肝癌治疗中介入疗法的应用价值
【摘要】 目的 探讨介入疗法配合综合治疗使肝癌病人获得长期存活的临床价值。方法 回顾性分析1992年6月～1998年10月我科诊治生存期超过5年的30例肝癌治疗中介入方法的应用与效果。结果 30例生存期5年以上肝癌均根据病情接受了个性化、连续的介入化疗栓塞术(TACE)和(或)无水酒精注射术(PEI)等综合治疗。结论 介入方法的个性化应用配合肝切除等治疗是肝癌及复发肝癌病人获得长期生存的有效治疗方法。
关键词 肝癌 介入 生存期
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)10-0867-02
Application of intervention treatment of patients with liver cancer
Wei Xue，Wang Shaobin，Chen Shuguang，et al.
, 百拇医药
Department of General Surgery，Peking Union Medical College Hospital，
Peking Union Medical College and Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing100032.
【Abstract】 Objective The approach to the long term survival of the patients with liver cancer.Methods From June，1992to October，1998，30patients have survival for more than5years since they are found sufferring from liver cancer in our department.Their characteristics are analysed.Results Each patient who has survival for more than5years has received individual and comprehensive treatment such as continuous intervention，absolute alcohol inˉjection，etc.Conclusions Inorder to gain long term survival，individual intervention is an effective approach for paˉtient with liver cancer and its recurrence.
, 百拇医药
Key words liver cancer intervention survival
随着对肝癌诊治研究的进步，经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)、CT或B超引导下经皮肝穿刺无水酒精(或蒸馏水)注射术已成为治疗肝癌中广泛应用的方法。本文总结分析生存期超过5年的30例肝癌患者的临床资料，探讨介入方法在治疗肝癌中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例肝癌患者存活超过5年，男28例，女2例;年龄15～70岁，平均53.9岁。24例有乙肝史，19例有肝硬化。肝功能Child-puch分级A级15例，B级14例，C级1例。首次治疗肿瘤分期T 2 N 0 M 0 18例，T 3 N 0 M 0 6例，T 3 N 1 M 0 1例，T 4 N 0 M 05例。肿物共36个，1.5cm×1.5cm～14cm×16cm，直径≥5cm15个，<5cm21个。单发24例，多发6例。19例有包膜。门静脉左支瘤栓1例，胆道内有瘤栓1例。27例开腹术者均有病理报告，其中21例肝细胞性肝癌，1例混合细胞性肝癌，1例肝母细胞癌，1例肾上腺癌肝转移，2例结肠癌肝转移，1例肝癌伴升结肠癌即双位癌。3例未开腹根据肝内占位病变、肝病史、AFP>400ng/ml超过3个月临床诊断为原发性肝癌。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 TACE方法 采用Seldinger方法，经皮经股动脉穿刺，置入5F Rosch肝型导管或Cobra导管于肝动脉，造影确定有无血管变异，排除动静脉瘘等特殊情况，将导管尽量送达肿瘤供血血管，TACE术中用药:5氟尿嘧啶0.25～1.25g，丝裂霉素0～20mg，表阿霉素0～40mg，超液化碘油0～40ml。栓塞术后摄片确定栓塞治疗情况，同时为后期疗效对比观察做准备。
1.2.2 经皮肝穿刺无水酒精(或蒸馏水)注射术方法 TACE反应期过后即可进行。局麻成功后，采用(21～22)G带芯肝穿刺针，在CT或B超引导下经皮穿刺入肝肿物内，小于5cm肿物者刺入肿物中心，大于5cm肿物则刺入肿物周边，拔出针芯回吸无血后，即可注入无水酒精(或蒸馏水)2～10ml。拔针时边推局麻药边退针。每周注射1～2次，连续3～5次。
2 结果
, 百拇医药
TACE及无水酒精(或蒸馏水)注射术后，半个月～2个月内检查肿物大小变化。累计共88人次接受TACE术，最多1例接受11次。CR2人次，PR38人次，NC30人次，PD18人次。8例因肝癌巨大或肿物靠近肝门，介入栓塞术后肝肿物缩小，做二期切除成功。接受无水酒精注射术65人次，最多1例接受10次。2例重度肝硬化分别接受4次及3次高温蒸馏水治疗。CR1人次，PR34人次，NC28人次，PD9人次。27例开腹手术中接受1次肝癌切除术17例，累计TACE32次，无水酒精注射术33次，平均存活82.4个月。接受2次开腹手术3例，首次均为切除术，第二次1例切除术，2例冷冻术，累计TACE9次，无水酒精注射术2次，平均存活148个月。接受3次开腹手术3例，首次均为切除术，第二次2例切除术，1例冷冻术，第三次1例开腹射频术，2例开腹无水酒精注射术，累计TACE8次，无水酒精注射术17次，平均存活135个月。开腹肝癌深度冷冻术3例，累计TACE20次，无水酒精注射术9次，分别存活65个月、84个月、64个月。开腹无水酒精注射术1例，探查见门静脉左支伴肿瘤栓子，重度肝硬化未行肿物切除，仅行直视
, 百拇医药
下无水酒精注射25ml，门静脉置泵术后经双介入治疗，累计TACE3次，无水酒精(或高温蒸馏水)注射术5次，肝内原有直径5cm肿物消失，已存活104个月。3例肝癌未开腹，累计TACE16次，无水酒精(或高温蒸馏水)注射术6次，分别存活100个月、89个月和66个月。
3 讨论
经皮肝穿刺无水酒精(或高温蒸馏水)注射术及TACE对肝癌(包括复发肝癌)的治疗有重要作用。经皮肝穿刺无水酒精(或蒸馏水)注射术和TACE联合应用被称为双介入疗法，是安全有效的治疗手段 [1] 。术前应用TACE使肝肿物缩小，增加大肝癌手术切除的机会。本组有8例因肿物巨大或靠近大血管，介入栓塞后肿物缩小，做二期切除获得成功，说明TACE在这部分肝癌治疗中是有显著价值的。术前TACE有助于发现和杀死微小癌灶，帮助确定手术方式 [2] 。术前TACE还有助于明确肝癌血供情况、有否动静脉瘘和静脉栓子，帮助预测手术风险及预后。经皮肝穿刺无水酒精(或高温蒸馏水)注射术和TACE一样有杀灭癌
, 百拇医药
细胞、抑制肿瘤生长的作用，而且其副作用小给肝功能异常、不适合切除术、深度冷冻术或射频消融术的病人提供了有效实用的治疗手段。
要正确处理好导管介入术、无水酒精注射术与其它肝癌治疗方法的关系。肝癌的发生、发展、切除术后复发、转移中每一阶段特点是不同的，且肿瘤大小、包膜、数目、肝功能及肝硬化等特征也不同，这就要求肝癌治疗要个性化。肝癌切除术、深度冷冻术及介入术等方法都有其特定的适应证和禁忌证，它们的应用为肝癌病人接受全方位个性化序贯治疗创造条件 [3] 。所谓个性化序贯疗法是指:根据病人肝癌的大小、供血血管及相邻血管和脏器情况、有否癌栓、肝硬化及肝功能和全身各脏器等各方面情况选择最佳方案，并按计划跟踪随访及时进行后期治疗。目前，给予肝癌切除术、冷冻、射频消融、介入化疗栓塞、局部无水酒精注射等全方位治疗尚不多，多为一部门只开展一项治疗措施， 不能保证肝癌治疗的连贯性、科学性，因而影响了肝癌病人的生存期。
应正确评价介入疗法在肝癌治疗中的地位。介入栓塞术治疗肝癌有一定效果，但介入栓塞术后切除下来的肝癌组织仍有活的癌细胞，研究认为此方法不能替代肝癌切除术 [4] 。近年来开展的肝移植，为终末期肝病病人带来了希望，但由于其适应证选择严格，技术要求高，费用多，成功率及远期存活率还不高等特点，尚不能作为普遍开展的治疗肝癌的技术 [5] 。随着肝肿物影像及标志物研究的深入，对肝癌大小、位置、性质和对肝功能的术前评估越来越精细，为肝癌的早期发现、早期切除创造条件。本组肝癌长期存活病人多有肝癌切除史甚至再次手术史，说明在正确选择适应证前提下，肝癌切除术是延长存活期的重要方法，也说明早期发现术后复发肝癌进行再切除是必要的，这与相关报道是一致的 [6，7] 。介入疗法不能替代肝癌切除术，但可以配合切除术等方法，使肝癌病人的治疗更趋完善。
, 百拇医药
参考文献
1 王少斌，芮静安，魏学，等.双介入治疗原发性肝癌.中国微创外科杂志，2002，2:92-93.
2 Lu CD，Peng SY，Jiang XC，et al.Preoperative transcatheter arterial chemoembolization and prognosis of patients with hepatocellular carcinoˉma:retrospective analysis of120cases.World J Surg，1999，23:293-300.
3 芮静安，王少斌，陈曙光，等.以手术为主的系列疗法治疗原发性大肝癌(附191例报告).中华肿瘤杂志，2001，23:417-419.
4 樊嘉，吴志全，汤钊猷，等.不能切除肝癌缩小后二期切除疗效及影响预后因素.中华肝胆外科杂志，2001，7:649-653.
, 百拇医药
5 Yamamoto J，Iwatsuki S，Kosuge T，et al.Should hepatomas be treated with hepatic resection or transplantation?Cancer，1999，86:1151-1159.
6 Tang ZY，Yu YQ，Zhou XD，et al.Surgery of small hepatocellular carciˉnoma:analysis of144cases.Cancer，1989，64:536-541.
7 陈汉，吴孟超，尉公田，等.162例原发性肝癌术后复发再切除的体会.中国现代普通外科进展，1999，2:40-43.
作者单位:100032中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医 院基本外科
(编辑 黄杰), 百拇医药
关键词 肝癌 介入 生存期
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)10-0867-02
Application of intervention treatment of patients with liver cancer
Wei Xue，Wang Shaobin，Chen Shuguang，et al.
, 百拇医药
Department of General Surgery，Peking Union Medical College Hospital，
Peking Union Medical College and Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing100032.
【Abstract】 Objective The approach to the long term survival of the patients with liver cancer.Methods From June，1992to October，1998，30patients have survival for more than5years since they are found sufferring from liver cancer in our department.Their characteristics are analysed.Results Each patient who has survival for more than5years has received individual and comprehensive treatment such as continuous intervention，absolute alcohol inˉjection，etc.Conclusions Inorder to gain long term survival，individual intervention is an effective approach for paˉtient with liver cancer and its recurrence.
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Key words liver cancer intervention survival
随着对肝癌诊治研究的进步，经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)、CT或B超引导下经皮肝穿刺无水酒精(或蒸馏水)注射术已成为治疗肝癌中广泛应用的方法。本文总结分析生存期超过5年的30例肝癌患者的临床资料，探讨介入方法在治疗肝癌中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例肝癌患者存活超过5年，男28例，女2例;年龄15～70岁，平均53.9岁。24例有乙肝史，19例有肝硬化。肝功能Child-puch分级A级15例，B级14例，C级1例。首次治疗肿瘤分期T 2 N 0 M 0 18例，T 3 N 0 M 0 6例，T 3 N 1 M 0 1例，T 4 N 0 M 05例。肿物共36个，1.5cm×1.5cm～14cm×16cm，直径≥5cm15个，<5cm21个。单发24例，多发6例。19例有包膜。门静脉左支瘤栓1例，胆道内有瘤栓1例。27例开腹术者均有病理报告，其中21例肝细胞性肝癌，1例混合细胞性肝癌，1例肝母细胞癌，1例肾上腺癌肝转移，2例结肠癌肝转移，1例肝癌伴升结肠癌即双位癌。3例未开腹根据肝内占位病变、肝病史、AFP>400ng/ml超过3个月临床诊断为原发性肝癌。
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1.2 方法
1.2.1 TACE方法 采用Seldinger方法，经皮经股动脉穿刺，置入5F Rosch肝型导管或Cobra导管于肝动脉，造影确定有无血管变异，排除动静脉瘘等特殊情况，将导管尽量送达肿瘤供血血管，TACE术中用药:5氟尿嘧啶0.25～1.25g，丝裂霉素0～20mg，表阿霉素0～40mg，超液化碘油0～40ml。栓塞术后摄片确定栓塞治疗情况，同时为后期疗效对比观察做准备。
1.2.2 经皮肝穿刺无水酒精(或蒸馏水)注射术方法 TACE反应期过后即可进行。局麻成功后，采用(21～22)G带芯肝穿刺针，在CT或B超引导下经皮穿刺入肝肿物内，小于5cm肿物者刺入肿物中心，大于5cm肿物则刺入肿物周边，拔出针芯回吸无血后，即可注入无水酒精(或蒸馏水)2～10ml。拔针时边推局麻药边退针。每周注射1～2次，连续3～5次。
2 结果
, 百拇医药
TACE及无水酒精(或蒸馏水)注射术后，半个月～2个月内检查肿物大小变化。累计共88人次接受TACE术，最多1例接受11次。CR2人次，PR38人次，NC30人次，PD18人次。8例因肝癌巨大或肿物靠近肝门，介入栓塞术后肝肿物缩小，做二期切除成功。接受无水酒精注射术65人次，最多1例接受10次。2例重度肝硬化分别接受4次及3次高温蒸馏水治疗。CR1人次，PR34人次，NC28人次，PD9人次。27例开腹手术中接受1次肝癌切除术17例，累计TACE32次，无水酒精注射术33次，平均存活82.4个月。接受2次开腹手术3例，首次均为切除术，第二次1例切除术，2例冷冻术，累计TACE9次，无水酒精注射术2次，平均存活148个月。接受3次开腹手术3例，首次均为切除术，第二次2例切除术，1例冷冻术，第三次1例开腹射频术，2例开腹无水酒精注射术，累计TACE8次，无水酒精注射术17次，平均存活135个月。开腹肝癌深度冷冻术3例，累计TACE20次，无水酒精注射术9次，分别存活65个月、84个月、64个月。开腹无水酒精注射术1例，探查见门静脉左支伴肿瘤栓子，重度肝硬化未行肿物切除，仅行直视
, 百拇医药
下无水酒精注射25ml，门静脉置泵术后经双介入治疗，累计TACE3次，无水酒精(或高温蒸馏水)注射术5次，肝内原有直径5cm肿物消失，已存活104个月。3例肝癌未开腹，累计TACE16次，无水酒精(或高温蒸馏水)注射术6次，分别存活100个月、89个月和66个月。
3 讨论
经皮肝穿刺无水酒精(或高温蒸馏水)注射术及TACE对肝癌(包括复发肝癌)的治疗有重要作用。经皮肝穿刺无水酒精(或蒸馏水)注射术和TACE联合应用被称为双介入疗法，是安全有效的治疗手段 [1] 。术前应用TACE使肝肿物缩小，增加大肝癌手术切除的机会。本组有8例因肿物巨大或靠近大血管，介入栓塞后肿物缩小，做二期切除获得成功，说明TACE在这部分肝癌治疗中是有显著价值的。术前TACE有助于发现和杀死微小癌灶，帮助确定手术方式 [2] 。术前TACE还有助于明确肝癌血供情况、有否动静脉瘘和静脉栓子，帮助预测手术风险及预后。经皮肝穿刺无水酒精(或高温蒸馏水)注射术和TACE一样有杀灭癌
, 百拇医药
细胞、抑制肿瘤生长的作用，而且其副作用小给肝功能异常、不适合切除术、深度冷冻术或射频消融术的病人提供了有效实用的治疗手段。
要正确处理好导管介入术、无水酒精注射术与其它肝癌治疗方法的关系。肝癌的发生、发展、切除术后复发、转移中每一阶段特点是不同的，且肿瘤大小、包膜、数目、肝功能及肝硬化等特征也不同，这就要求肝癌治疗要个性化。肝癌切除术、深度冷冻术及介入术等方法都有其特定的适应证和禁忌证，它们的应用为肝癌病人接受全方位个性化序贯治疗创造条件 [3] 。所谓个性化序贯疗法是指:根据病人肝癌的大小、供血血管及相邻血管和脏器情况、有否癌栓、肝硬化及肝功能和全身各脏器等各方面情况选择最佳方案，并按计划跟踪随访及时进行后期治疗。目前，给予肝癌切除术、冷冻、射频消融、介入化疗栓塞、局部无水酒精注射等全方位治疗尚不多，多为一部门只开展一项治疗措施， 不能保证肝癌治疗的连贯性、科学性，因而影响了肝癌病人的生存期。
应正确评价介入疗法在肝癌治疗中的地位。介入栓塞术治疗肝癌有一定效果，但介入栓塞术后切除下来的肝癌组织仍有活的癌细胞，研究认为此方法不能替代肝癌切除术 [4] 。近年来开展的肝移植，为终末期肝病病人带来了希望，但由于其适应证选择严格，技术要求高，费用多，成功率及远期存活率还不高等特点，尚不能作为普遍开展的治疗肝癌的技术 [5] 。随着肝肿物影像及标志物研究的深入，对肝癌大小、位置、性质和对肝功能的术前评估越来越精细，为肝癌的早期发现、早期切除创造条件。本组肝癌长期存活病人多有肝癌切除史甚至再次手术史，说明在正确选择适应证前提下，肝癌切除术是延长存活期的重要方法，也说明早期发现术后复发肝癌进行再切除是必要的，这与相关报道是一致的 [6，7] 。介入疗法不能替代肝癌切除术，但可以配合切除术等方法，使肝癌病人的治疗更趋完善。
, 百拇医药
参考文献
1 王少斌，芮静安，魏学，等.双介入治疗原发性肝癌.中国微创外科杂志，2002，2:92-93.
2 Lu CD，Peng SY，Jiang XC，et al.Preoperative transcatheter arterial chemoembolization and prognosis of patients with hepatocellular carcinoˉma:retrospective analysis of120cases.World J Surg，1999，23:293-300.
3 芮静安，王少斌，陈曙光，等.以手术为主的系列疗法治疗原发性大肝癌(附191例报告).中华肿瘤杂志，2001，23:417-419.
4 樊嘉，吴志全，汤钊猷，等.不能切除肝癌缩小后二期切除疗效及影响预后因素.中华肝胆外科杂志，2001，7:649-653.
, 百拇医药
5 Yamamoto J，Iwatsuki S，Kosuge T，et al.Should hepatomas be treated with hepatic resection or transplantation?Cancer，1999，86:1151-1159.
6 Tang ZY，Yu YQ，Zhou XD，et al.Surgery of small hepatocellular carciˉnoma:analysis of144cases.Cancer，1989，64:536-541.
7 陈汉，吴孟超，尉公田，等.162例原发性肝癌术后复发再切除的体会.中国现代普通外科进展，1999，2:40-43.
作者单位:100032中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医 院基本外科
(编辑 黄杰), 百拇医药