58例持续性枕横位临床分析
【摘要】 目的 通过对58例持续性枕横位临床分析，探讨纠正持续性枕横位的安全有效措施。方法 临产后，阶段性笑气吸入，手转胎头，催产素引产等加强宫缩。结果 本文58例持续性枕横位中，55例经手法纠正，52例纠正成功，3例因其它产科指征未行手法纠正，直接剖宫产，纠正成功率94.5%(52/55)，剖宫产率10.34%(6/58)。产后均未出现产褥感染、子宫破裂等并发症。结论 临产后，阶段性笑气吸入、手转胎头、催产素等加强宫缩是纠正持续性枕横位的安全有效措施。
关键词 难产 胎儿宫内窘迫 宫缩乏力
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)09-0814-02
近年来，头位难产日益受到重视，其占难产的2/3以上。随着围产保健的逐渐健全，横位、臀位的发生率明显下降，从而使头位难产在难产中比例进一步提高，其中持续性枕横位是最常见的头位难产。虽然程度较轻，但手术率高，处理不当，可危及母婴安全，如何及时诊断与处理，是降低产时并发症，减少剖宫产率，改善母婴预后的关键。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2003年1月在我院分娩总数1128例，其中58例为持续性枕横位，发生率5.14%，58例中年龄18～32岁，平均年龄24岁，除3例为经产妇外，其余均为初产妇。平均孕周40 +3 周，新生儿体重为2750～4200g，平均体重3250g，除1例为巨大儿外，余体重均<4000g。
1.2 诊断标准 凡临产后，经充分试产，胎头持续处于枕横位，阻碍产程进展，需徒手纠正后分娩或行剖宫产术后诊断为持续性枕横位 [1] 。
1.3 临床表现 主要临床表现为产程异常，继发宫缩乏力，先露下降受阻，本组中有30例发生产程异常，占51.7%，包括活跃期滞缓11例，活跃期延长9例，第2产程阻滞10例。23例发生继发性宫缩乏力占39.7%，其中8例有轻度宫颈水肿。发生胎儿宫内窘迫18例占31.0%，其中4例继发新生儿轻度窒息占6.89%(4/58)Apgar评分1min6分，5min10分，与同期分娩的新生儿窒息50例相比(4.43%，50/1128)，差异无显著性(P>0.05)。
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1.4 产程处理及分娩方式 主要处理方式为手法纠正，纠正方法为肌注阿托品半小时后，经阴道徒手转胎头。宫缩间歇时上推胎头，转胎方位同时另一手在腹部相应地推动胎体，胎方位转正后，阴道内手将胎方位固定，宫缩时上推宫颈，2～3次宫缩，大部分胎头可卡住宫口，手法纠正结束。
手法纠正的条件:①存在有效宫缩;②宫口开大7～8cm;③宫颈评分大于6分。
2 结果
58例中55例经手法纠正95%(55/58)，其中5例转头2次，52例纠正成功经阴道分娩，成功率94.5%(52/55)，其中49例自然分娩，3例低位产钳助产，3例纠正失败行剖宫产，3例中相对头盆不称2例，转头时胎心慢，B超报告有脐带绕颈2周1例。3例因合并骨盆异常，胎儿宫内窘迫未行手法纠正而行剖宫产术，共计6例行剖宫产术，占10.34%(6/58)，手术率为15.5%(9/58)，与1994年周溶等报告持续性枕横位手术率80.48%，其中剖宫产率12.2%相比 [2] ，差异有显著性(P<0.05)。其它产程处理有催产素加强宫缩，笑气吸入等。
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并发症:持续性枕横位并发临产头浮、骨盆异常、胎膜早破、悬垂腹的发生率明显高于同期分娩总数的发生率，经X 2 检验，差异有显著性(P<0.01)，病例组中新生儿体重两组比较，差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
持续性枕横位发生受多种因素影响，扁平或漏斗型骨盆，头盆不称，胎头俯屈不良，宫缩乏力等均可影响分娩机转。胎头不能转向前方而形成持续性枕横位。本文结果显示骨盆异常及临产头浮、悬垂腹、胎膜早破与持续性枕横位发生密切相关。由于上述因素一般不影响胎头入盆，所以临产早期产程正常，随着产程进展胎头持续于枕横位下降受阻，出现产程滞缓，随着产力推动胎头下降阻力的增加，可导致继发性宫缩乏力，进一步妨碍产程进展。若不及时处理，就会发生产程滞缓或产程延长。产程滞缓，胎头受压延长，产妇疲劳、紧张、耗氧量增加，使胎儿宫内缺氧，发生窘迫甚至新生儿窒息。本资料中发生产程异常51.7%，继发性宫缩乏力39.7%，胎儿宫内窘迫31%，充分说明了这一点。
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当产程进入活跃期后，出现宫口扩张≤1cm/h，或产程停止≥2h，先露下降<1cm/h，则为产程滞缓。应及时做阴道检查，了解胎方位先露下降情况及羊水、骨盆有无异常，估计产程预后，决定处理方案。当出现继发性宫缩乏力或胎儿宫内窘迫、先露下降受阻时，应考虑可能存在头位异常。及时阴道检查，这是早期诊断头位异常的关键。
徒手转胎头是纠正持续性枕横位的最有效方便的措施 [3] 。运用得当可避免产程延长，减少并发症，降低剖宫产率。本文手法纠正55例(95%)成功率94.5%，剖宫产率10.34%，明显低于全国难产组统计数49.6%。我们体会，当宫口扩张≥7～8cm，先露≥0时，进行手法纠正胎方位，成功率高。
手转胎头步骤及注意事项:①全手进入阴道，尽量掌握胎头;②使矢状缝尽可能转成前后位，有利于胎头通过坐骨棘平面而固定，否则胎头易回转原位;③转胎头同时，左手在腹部推动胎体，使胎背与胎头枕部方位一致，例如枕左 横，应将胎头方向右推;④旋转完毕，术者手保持不动，直到1～2次宫缩将胎头推下，胎头卡住宫口时再取出。注手法转成功后，应保证良好宫缩;⑤笑气吸入适当应用催产素有助手转胎头下降，促进产程进展，提高转头成功率。头盆评分≥6分，均可试行手法转头，≤5分不易试产。宫口扩张≤5cm，先露<0，纠正不易成功，应加强宫缩，笑气吸入，减轻疼痛，消除产妇紧张心理，胎方位有可能转成枕前位，或宫口≥6cm时，再试行手法纠正。合并宫缩乏力，宫颈水肿者，可加强宫缩，宫颈封闭，如效果不佳，胎头产瘤形成，转头困难，手术产率高。
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4 预防
4.1 加强产前检查 由于骨盆异常，头盆不称是持续性枕横位的主要致病原因 [4] ，产前检查中应予重视。严重骨盆异常或头盆不称者，择期剖宫产，可减少母婴并发症。另一方面，应注意孕期营养指导，避免胎儿过大，孕晚期做头盆评分，对筛查骨盆异常，头盆不称很有意义。评分≤5分应择期剖宫产，评分6～7分为持续性枕横位的高危因素。初产头浮、胎膜早破者，很可能存在头盆不称，合并悬垂腹者，骨盆倾斜度大，腹肌薄弱，不利于分娩机转，故亦被视为持续性枕横位的高危因素，均应提前制定分娩计划。
4.2 重视产程管理 保证良好的产力，可克服轻度头盆不称或某些不利因素，向顺产方向转化。目前临床往往对宫缩观察不够细心，若能及时发现宫缩乏力，可促进胎头内旋转，减少持续性枕横位的发生。另外，及早诊断胎位异常及时处理手法纠正，可降低难产率及剖宫产率。例如初产头浮、胎膜早破、宫缩异常，均为胎位异常的高危信号，应注意观察。对上述高危因素病例，应加强产程观察，认真描记产程图，有利于及时发现产程异常，并采取措施及早纠正。目前给予笑气阶段性吸入，适当小剂量催产素加强宫缩，具有一定的预防意义。
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参考文献
1 凌罗达，顾美礼.头位难产中的持续性枕横位，重庆:重庆出版社，2001，331.
2 周溶.头位难产924例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1994，10(4):10.
3 汪炼，凌罗达.徒手纠正异常胎头位置降低头位难产.中国实用妇科与产科杂志，1993，9(5):261.
4 杨锡蒂.骨盆倾斜度异常的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志，1994，10(4):197.
(编辑 纪永健), http://www.100md.com(梁军兰)
关键词 难产 胎儿宫内窘迫 宫缩乏力
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)09-0814-02
近年来，头位难产日益受到重视，其占难产的2/3以上。随着围产保健的逐渐健全，横位、臀位的发生率明显下降，从而使头位难产在难产中比例进一步提高，其中持续性枕横位是最常见的头位难产。虽然程度较轻，但手术率高，处理不当，可危及母婴安全，如何及时诊断与处理，是降低产时并发症，减少剖宫产率，改善母婴预后的关键。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2003年1月在我院分娩总数1128例，其中58例为持续性枕横位，发生率5.14%，58例中年龄18～32岁，平均年龄24岁，除3例为经产妇外，其余均为初产妇。平均孕周40 +3 周，新生儿体重为2750～4200g，平均体重3250g，除1例为巨大儿外，余体重均<4000g。
1.2 诊断标准 凡临产后，经充分试产，胎头持续处于枕横位，阻碍产程进展，需徒手纠正后分娩或行剖宫产术后诊断为持续性枕横位 [1] 。
1.3 临床表现 主要临床表现为产程异常，继发宫缩乏力，先露下降受阻，本组中有30例发生产程异常，占51.7%，包括活跃期滞缓11例，活跃期延长9例，第2产程阻滞10例。23例发生继发性宫缩乏力占39.7%，其中8例有轻度宫颈水肿。发生胎儿宫内窘迫18例占31.0%，其中4例继发新生儿轻度窒息占6.89%(4/58)Apgar评分1min6分，5min10分，与同期分娩的新生儿窒息50例相比(4.43%，50/1128)，差异无显著性(P>0.05)。
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1.4 产程处理及分娩方式 主要处理方式为手法纠正，纠正方法为肌注阿托品半小时后，经阴道徒手转胎头。宫缩间歇时上推胎头，转胎方位同时另一手在腹部相应地推动胎体，胎方位转正后，阴道内手将胎方位固定，宫缩时上推宫颈，2～3次宫缩，大部分胎头可卡住宫口，手法纠正结束。
手法纠正的条件:①存在有效宫缩;②宫口开大7～8cm;③宫颈评分大于6分。
2 结果
58例中55例经手法纠正95%(55/58)，其中5例转头2次，52例纠正成功经阴道分娩，成功率94.5%(52/55)，其中49例自然分娩，3例低位产钳助产，3例纠正失败行剖宫产，3例中相对头盆不称2例，转头时胎心慢，B超报告有脐带绕颈2周1例。3例因合并骨盆异常，胎儿宫内窘迫未行手法纠正而行剖宫产术，共计6例行剖宫产术，占10.34%(6/58)，手术率为15.5%(9/58)，与1994年周溶等报告持续性枕横位手术率80.48%，其中剖宫产率12.2%相比 [2] ，差异有显著性(P<0.05)。其它产程处理有催产素加强宫缩，笑气吸入等。
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并发症:持续性枕横位并发临产头浮、骨盆异常、胎膜早破、悬垂腹的发生率明显高于同期分娩总数的发生率，经X 2 检验，差异有显著性(P<0.01)，病例组中新生儿体重两组比较，差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
持续性枕横位发生受多种因素影响，扁平或漏斗型骨盆，头盆不称，胎头俯屈不良，宫缩乏力等均可影响分娩机转。胎头不能转向前方而形成持续性枕横位。本文结果显示骨盆异常及临产头浮、悬垂腹、胎膜早破与持续性枕横位发生密切相关。由于上述因素一般不影响胎头入盆，所以临产早期产程正常，随着产程进展胎头持续于枕横位下降受阻，出现产程滞缓，随着产力推动胎头下降阻力的增加，可导致继发性宫缩乏力，进一步妨碍产程进展。若不及时处理，就会发生产程滞缓或产程延长。产程滞缓，胎头受压延长，产妇疲劳、紧张、耗氧量增加，使胎儿宫内缺氧，发生窘迫甚至新生儿窒息。本资料中发生产程异常51.7%，继发性宫缩乏力39.7%，胎儿宫内窘迫31%，充分说明了这一点。
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当产程进入活跃期后，出现宫口扩张≤1cm/h，或产程停止≥2h，先露下降<1cm/h，则为产程滞缓。应及时做阴道检查，了解胎方位先露下降情况及羊水、骨盆有无异常，估计产程预后，决定处理方案。当出现继发性宫缩乏力或胎儿宫内窘迫、先露下降受阻时，应考虑可能存在头位异常。及时阴道检查，这是早期诊断头位异常的关键。
徒手转胎头是纠正持续性枕横位的最有效方便的措施 [3] 。运用得当可避免产程延长，减少并发症，降低剖宫产率。本文手法纠正55例(95%)成功率94.5%，剖宫产率10.34%，明显低于全国难产组统计数49.6%。我们体会，当宫口扩张≥7～8cm，先露≥0时，进行手法纠正胎方位，成功率高。
手转胎头步骤及注意事项:①全手进入阴道，尽量掌握胎头;②使矢状缝尽可能转成前后位，有利于胎头通过坐骨棘平面而固定，否则胎头易回转原位;③转胎头同时，左手在腹部推动胎体，使胎背与胎头枕部方位一致，例如枕左 横，应将胎头方向右推;④旋转完毕，术者手保持不动，直到1～2次宫缩将胎头推下，胎头卡住宫口时再取出。注手法转成功后，应保证良好宫缩;⑤笑气吸入适当应用催产素有助手转胎头下降，促进产程进展，提高转头成功率。头盆评分≥6分，均可试行手法转头，≤5分不易试产。宫口扩张≤5cm，先露<0，纠正不易成功，应加强宫缩，笑气吸入，减轻疼痛，消除产妇紧张心理，胎方位有可能转成枕前位，或宫口≥6cm时，再试行手法纠正。合并宫缩乏力，宫颈水肿者，可加强宫缩，宫颈封闭，如效果不佳，胎头产瘤形成，转头困难，手术产率高。
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4 预防
4.1 加强产前检查 由于骨盆异常，头盆不称是持续性枕横位的主要致病原因 [4] ，产前检查中应予重视。严重骨盆异常或头盆不称者，择期剖宫产，可减少母婴并发症。另一方面，应注意孕期营养指导，避免胎儿过大，孕晚期做头盆评分，对筛查骨盆异常，头盆不称很有意义。评分≤5分应择期剖宫产，评分6～7分为持续性枕横位的高危因素。初产头浮、胎膜早破者，很可能存在头盆不称，合并悬垂腹者，骨盆倾斜度大，腹肌薄弱，不利于分娩机转，故亦被视为持续性枕横位的高危因素，均应提前制定分娩计划。
4.2 重视产程管理 保证良好的产力，可克服轻度头盆不称或某些不利因素，向顺产方向转化。目前临床往往对宫缩观察不够细心，若能及时发现宫缩乏力，可促进胎头内旋转，减少持续性枕横位的发生。另外，及早诊断胎位异常及时处理手法纠正，可降低难产率及剖宫产率。例如初产头浮、胎膜早破、宫缩异常，均为胎位异常的高危信号，应注意观察。对上述高危因素病例，应加强产程观察，认真描记产程图，有利于及时发现产程异常，并采取措施及早纠正。目前给予笑气阶段性吸入，适当小剂量催产素加强宫缩，具有一定的预防意义。
, http://www.100md.com
参考文献
1 凌罗达，顾美礼.头位难产中的持续性枕横位，重庆:重庆出版社，2001，331.
2 周溶.头位难产924例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1994，10(4):10.
3 汪炼，凌罗达.徒手纠正异常胎头位置降低头位难产.中国实用妇科与产科杂志，1993，9(5):261.
4 杨锡蒂.骨盆倾斜度异常的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志，1994，10(4):197.
(编辑 纪永健), http://www.100md.com(梁军兰)