“零牵拉”概念运用于显微手术切除中央回区凸面脑膜瘤
【摘要】 目的 提高中央回区凸面脑膜瘤的手术效果。方法 应用显微手术切除中央回区凸面脑膜瘤18例，术前均行CT、MRI、DSA检查，了解肿瘤的血供、脑膜瘤与中央沟静脉的位置关系及瘤周静脉回流情况。采用微导管技术超选择肿瘤颈外供血动脉注射PVA颗粒阻断颈外供血后，立即手术。术中采用“零牵拉”概念，绝对不牵拉脑组织，显微镜下囊内分块切除肿瘤，直至全切肿瘤;部分病例使用电磁刀辅助手术，注意保护中央沟静脉、其他代偿回流静脉。结果 肿瘤全切除18例，无手术死亡，术后原有功能障碍均有显著改善。结论 “零牵拉”概念运用于显微手术切除中央回区凸面脑膜瘤可提高手术疗效，减少脑重要功能区的损伤，减少并发症，提高患者术后生存质量。
关键词 中央沟静脉 脑膜瘤 显微外科手术 微侵袭
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)09-0769-02
“Zero-Retraction”Concept in microsurgical reseltion
, http://www.100md.com
of convexity meningiomas of central gyrus
Pan Yaohua，Xiong Wenhao，Li Xiaoxiong，et al.
Department of Neurosurgery，Renji Hospital Affiliated to Shanghai NO.2Medical University，Shanghai，200001.
【Abstract】 Objective To improve the operative outcome of convexity meningioma of central gyrus.Methods Eighteen patients with convexity meningiomas of central gyrus were treated with microsurgery.CT，MRI andDSA were done in all18cases pre-operatively for evaluation of arterial supply to the tumor，relationship between tumor and Rolandic vein and draining veins of the tumor.We do the surgery immdiately after the embolization of arterial supˉplies of external carotid artery by injection of polyvinyl alcohol particles through superselective microcatheter.The conˉcept of“zero-retraction”was used in sugery to guarantee non-retraction on the brain.The tumors were resected piece bypiece through the microscope until total resection.Some of cases were assisted by electromagnetic field system during the surgery.Rolandic vein and other draining veins were intensively protected.Results Total resection was achieved in all cases.There is no mortality in this group.The neurological function of the patients was obviously imˉproved after sugery.Conclusion “zero-retraction”concept used in the microsurgical resection of convexity meninˉgiomas in central gyrus may improve the curative effect，decrease injury of major functional areas of brain，reduce the complications and improve the survival outcome.
, 百拇医药
Key words rolandic vein meningioma microsurgery minimally invasive
中央回区是脑膜瘤的好发部位之一，因位于脑的重要功能区，术前患者均有不同程度的肢体功能障碍，肿瘤血供丰富，术中牵拉或损伤周围脑组织均可造成患者暂时或永久的功能障碍。对于神经外科医师，如何使凸面脑膜瘤患者术后完整无缺地恢复敏捷，仍是一个挑战 [1] 。随着显微神经外科的进展，术中采用对脑组织的“零牵拉”，注意保护周围的脑组织及引流静脉，可取得良好手术效果。我们收集2001年1月～2003年1月采用“零牵拉”显微手术切除中央回区巨大脑膜瘤18例，取得良好效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男8例，女10例。年龄28～70岁，平均45岁。病程5月～2年，其中10例为笔者2001年1月～2001年7月在英国牛津大学Radeliffe Imfirmary收集。肿瘤均位于中央回区，直径3～7cm，平均4.5cm。肿瘤跨中央沟静脉12例，将中央沟静脉挤向前或后方6例。症状与体征:头痛、呕吐、视乳头水肿5例，癫痫发作1例，偏瘫16例，其中肌力Ⅱ级2例，Ⅲ级5例，Ⅳ5例，Ⅴ级4例，偏侧感觉障碍14例，病理征阳性7例。
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1.2 影像学资料 颅骨照片8例，有颅骨破坏征象2例，局部颅骨增生5例。头颅CT检查18例，呈中央回区等或高密度类圆形影、边界清晰、强化明显、周围有不同程度水肿区，部分伴局部颅骨增生。18例均行头颅MRI检查，病变多呈等T1或稍长T1、长T2或稍长T2信号，边界清、强化明显、周围见水肿信号。术前DSA检查18例，显示主要由颈外动脉供血5例，颈内、外动脉双重供血13例，均有肿瘤染色，肿瘤跨中央沟静脉12例，将中央沟静脉挤向前或后方6例。
1.3 术前颈外动脉超选栓塞 手术当天，局部麻醉或辅加神经安定镇痛麻醉下，使用数字减影血管造影技术，经股动脉穿刺置入动脉鞘和造影导管，根据病变部位选择性造影，并进一步行颈外动脉造影，了解颈外动脉供血情况及具体的肿瘤供血动脉，然后换入5F Envoy导引导管(美国强生公司)，行微导管(Fastracker10，18，美国Target Therapeutics公司)超选择插管，分别至脑膜中动脉主干、颞支、额支、颞浅动脉内，超选微导管造影，注入150～250μm聚乙烯醇颗粒(polyvinyl alcohol particles，PVA颗粒，美国Target Therapeutics公司)与造影剂混合成悬液，在透视下用1ml针筒经微导管缓慢注入。注射时缓慢少量并反复造影，当出现血流明显减慢、停滞或反流以及颅内外循环危险吻合，特别是眼动脉有显影时，即停止注射。如另有供血动脉可再行超选插管栓塞，直至颈外动脉造影肿瘤染色消失，术中尽量保留颈外动脉分支主干，栓塞结束后即行肿瘤切除。
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1.4 手术方法 本组病例均采用显微外科技术切除肿瘤，具体方法是:(1)手术切口要求足够显露肿瘤;(2)沿肿瘤边缘切开硬脑膜，先采用瘤内、分块切除方法，逐步缩小肿瘤体积后再分离肿瘤包膜与正常脑组织之间的蛛网膜，电灼进入肿瘤内的血管，绝对避免牵拉脑组织，尤其是脑压板的不必要的牵拉。如肿瘤血供丰富，可采用电磁刀切割和止血;(3)严格保护好中央沟静脉，因肿瘤和静脉即脑组织之间存在蛛网膜，一般都能在显微镜下将其剥离出来，对瘤周代偿回流的粗大静脉亦要小心保护;(4)肿瘤组织切除后被肿瘤侵犯的脑膜去除后用补片缝合修补;(5)如颅骨被肿瘤侵犯，可根据侵犯的程度用电刀电灼或直接用钛网替代，做到SimpsonⅠ级切除脑膜瘤。
2 结果
本组18例中，肿瘤全切除18例(按Simpson分级Ⅰ级18例)，无手术死亡。术后暂时性偏瘫加重1例，出院时恢复正常，余17例术后肌力较术前有不同程度好转，肌力均较术前提高Ⅰ级以上，术后3天内完全好转8例，术后7天内好转10例;偏侧感觉障碍较术前不同程度改善，恢复较肌力慢，其中术后3天内完全好转3例，术后7天内完全好转15例。病理报告:内皮细胞型3例、纤维细胞型8例、砂粒体型3例、过渡细胞型2例、混合型2例。
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3 讨论
脑膜瘤血供可由颈外动脉供应，也可由颈外动脉及颈内动脉同时供应，由于肿瘤血供丰富，常给手术带来困难甚至影响肿瘤全切除。术前应用颈外动脉超选肿瘤供应血管栓塞能大大减少肿瘤血供，减少术中出血和并发症。自从Manelfe [2] 在1973年施行第一例脑膜瘤的术前栓塞，目前脑膜瘤的术前栓塞已被大量地运用于临床，其中PVA颗粒栓塞最为常用。术前栓塞的要点:(1)术中微导管尽量超选入所要栓塞的供应动脉，防止栓塞其他非供应动脉而引起的头皮坏死等并发症;(2)术中注入PVA和显影剂的混合物时，速度要缓慢，并应不断重复导引导管造影，当出现血流明显减慢、停滞或反流以及颅内外循环危险吻合，特别是眼动脉有显影时，即停止注射。本组有1例栓塞术中造影发 现脑膜中动脉通过筛前动脉与眼动脉交通(术前不显影)，立即停止栓塞手术;(3)因为<100μm的PVA微粒，可能会通过颈内-外的吻合支，而被一些医师所禁用 [3] 。
随着显微外科技术和微侵袭概念的发展，对正常脑组织的保护和降低术中的牵拉，已越来越被神经外科手术者所重视。所谓“微侵袭概念”不仅是手术损伤小，手术切口小，而且要求术中尽量将正常神经组织的损伤降到最低 [4] 。位于中央回区的脑膜瘤，目前切除率能达到100%，但术后造成临时性或永久性的功能障碍等并发症较多，这与术中对脑组织的牵拉和引流静脉的损伤有关。因此，提出术中对脑组织的“零牵拉”概念是十分必要的，术中在显微镜下操作完全能做到不牵拉脑组织，只有这样才能使手术的创伤降到最低。本组采用“零牵拉”概念切除中央回区脑膜瘤，如手术操作顺利术后就能使功能障碍明显改善。
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中央回区的脑膜瘤手术除了绝对不牵拉脑组织外，还应严格保护中央沟静脉和流周粗大的回流静脉。中央沟静脉一般被肿瘤压至瘤底，或推向肿瘤前后，术前DSA造影应辨别中央沟静脉，瘤周静脉回流代偿情况和肿瘤之间关系。因肿瘤包膜和脑组织及中央沟静脉之间有一层正常的蛛网膜，这就为分离和保留中央沟静脉及瘤周代偿静脉创造了条件，可在显微镜下仔细地分离出。如有少量地静脉渗血，用止血纱布或明胶海绵覆盖，都能取得良好的止血效果。
由于大部分脑膜瘤为颈内、外动脉双重血供，虽然术前颈外动脉供血可被栓塞术部分或全部阻断，但手术中切割肿瘤时仍会有大量出血。术前应备足配血，术中可使用电磁刀辅助手术，环形探头用于环切肿瘤，圆形探头用于汽化肿瘤，不仅能较好地切除肿瘤，而且使术中出血明显较少。
“零牵拉”概念运用于显微手术切除中央回区凸面脑膜瘤，能提高手术疗效，减少脑重要功能区的损伤，减少并发症，提高患者术后生存质量。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Peter McL，Black.Meningiomas.Neurosurgery，1993，32:643-657.
2 Martin Bendszus，Rudiger Klein，Ralf Burger，et al.Efficacy of trisarcryl gelatin microspheres versus polyvinyl alcohol particles in the preoperaˉtive embolization of meningiomas.Am J Neuroradiol，2000，21:255-261.
3 Manelfe C，Lasjaunias P，Ruscalleda J.Preoperative embolization of inˉtracranial meningimoas.Am J Neuroradiol，1986，7:963-972.
4 刘承基.微侵袭神经外科的过去、现在和展望.中华神经外科杂志，2001，17:262-264.
(编辑 晓勇), http://www.100md.com(潘耀华)
关键词 中央沟静脉 脑膜瘤 显微外科手术 微侵袭
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)09-0769-02
“Zero-Retraction”Concept in microsurgical reseltion
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of convexity meningiomas of central gyrus
Pan Yaohua，Xiong Wenhao，Li Xiaoxiong，et al.
Department of Neurosurgery，Renji Hospital Affiliated to Shanghai NO.2Medical University，Shanghai，200001.
【Abstract】 Objective To improve the operative outcome of convexity meningioma of central gyrus.Methods Eighteen patients with convexity meningiomas of central gyrus were treated with microsurgery.CT，MRI andDSA were done in all18cases pre-operatively for evaluation of arterial supply to the tumor，relationship between tumor and Rolandic vein and draining veins of the tumor.We do the surgery immdiately after the embolization of arterial supˉplies of external carotid artery by injection of polyvinyl alcohol particles through superselective microcatheter.The conˉcept of“zero-retraction”was used in sugery to guarantee non-retraction on the brain.The tumors were resected piece bypiece through the microscope until total resection.Some of cases were assisted by electromagnetic field system during the surgery.Rolandic vein and other draining veins were intensively protected.Results Total resection was achieved in all cases.There is no mortality in this group.The neurological function of the patients was obviously imˉproved after sugery.Conclusion “zero-retraction”concept used in the microsurgical resection of convexity meninˉgiomas in central gyrus may improve the curative effect，decrease injury of major functional areas of brain，reduce the complications and improve the survival outcome.
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Key words rolandic vein meningioma microsurgery minimally invasive
中央回区是脑膜瘤的好发部位之一，因位于脑的重要功能区，术前患者均有不同程度的肢体功能障碍，肿瘤血供丰富，术中牵拉或损伤周围脑组织均可造成患者暂时或永久的功能障碍。对于神经外科医师，如何使凸面脑膜瘤患者术后完整无缺地恢复敏捷，仍是一个挑战 [1] 。随着显微神经外科的进展，术中采用对脑组织的“零牵拉”，注意保护周围的脑组织及引流静脉，可取得良好手术效果。我们收集2001年1月～2003年1月采用“零牵拉”显微手术切除中央回区巨大脑膜瘤18例，取得良好效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男8例，女10例。年龄28～70岁，平均45岁。病程5月～2年，其中10例为笔者2001年1月～2001年7月在英国牛津大学Radeliffe Imfirmary收集。肿瘤均位于中央回区，直径3～7cm，平均4.5cm。肿瘤跨中央沟静脉12例，将中央沟静脉挤向前或后方6例。症状与体征:头痛、呕吐、视乳头水肿5例，癫痫发作1例，偏瘫16例，其中肌力Ⅱ级2例，Ⅲ级5例，Ⅳ5例，Ⅴ级4例，偏侧感觉障碍14例，病理征阳性7例。
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1.2 影像学资料 颅骨照片8例，有颅骨破坏征象2例，局部颅骨增生5例。头颅CT检查18例，呈中央回区等或高密度类圆形影、边界清晰、强化明显、周围有不同程度水肿区，部分伴局部颅骨增生。18例均行头颅MRI检查，病变多呈等T1或稍长T1、长T2或稍长T2信号，边界清、强化明显、周围见水肿信号。术前DSA检查18例，显示主要由颈外动脉供血5例，颈内、外动脉双重供血13例，均有肿瘤染色，肿瘤跨中央沟静脉12例，将中央沟静脉挤向前或后方6例。
1.3 术前颈外动脉超选栓塞 手术当天，局部麻醉或辅加神经安定镇痛麻醉下，使用数字减影血管造影技术，经股动脉穿刺置入动脉鞘和造影导管，根据病变部位选择性造影，并进一步行颈外动脉造影，了解颈外动脉供血情况及具体的肿瘤供血动脉，然后换入5F Envoy导引导管(美国强生公司)，行微导管(Fastracker10，18，美国Target Therapeutics公司)超选择插管，分别至脑膜中动脉主干、颞支、额支、颞浅动脉内，超选微导管造影，注入150～250μm聚乙烯醇颗粒(polyvinyl alcohol particles，PVA颗粒，美国Target Therapeutics公司)与造影剂混合成悬液，在透视下用1ml针筒经微导管缓慢注入。注射时缓慢少量并反复造影，当出现血流明显减慢、停滞或反流以及颅内外循环危险吻合，特别是眼动脉有显影时，即停止注射。如另有供血动脉可再行超选插管栓塞，直至颈外动脉造影肿瘤染色消失，术中尽量保留颈外动脉分支主干，栓塞结束后即行肿瘤切除。
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1.4 手术方法 本组病例均采用显微外科技术切除肿瘤，具体方法是:(1)手术切口要求足够显露肿瘤;(2)沿肿瘤边缘切开硬脑膜，先采用瘤内、分块切除方法，逐步缩小肿瘤体积后再分离肿瘤包膜与正常脑组织之间的蛛网膜，电灼进入肿瘤内的血管，绝对避免牵拉脑组织，尤其是脑压板的不必要的牵拉。如肿瘤血供丰富，可采用电磁刀切割和止血;(3)严格保护好中央沟静脉，因肿瘤和静脉即脑组织之间存在蛛网膜，一般都能在显微镜下将其剥离出来，对瘤周代偿回流的粗大静脉亦要小心保护;(4)肿瘤组织切除后被肿瘤侵犯的脑膜去除后用补片缝合修补;(5)如颅骨被肿瘤侵犯，可根据侵犯的程度用电刀电灼或直接用钛网替代，做到SimpsonⅠ级切除脑膜瘤。
2 结果
本组18例中，肿瘤全切除18例(按Simpson分级Ⅰ级18例)，无手术死亡。术后暂时性偏瘫加重1例，出院时恢复正常，余17例术后肌力较术前有不同程度好转，肌力均较术前提高Ⅰ级以上，术后3天内完全好转8例，术后7天内好转10例;偏侧感觉障碍较术前不同程度改善，恢复较肌力慢，其中术后3天内完全好转3例，术后7天内完全好转15例。病理报告:内皮细胞型3例、纤维细胞型8例、砂粒体型3例、过渡细胞型2例、混合型2例。
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3 讨论
脑膜瘤血供可由颈外动脉供应，也可由颈外动脉及颈内动脉同时供应，由于肿瘤血供丰富，常给手术带来困难甚至影响肿瘤全切除。术前应用颈外动脉超选肿瘤供应血管栓塞能大大减少肿瘤血供，减少术中出血和并发症。自从Manelfe [2] 在1973年施行第一例脑膜瘤的术前栓塞，目前脑膜瘤的术前栓塞已被大量地运用于临床，其中PVA颗粒栓塞最为常用。术前栓塞的要点:(1)术中微导管尽量超选入所要栓塞的供应动脉，防止栓塞其他非供应动脉而引起的头皮坏死等并发症;(2)术中注入PVA和显影剂的混合物时，速度要缓慢，并应不断重复导引导管造影，当出现血流明显减慢、停滞或反流以及颅内外循环危险吻合，特别是眼动脉有显影时，即停止注射。本组有1例栓塞术中造影发 现脑膜中动脉通过筛前动脉与眼动脉交通(术前不显影)，立即停止栓塞手术;(3)因为<100μm的PVA微粒，可能会通过颈内-外的吻合支，而被一些医师所禁用 [3] 。
随着显微外科技术和微侵袭概念的发展，对正常脑组织的保护和降低术中的牵拉，已越来越被神经外科手术者所重视。所谓“微侵袭概念”不仅是手术损伤小，手术切口小，而且要求术中尽量将正常神经组织的损伤降到最低 [4] 。位于中央回区的脑膜瘤，目前切除率能达到100%，但术后造成临时性或永久性的功能障碍等并发症较多，这与术中对脑组织的牵拉和引流静脉的损伤有关。因此，提出术中对脑组织的“零牵拉”概念是十分必要的，术中在显微镜下操作完全能做到不牵拉脑组织，只有这样才能使手术的创伤降到最低。本组采用“零牵拉”概念切除中央回区脑膜瘤，如手术操作顺利术后就能使功能障碍明显改善。
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中央回区的脑膜瘤手术除了绝对不牵拉脑组织外，还应严格保护中央沟静脉和流周粗大的回流静脉。中央沟静脉一般被肿瘤压至瘤底，或推向肿瘤前后，术前DSA造影应辨别中央沟静脉，瘤周静脉回流代偿情况和肿瘤之间关系。因肿瘤包膜和脑组织及中央沟静脉之间有一层正常的蛛网膜，这就为分离和保留中央沟静脉及瘤周代偿静脉创造了条件，可在显微镜下仔细地分离出。如有少量地静脉渗血，用止血纱布或明胶海绵覆盖，都能取得良好的止血效果。
由于大部分脑膜瘤为颈内、外动脉双重血供，虽然术前颈外动脉供血可被栓塞术部分或全部阻断，但手术中切割肿瘤时仍会有大量出血。术前应备足配血，术中可使用电磁刀辅助手术，环形探头用于环切肿瘤，圆形探头用于汽化肿瘤，不仅能较好地切除肿瘤，而且使术中出血明显较少。
“零牵拉”概念运用于显微手术切除中央回区凸面脑膜瘤，能提高手术疗效，减少脑重要功能区的损伤，减少并发症，提高患者术后生存质量。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Peter McL，Black.Meningiomas.Neurosurgery，1993，32:643-657.
2 Martin Bendszus，Rudiger Klein，Ralf Burger，et al.Efficacy of trisarcryl gelatin microspheres versus polyvinyl alcohol particles in the preoperaˉtive embolization of meningiomas.Am J Neuroradiol，2000，21:255-261.
3 Manelfe C，Lasjaunias P，Ruscalleda J.Preoperative embolization of inˉtracranial meningimoas.Am J Neuroradiol，1986，7:963-972.
4 刘承基.微侵袭神经外科的过去、现在和展望.中华神经外科杂志，2001，17:262-264.
(编辑 晓勇), http://www.100md.com(潘耀华)