论活血祛痰治疗慢支的临床指导意义
【文献标识码】 【文章编号】 1726-6424(2003)04-0350-02
慢性支气管炎简称慢支，是气管、支气管粘膜及其周围慢性非特异性炎症。其病理特点是支气管粘膜炎症腺体增生、粘液分泌增多，进一步导致细支气管的慢性阻塞，最后累及心肺功能及其它重要脏器的损害。是严重危害老年人健康的常见病，在老年病中占有很大比例。患者大多年老体弱，病程长，不同程度上存在心肺功能及其它重要脏器损害，临床上主要表现为反复发作的咳嗽、咳痰、气喘等症。它涉及中医病名很多，主要属“咳嗽”、“痰饮”范畴。中医临床论治方法很多，但往往难以取得较满意疗效，经中西医结合，互为贯通，对本病有了进一步的认识，提出了活血祛痰是治疗慢支的基本方法。
1 病因病理
经中西医理论结合后对慢支的病因病理认识，认为咳嗽是人体防御功能的具体表现，当病原体侵入或其它炎性分泌物的产生，刺激支气管内相应感应器后产生了一系列神经反射，通过咳嗽反射将支气管内病原体或其它炎性分泌物咳出体外，该支气管内相应感应器刺激消失而咳嗽终止。如大量病原体或其它炎性分泌物产生，广泛而强烈刺激可使支气管平滑肌痉挛，以致支气管通气功能障碍而临床出现喘息症状。该病原体及其它炎性分泌物即临床所称的痰，是中医狭义有形之痰。痰如不能及时排出而滞留于呼吸道，反过来又可成为其它病原体的培养基，促使更多的痰产生，进一步加剧病情发展。由此可见，痰既是致病的病因，又是病理的产物。肺主气、心主血，肺朝百脉、心主血脉，气病及血，久病入络，日久不愈，支气管粘膜纤毛上皮损伤，脱落，萎缩，鳞状上皮化，纤毛功能减弱或消失，支气管平滑肌及弹性纤维破坏，细支气管软骨不同程度萎缩、变性，部分被结缔组织所取代，细支气管支撑力减弱、变狭窄，与细支气管伴行肺小血管炎性改变，中膜平滑肌水肿、变性、坏死，管
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腔狭窄甚至完全闭塞，反过来又加剧痰在细支气管内的壅塞，造成支气管通气功能障碍，慢性缺氧形成，红细胞增多，血容量和血粘稠度增高，肺循环瘀滞阻力增高，最后累及心肺功能，导致体循环瘀滞，其它主要脏器不同程度损害。此时临床上出现一系列中医学所认为的瘀血阻滞的症候群:如喘息难平卧，口唇紫绀，面色黯黑，胸闷心慌，桶状胸，肝肿大，杵状指，下肢浮肿，舌不华，有瘀斑、点，脉细弦或结代涩等。故慢支病理上一系列变化均是痰与瘀血阻滞的变化。清代唐容川对此早有认识:“咳嗽……又有痰血作咳，其症咳逆倚息，而不能卧，与水饮冲肺之症相似，盖人身气道不可有塞滞，内有水瘀则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳，气壅即水壅，气即水故也，水壅即为痰饮，痰饮为瘀血所阻，则益冲犯肺经……。须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消，宜代抵当丸加云茯苓、法半夏，轻则血府逐瘀汤加葶苈子、苏子”。创立了活血祛痰治疗咳嗽、痰饮的理论基础。同时对慢支的预后又作了客观上的认识“瘀血乘肺，咳逆喘促，鼻起烟煤，口目黑色……，此皆危急之候。”与现代医学对慢支预后的认识基本一致，从以上可以充分认识到慢支的致病病因及病理变化主要是痰与瘀血阻滞的互相转化的过程，故活血祛痰是治疗慢支的基本方法。
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2 辨证施治
慢支是呼吸道慢性阻塞性疾病，痰是主要病因，其有广义、狭义之分。痰的产生与外邪入侵或脏腑气血失和、水湿津液凝滞有关，故祛痰亦有广义、狭义之分，狭义之祛痰以祛除呼吸道有形之痰，保持呼吸道通畅。广义之祛痰为调整脏腑气血，使水湿津液无所凝滞，百脉通畅，生痰无源。“急则治标，缓则治本”，慢支急性发作以祛狭义之痰为先，佐以调畅气血;缓解期以祛广义之痰为主，佐以调整脏气血功能，使水湿津液无所凝滞，百脉通畅，生痰无源;或兼顾祛除呼吸道有形之痰，保持呼吸道通畅为根本原则。但具体结合临床辨证灵活应用。
同时临床上往往有些老年患者主要表现为咳嗽气喘而无咯痰现象(这类患者一般伴随情况较差)，事实上并非无“痰”，其原因有三:(1)痰液十分粘稠，粘附于支气管壁而难以咳出。(2)支气管粘膜纤毛上皮严重损伤脱落，以致痰难以排出。(3)支气管内某段痉挛或阻塞，以致深部痰不能排出。故临床虽无咳痰现象但祛痰治疗亦当首选，结合活血化瘀、利气开胸之剂往往能取得较好疗效。随着痰的逐渐排出而临床症状亦随之改善，但切忌操之过急，妄用镇咳之剂可以抑制人体正常咳嗽反射而使痰更不易排出。中医肃肺类药物中有相当部分药物具有良好镇咳作用，是治疗咳嗽常用药，现代医学药理研究认为有些药物有类似抑制咳嗽中枢作用。由于慢支为呼吸道慢性阻塞性疾病，咳嗽具有一定保护作用，故肃肺类药物应慎用或合理配伍应用，以免抑制人体正常咳嗽反射而影响痰的排出，中医亦有认为肃肺之剂用之不当有恋邪之弊，故慢支防治中有“宜祛痰而不宜止咳”，亦云“善治咳者治痰为先”之论。
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“活血祛痰”由“活血化瘀”与“消除呼吸道痰浊壅塞”两大部分组成。“活血”即“活血化瘀”，具有改善呼吸系统微循环及体循环瘀滞，提高人体慢性缺氧耐受力，降低红细胞聚集及血液粘稠度，改善与细支气管伴行肺小血管的炎性改变、坏死及血管腔闭塞等，促其侧支微循环的形成，修复支气管粘膜纤毛上皮及弹性纤维，扩张细支气管，改善细支气管阻塞，有利于细支气管深部的炎性分泌物排出，激发人体免疫功能，有一定脱敏作用。目前有人认为由于慢支治疗难以取得满意疗效与肺内微血栓形成有关，提出应用肝素、低分子右旋糖酐等辅助治疗，其目的在于溶解肺内微血栓，改善微循环功能，降低血液粘稠度等，在治疗中取得了一些成效，但具体尚待进一步研究探索，此与中医认为瘀血阻滞同理。“祛痰”即“祛除呼吸道痰浊阻塞”，保持呼吸道通畅，狭义祛痰即消除呼吸道阻塞，使呼吸道炎性分泌物能充分排出，具有解痉消炎作用，改善呼吸道通气功能;广义祛痰即增强机体免疫功能，提高呼吸道抗病能力，减少或终止呼吸道炎性分泌物的产生，即痰的产生，如“缓则治
本”等均属于广义祛痰范畴。
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临床中往往以大黄虫丸，代抵当丸或桃红四物汤等为活血化瘀代表方，以猴枣散，祛痰灵或导痰汤等为祛痰代表方。但具体临床应用是灵活多变的，方药亦很多，必须根据病人具体情况及个体差异，结合中医辨证、脏腑气血阴阳偏胜而合理选用方药，使气血津液无所凝滞，百脉通畅，往往能取得满意的疗效。肺为娇脏，其轻如羽，不耐寒热，用药易轻扬，不易重浊，以免前门拒盗，后门进贼之弊。切忌急于求成，妄用凝滞之品，否则祸害不浅。慢性支气管炎在活血祛痰的理论指导下，临床应用取得了满意疗效。
3 临床资料
收集病人93例，均符合《实用内科学》诊断标准，均已经在我院或其它医院多次经中西医治疗而临床症状不能控制者，男61例，女32例;年龄最大92岁，最小49岁;病程均在10年以上，其中20年以上35例，30年以上28例。伴肺气肿59例，伴肺源性心脏病者31例，有不同程度心肺功能不全者24例。以活血祛痰为治疗原则，结合中医临床辨证施治后，随着痰的排出而症状改善、好转及消失。治疗时间最短者2周左右，最长者2个月余，平均1个月左右。其中6例因病情变化而住院治疗，另5例在该治疗基础上结合西医药后病情得到稳定，将该5例患者列入治疗无效范围中，共累计治疗无效者11例。(由于以上患者无可比性而不能进行统计分析对照，以临床症状消失与否，患者自身感觉及实验室检查结果为疗效评定)。其总疗效达86.02%。缓解期亦在活血祛痰的前题下进行调理，保持呼吸道通畅为原则，经长期观察疗效满意。
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4 病案举例
例1，患者，男，72岁，经常反复咳嗽、咳痰20余年，常 因季节交换或感凉而发作，本次因感冒后而咳嗽、咳痰，痰白粘、量少而咳不畅，略有气喘，夜间咳嗽较甚，伴胸闷心慌，起病后先在西医门诊予抗感染及化痰止咳类药物治疗无效，又服中药治疗5个月之久，咳痰消失而咳嗽，气喘加剧，胸闷心慌，口唇紫绀，彻夜难眠，下肢水肿，舌不华、边尖瘀斑、苔薄白腻，脉细弦结代，乃痰瘀交阻、气道阻塞，治拟活血祛痰、利气宽胸;组方:瓜蒌皮20g，胆星9g，僵蚕9g，枳实15g，桃、杏仁各12g，莪术、三棱各15g，莱菔子15g，紫苏子15g，白茯苓15g，车前子15g，桔梗6g，甘草6g。水煎服。另予猴枣散合用5剂。随着痰的排出而诸症有所改善，随后在该方基础上进行加减治疗数周，大量痰液排出而诸症消失。后予大黄虫丸、香砂六君丸、茯苓指迷丸等调理数月，随访2年未复发。
例2，患者，女，75岁。因感冒而咳嗽、咳痰8个月之久，伴有低热T37.2℃，痰白黄粘，成块状，有时带血丝，咳痰不畅，口干而不欲饮，起病后曾在数家医院门诊治疗，上述症状无改善，近来伴有咽干涩，气急，大便干结，舌光绛无苔，脉细数。拟诊气阴亏损，虚火内扰，痰瘀交阻，治拟滋阴清肺，活血祛痰，佐以通腑退蒸。方组:全瓜蒌30g，沙参20g，麦冬15g，胆星9g，僵蚕9g，枳实15g，桃、杏仁各12g，莪术、三棱各15g，地骨皮20g，柴胡9g，淡苓9g，生甘草6g。另予贝羚散合用7天，痰畅热退，诸症改善，随后按该方加减治疗月余诸症消失。随访年余，未见复发。
4 体会
通过中西结合对慢支有了综合而全面的认识，慢支主要的病因、病理变化是痰与瘀血的病理变化过程。治病必求于本，故活血祛痰是治疗慢支的根本，保持呼吸道通畅为原则，在理论指导下治疗慢支往往可以事半功倍，取得较满意疗效。
作者单位:200231上海市长桥医院中医科
(收稿日期:2003-07-14) (编辑 李欣), http://www.100md.com
慢性支气管炎简称慢支，是气管、支气管粘膜及其周围慢性非特异性炎症。其病理特点是支气管粘膜炎症腺体增生、粘液分泌增多，进一步导致细支气管的慢性阻塞，最后累及心肺功能及其它重要脏器的损害。是严重危害老年人健康的常见病，在老年病中占有很大比例。患者大多年老体弱，病程长，不同程度上存在心肺功能及其它重要脏器损害，临床上主要表现为反复发作的咳嗽、咳痰、气喘等症。它涉及中医病名很多，主要属“咳嗽”、“痰饮”范畴。中医临床论治方法很多，但往往难以取得较满意疗效，经中西医结合，互为贯通，对本病有了进一步的认识，提出了活血祛痰是治疗慢支的基本方法。
1 病因病理
经中西医理论结合后对慢支的病因病理认识，认为咳嗽是人体防御功能的具体表现，当病原体侵入或其它炎性分泌物的产生，刺激支气管内相应感应器后产生了一系列神经反射，通过咳嗽反射将支气管内病原体或其它炎性分泌物咳出体外，该支气管内相应感应器刺激消失而咳嗽终止。如大量病原体或其它炎性分泌物产生，广泛而强烈刺激可使支气管平滑肌痉挛，以致支气管通气功能障碍而临床出现喘息症状。该病原体及其它炎性分泌物即临床所称的痰，是中医狭义有形之痰。痰如不能及时排出而滞留于呼吸道，反过来又可成为其它病原体的培养基，促使更多的痰产生，进一步加剧病情发展。由此可见，痰既是致病的病因，又是病理的产物。肺主气、心主血，肺朝百脉、心主血脉，气病及血，久病入络，日久不愈，支气管粘膜纤毛上皮损伤，脱落，萎缩，鳞状上皮化，纤毛功能减弱或消失，支气管平滑肌及弹性纤维破坏，细支气管软骨不同程度萎缩、变性，部分被结缔组织所取代，细支气管支撑力减弱、变狭窄，与细支气管伴行肺小血管炎性改变，中膜平滑肌水肿、变性、坏死，管
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腔狭窄甚至完全闭塞，反过来又加剧痰在细支气管内的壅塞，造成支气管通气功能障碍，慢性缺氧形成，红细胞增多，血容量和血粘稠度增高，肺循环瘀滞阻力增高，最后累及心肺功能，导致体循环瘀滞，其它主要脏器不同程度损害。此时临床上出现一系列中医学所认为的瘀血阻滞的症候群:如喘息难平卧，口唇紫绀，面色黯黑，胸闷心慌，桶状胸，肝肿大，杵状指，下肢浮肿，舌不华，有瘀斑、点，脉细弦或结代涩等。故慢支病理上一系列变化均是痰与瘀血阻滞的变化。清代唐容川对此早有认识:“咳嗽……又有痰血作咳，其症咳逆倚息，而不能卧，与水饮冲肺之症相似，盖人身气道不可有塞滞，内有水瘀则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳，气壅即水壅，气即水故也，水壅即为痰饮，痰饮为瘀血所阻，则益冲犯肺经……。须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消，宜代抵当丸加云茯苓、法半夏，轻则血府逐瘀汤加葶苈子、苏子”。创立了活血祛痰治疗咳嗽、痰饮的理论基础。同时对慢支的预后又作了客观上的认识“瘀血乘肺，咳逆喘促，鼻起烟煤，口目黑色……，此皆危急之候。”与现代医学对慢支预后的认识基本一致，从以上可以充分认识到慢支的致病病因及病理变化主要是痰与瘀血阻滞的互相转化的过程，故活血祛痰是治疗慢支的基本方法。
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2 辨证施治
慢支是呼吸道慢性阻塞性疾病，痰是主要病因，其有广义、狭义之分。痰的产生与外邪入侵或脏腑气血失和、水湿津液凝滞有关，故祛痰亦有广义、狭义之分，狭义之祛痰以祛除呼吸道有形之痰，保持呼吸道通畅。广义之祛痰为调整脏腑气血，使水湿津液无所凝滞，百脉通畅，生痰无源。“急则治标，缓则治本”，慢支急性发作以祛狭义之痰为先，佐以调畅气血;缓解期以祛广义之痰为主，佐以调整脏气血功能，使水湿津液无所凝滞，百脉通畅，生痰无源;或兼顾祛除呼吸道有形之痰，保持呼吸道通畅为根本原则。但具体结合临床辨证灵活应用。
同时临床上往往有些老年患者主要表现为咳嗽气喘而无咯痰现象(这类患者一般伴随情况较差)，事实上并非无“痰”，其原因有三:(1)痰液十分粘稠，粘附于支气管壁而难以咳出。(2)支气管粘膜纤毛上皮严重损伤脱落，以致痰难以排出。(3)支气管内某段痉挛或阻塞，以致深部痰不能排出。故临床虽无咳痰现象但祛痰治疗亦当首选，结合活血化瘀、利气开胸之剂往往能取得较好疗效。随着痰的逐渐排出而临床症状亦随之改善，但切忌操之过急，妄用镇咳之剂可以抑制人体正常咳嗽反射而使痰更不易排出。中医肃肺类药物中有相当部分药物具有良好镇咳作用，是治疗咳嗽常用药，现代医学药理研究认为有些药物有类似抑制咳嗽中枢作用。由于慢支为呼吸道慢性阻塞性疾病，咳嗽具有一定保护作用，故肃肺类药物应慎用或合理配伍应用，以免抑制人体正常咳嗽反射而影响痰的排出，中医亦有认为肃肺之剂用之不当有恋邪之弊，故慢支防治中有“宜祛痰而不宜止咳”，亦云“善治咳者治痰为先”之论。
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“活血祛痰”由“活血化瘀”与“消除呼吸道痰浊壅塞”两大部分组成。“活血”即“活血化瘀”，具有改善呼吸系统微循环及体循环瘀滞，提高人体慢性缺氧耐受力，降低红细胞聚集及血液粘稠度，改善与细支气管伴行肺小血管的炎性改变、坏死及血管腔闭塞等，促其侧支微循环的形成，修复支气管粘膜纤毛上皮及弹性纤维，扩张细支气管，改善细支气管阻塞，有利于细支气管深部的炎性分泌物排出，激发人体免疫功能，有一定脱敏作用。目前有人认为由于慢支治疗难以取得满意疗效与肺内微血栓形成有关，提出应用肝素、低分子右旋糖酐等辅助治疗，其目的在于溶解肺内微血栓，改善微循环功能，降低血液粘稠度等，在治疗中取得了一些成效，但具体尚待进一步研究探索，此与中医认为瘀血阻滞同理。“祛痰”即“祛除呼吸道痰浊阻塞”，保持呼吸道通畅，狭义祛痰即消除呼吸道阻塞，使呼吸道炎性分泌物能充分排出，具有解痉消炎作用，改善呼吸道通气功能;广义祛痰即增强机体免疫功能，提高呼吸道抗病能力，减少或终止呼吸道炎性分泌物的产生，即痰的产生，如“缓则治
本”等均属于广义祛痰范畴。
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临床中往往以大黄虫丸，代抵当丸或桃红四物汤等为活血化瘀代表方，以猴枣散，祛痰灵或导痰汤等为祛痰代表方。但具体临床应用是灵活多变的，方药亦很多，必须根据病人具体情况及个体差异，结合中医辨证、脏腑气血阴阳偏胜而合理选用方药，使气血津液无所凝滞，百脉通畅，往往能取得满意的疗效。肺为娇脏，其轻如羽，不耐寒热，用药易轻扬，不易重浊，以免前门拒盗，后门进贼之弊。切忌急于求成，妄用凝滞之品，否则祸害不浅。慢性支气管炎在活血祛痰的理论指导下，临床应用取得了满意疗效。
3 临床资料
收集病人93例，均符合《实用内科学》诊断标准，均已经在我院或其它医院多次经中西医治疗而临床症状不能控制者，男61例，女32例;年龄最大92岁，最小49岁;病程均在10年以上，其中20年以上35例，30年以上28例。伴肺气肿59例，伴肺源性心脏病者31例，有不同程度心肺功能不全者24例。以活血祛痰为治疗原则，结合中医临床辨证施治后，随着痰的排出而症状改善、好转及消失。治疗时间最短者2周左右，最长者2个月余，平均1个月左右。其中6例因病情变化而住院治疗，另5例在该治疗基础上结合西医药后病情得到稳定，将该5例患者列入治疗无效范围中，共累计治疗无效者11例。(由于以上患者无可比性而不能进行统计分析对照，以临床症状消失与否，患者自身感觉及实验室检查结果为疗效评定)。其总疗效达86.02%。缓解期亦在活血祛痰的前题下进行调理，保持呼吸道通畅为原则，经长期观察疗效满意。
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4 病案举例
例1，患者，男，72岁，经常反复咳嗽、咳痰20余年，常 因季节交换或感凉而发作，本次因感冒后而咳嗽、咳痰，痰白粘、量少而咳不畅，略有气喘，夜间咳嗽较甚，伴胸闷心慌，起病后先在西医门诊予抗感染及化痰止咳类药物治疗无效，又服中药治疗5个月之久，咳痰消失而咳嗽，气喘加剧，胸闷心慌，口唇紫绀，彻夜难眠，下肢水肿，舌不华、边尖瘀斑、苔薄白腻，脉细弦结代，乃痰瘀交阻、气道阻塞，治拟活血祛痰、利气宽胸;组方:瓜蒌皮20g，胆星9g，僵蚕9g，枳实15g，桃、杏仁各12g，莪术、三棱各15g，莱菔子15g，紫苏子15g，白茯苓15g，车前子15g，桔梗6g，甘草6g。水煎服。另予猴枣散合用5剂。随着痰的排出而诸症有所改善，随后在该方基础上进行加减治疗数周，大量痰液排出而诸症消失。后予大黄虫丸、香砂六君丸、茯苓指迷丸等调理数月，随访2年未复发。
例2，患者，女，75岁。因感冒而咳嗽、咳痰8个月之久，伴有低热T37.2℃，痰白黄粘，成块状，有时带血丝，咳痰不畅，口干而不欲饮，起病后曾在数家医院门诊治疗，上述症状无改善，近来伴有咽干涩，气急，大便干结，舌光绛无苔，脉细数。拟诊气阴亏损，虚火内扰，痰瘀交阻，治拟滋阴清肺，活血祛痰，佐以通腑退蒸。方组:全瓜蒌30g，沙参20g，麦冬15g，胆星9g，僵蚕9g，枳实15g，桃、杏仁各12g，莪术、三棱各15g，地骨皮20g，柴胡9g，淡苓9g，生甘草6g。另予贝羚散合用7天，痰畅热退，诸症改善，随后按该方加减治疗月余诸症消失。随访年余，未见复发。
4 体会
通过中西结合对慢支有了综合而全面的认识，慢支主要的病因、病理变化是痰与瘀血的病理变化过程。治病必求于本，故活血祛痰是治疗慢支的根本，保持呼吸道通畅为原则，在理论指导下治疗慢支往往可以事半功倍，取得较满意疗效。
作者单位:200231上海市长桥医院中医科
(收稿日期:2003-07-14) (编辑 李欣), http://www.100md.com