpatients with meningioma.J neurosurg，1998，88:831-839.
(收稿日期:2003-05-25) (编辑 张璇), 百拇医药(缪亦锋)