超声心动图和心电图负荷试验对心肌梗死病人无症状性心肌缺血的检出价值
摘要】 目的 探讨多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)及同期所做的心电图负荷试验(DECG)三种不同判断标准对心肌梗死(MI)恢复期病人无症状性心肌缺血(SMI)的检出价值。方法 应用DSE和DECG检测35例MI病人的SMI，DECG采用3种不同标准判断结果。结果 DSE中MI病人室壁运动指数在最大负荷状态较静息状态明显增大(1.41±0.16vs1.26±0.16，P<0.001);DECG中以DECG的标准3检出SMI的敏感性最高，但仍明显低于DSE方法(68.57%vs91.43%，P<0.01)。DECG标准3与DSE方法检出SMI，两者的一致率为77.61%(U=4.06，P<0.001)。结论 DSE和同期进行的DECG检查可检出SMI，又能提供病人所能耐受的最大负荷，为临床评价心血管疾病提供了可靠的方法。
关键词 多巴酚丁胺负荷超声心动图 多巴酚丁胺负荷心电图 无症状性心肌缺血
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0673-04
, 百拇医药
Contrast study of dobutamine stress echocardiography
and electrocardiography on silent myocardial ischemia in
patients with coronary artery disease
Li Dongye，Shi Chunzhi，Chen Qingzhi，et al.
Department of Cardiology，Cardiovascular Diseases Institution
of Xuzhou Medical College，Xuzhou，Jiangsu221002.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective The purpose of this study was to evaluate the value on identification of silent myocarˉdial ischemia(SMI)in patients with myocardial infarction.Methods Thirty-two healthy volunteers and thirty-five patients with myocardial infarction(MI)were examined by dobutamine stress echocardiography(DSE)and electrocarˉdiography(DECG)with variant judged criteria to evaluateSMI by using echocardiographic work-station.Results The wall motion score indexin patients with MI was larger at peak dobutamine infusion than at baseline(1.41±0.16vs1.26±0.16，P<0.001);SMI was identified at the highest sensitivity bythe third criterion of DECG than by all other criteria，but at lower sensitivity than by DSE(68.57%vs91.43%，P<0.001).The corresponding rate of idenˉtifyingSMI between the third criterion of DECG and DSE was77.61%.Conclusion SMI could be identified both by DSE and DECG，which are accepted clinical methods in evaluating cardiovascular disease.
, 百拇医药
Key words dobutamine stress echocardiography myocardial infarction silent myocardial ischemia
无症状性心肌缺血(SMI)是冠心病(CAD)发生发展过程中的一种表现，占所有心肌缺血发作的2/3以上，较症状性心肌缺血更危险，易为人们所忽视 [1] 。尤其是心肌梗死(MI)后发作SMI，直接影响心血管事件的发生和病人的预后。因此，准确、及时地检出MI病人SMI的发作并积极进行防治，是目前心血管领域探索的热点问题之一。
目前检测SMI的常用方法有十二导联常规心电图、动态心电图、运动负荷心电图、心肌核素显像及其负荷试验、超声心动图负荷试验等方法。其中多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)是目前诊断CAD、评价CAD病人心肌存活性和心功能的常用方法。近年来数字化超声心动图的发展促进了该方法更为广泛的临床应用。但目前国内尚未见使用超声工作站行DSE检查以检测MI恢复期病人SMI发作情况并与多巴酚丁胺负荷心电图(DECG)对比研究的报道。
, 百拇医药
本研究应用超声工作站行DSE以检测MI恢复期病人SMI发生情况并与同期所做的DECG相对照分析，探讨DSE对MI病人SMI的检出价值;同时探讨不同DECG判定标准对SMI检出的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料 A组为32例正常体检和志愿者，其中男26例，女6例。年龄30～76岁(平均年龄51.9±10.7岁)，均无高血压、糖尿病、高脂血症等CAD易患因素。且经常规12导联心电图、活动平板、超声心动图和胸部X线检查均正常。B组为40例经连续观察的急性心肌梗死恢复期病人，患者均有胸痛、肯定的心电图动态演变及心肌酶谱改变，符合WHO对急性心肌梗死的诊断标准。在恢复期(≥4周)行DSE检查。5例在DSE检查中有心绞痛发作，属症状性心肌缺血而从本研究中剔除。余35例MI病人中男28例，女7例，年龄35～79岁(平均年龄56.9±10.5岁)。所有病人均排除了严重心律失常、未控制的高血压、并经超声心动图排除了心脏瓣膜狭窄与反流性病变。检查前停用β-受体阻滞剂48h，受检时心功能为NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级。
, 百拇医药
1.2 DSE检查和DECG记录方法
1.2.1 DSE分级方法及终止指标 用电子输液泵经下肢静脉输注多巴酚丁胺(DOB)，在原四级分法的基础上增加试验终止后5min水平一级 [2] ，开始以10μg·kg -1 ·min -1 输注，每8min增加10μg·kg -1 ·min -1 ，直到最大剂量(≥30μg·kg -1 ·min -1 )，每级负荷时间5min，中止3min。于静息状态、分级负荷中及试验终止后重复记录12导联心电图、血压、超声图像。检查中未使用阿托品提高心率，终止指标采用常规标准 [3] 。
1.2.2 超声图像的采集方法 所有受检者在检查前休息30min，取左侧卧位连接心电图，用CFM750型彩色超声心动图仪(Horten，Norway)检查，探头频率为3.25MHz。DSE每级负荷时记录心尖四腔(Ap4-ch)、心尖二腔(Ap2-ch)、心尖长轴(Ap LAX)及胸骨旁长轴(Par LAX)和乳头肌水平短轴(Par SAX)5个标准切面，所有超声图像均在呼气末ECG之R波触发取完整的心动周期，用数字化方式传输到超声工作站(MacintoshⅡci)，并存储于光盘上，同时对超声资料录像以备进一步分析。
, 百拇医药
1.2.3 室壁运动分析 依据心脏的解剖标志沿左室长轴划分为基底段、中段和心尖段三部分，其中前壁(A)、侧壁(L)、下壁(I)、室间隔(S)分为基底段、中段和心尖段，后壁(P)和前间隔(AS)分为基底段、中段共16个节段 [2] 。室壁运动分析采用目测半定量方法，依据各节段室壁收缩期心内膜的运动方向和幅度及室壁增厚率变化等参数进行判断:1分=运动正常，即心内膜运动幅度正常(内向运动幅度约>5mm，室壁增厚率>30%);2分=运动减弱，即心内膜运动幅度低下，室壁增厚率减小;3分=运动消失，即心内膜无内向运动或呈被动运动，无室壁增厚现象;4分=反常运动，即收缩期心内膜向外膨出，呈离心运动，室壁变薄。
然后由计算机自动给出节段性室壁运动指数(WMSI):WMSI=Σ检查节段积分/检查节段数。
1.2.4 阳性判断标准 2-DE出现新的节段性室壁运动异常(RWMA)或原有的RWMA加重，不伴有心绞痛发作。
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1.3 DECG判断标准
1.3.1 标准一(ST1.0) [4] 参照活动平板试验ECG标准，即S-T段较静息状态水平或下垂型再压低1.0mm，在J点后持续80ms。
1.3.2 标准二(ST0.5) [5] S-T段较静息状态再压低≥0.5mm，在J点后持续80ms。
1.3.3 标准三(ST/HR index) [6] 即ST/HR指数，分析除aVR、aVL和V 1 之外的9个导联，分别计算各导联较静息状态最大的S-T段压低值/最大的心率变化，取ST/HR指数最大值为最终值，并与其它标准进行对比。PQ段为判断S-T段压低的等电位线，S-T段水平或下垂型压低，在J点后持续80ms。阳性标准为ST/HR指数≥1.6mV/次·min。
1.4 DECG和DSE对MI病人SMI检出价值的评估 DECG和DSE对MI病人SMI检出的价值以下列公式表示:
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敏感性(Sensitivity;Sen)%=阳性数/MI组总数×100%
特异性(Specificity;Spe)%=阴性数/正常组总数×100%
阳性预测值(Positive predicitive value;PPV)%=真阳性数/(真阳性数+假阳性数)×100%
阴性预测值(Negative predicitive value;NPV)%=真阴性数/(真阴性数+假阴性数)×100%
精确性(Accuracy;Acc)%=(真阳性数+真阴性数)/总例数×100%
1.5 统计学方法 所有计量资料均以均数±标准差(ˉx±s)表示，两组间比较采用t检验(t-test)，计数资料以率表示，比较用卡方检验(χ 2 -test);以P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有非常显著性。
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2 结果
2.1 DSE和DECG对A、B组SMI的检出情况 两组年龄和性别相匹配，统计学上差异无显著性。A组DSE中有2例阳性，DECG按1～3标准划分分别有4、6、5例阳性。B组病人基础情况和DSE及DECG结果见表1。WMSI在最大负荷状态较静息状态下明显增大(1.41±0.16vs1.26±0.16，P<0.001)。
2.2 DSE和DECG不同标准对MI病人SMI的检出价值 从表2中可见DECG中以DECG的标准3检出SMI的敏感性最高，但仍明显低于DSE方法(68.57%vs91.43%，P<0.001)。
2.3 DECG标准3检出SMI与DSE方法的关系及比较 结果参见表3，两者的一致率为77.61%，证明两种方法有较好的相关性，U=4.06，P<0.001。
2.4 DSE方法的安全性 文献已证实DSE颇具安全性 [7] 。本研究DSE中没有严重并发症发生，所有病人均可耐受此项检查，正常组和MI各2例病人DSE过程中出现收缩压下降1.33～3.46kPa，但病人均无症状，未经特殊处理自行恢复正常。
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3 讨论
本世纪60年代Kemp和Ellestad发现运动试验时诱发的心肌缺血可以不伴有心绞痛发作，进而提出了SMI的概念。Cohn [1] 将SMI分为三种类型，其中MI病人伴发的SMI为第Ⅱ型。近年来，许多学者对SMI的发生机制、检出手段等进行了大量的有益的探索，为临床防治提供了一定的依据，但仍有很多问题亟待解决。但有一点是明确的，即这种病人在心血管事件中或猝死前可以毫无症状，值得引起临床工作者的高度重视。
最近研究证实冠状动脉狭窄引起的病理生理发展过程为冠脉狭窄→心肌血流灌注降低→左室舒张功能异常→左室收缩功能异常(LVMA)→ECG之ST段压低→胸痛。超声心动图检出LVMA是心肌缺血的直接表现形式，是较ST段压低和胸痛出现更早、更敏感的指标。近年来对负荷超声心动图试验，特别是药物负荷方法进行了较为系统的研究，使之成为超声心动图重点研究发展的方向之一，其中又以DSE应用价值最大，优于潘生丁和腺苷负荷方法。
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目前评价SMI方法中以普通12导联ECG最为方便和经济，但存在随机检查未见异常时，无法排除MI病人的SMI;动态ECG的最大优势是可以发现日常生活中的心肌缺血并可对其发作次数、发作时间和发作节律进行分析，但其敏感性不高，且ST段偏移受体位变化、过度换气、吞咽食物等心外因素影响，诊断SMI易出现假阳性。核素负荷试验检测SMI敏感性和特异性均较高，但放射性污染及价格昂贵是其不足之处。Gunalp [8] 用核素多巴酚丁胺负荷试验和DSE同期检查了27例胸痛病人，并用CAG作为对照，发现两者对CAD检出的敏感性几乎达到100%。Lancellotti [9] 等通过对75例患者同时进行DSE和核素多巴酚丁胺负荷试验(mini SPECT)以发现心肌梗死，并与CAG相对照分析， 发现DSE和mini SPECT的敏感性分别为78%、70%，特异性
表1 DECG和DSE对MI组心肌缺血定位和检出比较 (略)
表2 DSE和DECG对MI病人SMI的检出价值(略)
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表3 DSE与DECG3检出SMI的一致率检验结果 (略)
均为83%。结合DSE和SPECT则可提高其敏感性至94%，对特异性没有影响。本研究认为DSE方法检出SMI具有较高的敏感性和特异性，与CAG和核素方法比较。DSE具有以下优点:(1)无创伤性，无放射性损害;(2)可连续评价整体和局部心脏功能;(3)能提供心脏解剖结构信息;(4)DOB半衰期较短(约2～3min)，易控制不良反应;(5)效益-费用比高。
DSE同期所做的DECG检查，对SMI的检出亦有临床意义，但与DSE相比其敏感性和特异性均低。鉴于目前DECG尚无统一的阳性判断标准，本研究分析三种DECG判断标准，旨在找出一种比较适合于临床应用的DECG判断标准。借用活动平板的判断标准(DECG1)，检出SMI的敏感性最低(37.14%)，但特异性最高(87.5%);而用二阶梯负荷心电图试验判断标准(DECG2)来判断，其检出SMI敏感性有所提高(54.29%)，但特异性下降至81.25%;使用ST/HR index方法(DECG3)在提高敏感性的同时(68.57%)，特异性亦无明显降低(84.38%)，且与DSE的检测结果有着良好的一致性(一致率77.61%)。说明ST/HR index方法是较常规ECG ST段改变更为敏感的方法。与Mazeika [10] 等通过对50例CAD病人DECG方法DECG1标准(敏感性47%，特异性71%)比较，本研究DECG1的敏感性稍低，但特异性较高。采用DECG3标准后，本研究的敏感性和特异性均高于文献。虽然DECG与DSE相比临床价值不高，但操作方便，不需要复杂的机器，床边即可进行检查，具有特异性较高的优点，可以作为DSE的有益补充或在基层医院单独应 用。
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DSE的另一优点是非常适合于不能进行超声心动图运动负荷试验的病人，这样就更适合于MI恢复期的病人，与其它药物负荷试验相比也有非常明确的优点。
DSE和同期进行的DECG检查为MI病人临床检测SMI发作开辟了一条新途径，是一种实用性很强的技术，可检出SMI，又能提供病人所能耐受的最大负荷，尚可进一步评价药物、介入及手术的治疗效果，为临床评价心血管疾病提供了一种可靠方法。
参考文献
1 Cohn PF.Asymptomatic coronary artery diseases.Med Concepts Cardioˉvasc Dis，1981，50:55-61.
2 李东野，陈清枝，王立旗，等.动态三维超声心动图多巴酚丁胺负荷试验中心肌梗死患者左室容积变化及意义.中华超声影像学杂志，2000，9:24-26.
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3 Bruce W，Usher Jr，Terrence X，et al.Recent advances in dobutamine stress echocardiography.Clin Cardiol，2000，23:560-570.
4 Bacci S，Villella M，Villella A，et al.Screening for silent myocardial isˉchaemia in type2diabetic patients with additional atherogenic risk facˉtors:applicability and accuracy of the exercise stress test.Eur J Enˉdocrinol，2002，147(5):649-654.
5 Mairesse GH，Marwick TH，Vanoverscheled JLJ，et al.How accurate is dobutamine stress echocardiography for detection of coronary disease?Comparison with two-dimensional echocardiography and technetium-99m mythyozylisobuty(mibi)perfusion scintigraphy.JACC，1994，127:296-304.
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6 Suurkula M，Arvidsson A，Fagerberg B，et al.A new method to quantify postexercise ST-deviation-the ST deficit.A study in men at high and low-risk for coronary heart disease.Clin Physiol，2001，21(5):541-555.
7 李东野，吴文霞，陈清枝，等.多巴酚丁胺负荷超声心动图中冠心病患者节段性室壁运动异常的预后意义.中华超声影像学杂志，2000，9:521-524.
8 Gumalp B，Dokumaci B，Uyan C，et al.Value of dobutamine technetium-99m-sestamibi SPECT echocardiography in the detection of coronary artery disease compared with coronary angionary.J Nucl Med，1993，34:889-898.
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9 Lancellotti P，Benoit T，Rigo P，et al.Dobutamine stress echocardiograˉphy versus quantitative technetium-99m sestamibi SPECT for detecting residual stenosis and multivessel disease after myocardial infarction.Heart，2001，86(5):510-515.
10 Mazeika PK，Nadazdin A，Dakley CM，et al.Dobutamine stress eˉchocardiography to detect and asseessment of coronary artery disease.JACC，1992，19:1203-1211.
(收稿日期:2003-05-13) (编辑 何蓓), 百拇医药
关键词 多巴酚丁胺负荷超声心动图 多巴酚丁胺负荷心电图 无症状性心肌缺血
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0673-04
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Contrast study of dobutamine stress echocardiography
and electrocardiography on silent myocardial ischemia in
patients with coronary artery disease
Li Dongye，Shi Chunzhi，Chen Qingzhi，et al.
Department of Cardiology，Cardiovascular Diseases Institution
of Xuzhou Medical College，Xuzhou，Jiangsu221002.
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【Abstract】 Objective The purpose of this study was to evaluate the value on identification of silent myocarˉdial ischemia(SMI)in patients with myocardial infarction.Methods Thirty-two healthy volunteers and thirty-five patients with myocardial infarction(MI)were examined by dobutamine stress echocardiography(DSE)and electrocarˉdiography(DECG)with variant judged criteria to evaluateSMI by using echocardiographic work-station.Results The wall motion score indexin patients with MI was larger at peak dobutamine infusion than at baseline(1.41±0.16vs1.26±0.16，P<0.001);SMI was identified at the highest sensitivity bythe third criterion of DECG than by all other criteria，but at lower sensitivity than by DSE(68.57%vs91.43%，P<0.001).The corresponding rate of idenˉtifyingSMI between the third criterion of DECG and DSE was77.61%.Conclusion SMI could be identified both by DSE and DECG，which are accepted clinical methods in evaluating cardiovascular disease.
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Key words dobutamine stress echocardiography myocardial infarction silent myocardial ischemia
无症状性心肌缺血(SMI)是冠心病(CAD)发生发展过程中的一种表现，占所有心肌缺血发作的2/3以上，较症状性心肌缺血更危险，易为人们所忽视 [1] 。尤其是心肌梗死(MI)后发作SMI，直接影响心血管事件的发生和病人的预后。因此，准确、及时地检出MI病人SMI的发作并积极进行防治，是目前心血管领域探索的热点问题之一。
目前检测SMI的常用方法有十二导联常规心电图、动态心电图、运动负荷心电图、心肌核素显像及其负荷试验、超声心动图负荷试验等方法。其中多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)是目前诊断CAD、评价CAD病人心肌存活性和心功能的常用方法。近年来数字化超声心动图的发展促进了该方法更为广泛的临床应用。但目前国内尚未见使用超声工作站行DSE检查以检测MI恢复期病人SMI发作情况并与多巴酚丁胺负荷心电图(DECG)对比研究的报道。
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本研究应用超声工作站行DSE以检测MI恢复期病人SMI发生情况并与同期所做的DECG相对照分析，探讨DSE对MI病人SMI的检出价值;同时探讨不同DECG判定标准对SMI检出的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料 A组为32例正常体检和志愿者，其中男26例，女6例。年龄30～76岁(平均年龄51.9±10.7岁)，均无高血压、糖尿病、高脂血症等CAD易患因素。且经常规12导联心电图、活动平板、超声心动图和胸部X线检查均正常。B组为40例经连续观察的急性心肌梗死恢复期病人，患者均有胸痛、肯定的心电图动态演变及心肌酶谱改变，符合WHO对急性心肌梗死的诊断标准。在恢复期(≥4周)行DSE检查。5例在DSE检查中有心绞痛发作，属症状性心肌缺血而从本研究中剔除。余35例MI病人中男28例，女7例，年龄35～79岁(平均年龄56.9±10.5岁)。所有病人均排除了严重心律失常、未控制的高血压、并经超声心动图排除了心脏瓣膜狭窄与反流性病变。检查前停用β-受体阻滞剂48h，受检时心功能为NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级。
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1.2 DSE检查和DECG记录方法
1.2.1 DSE分级方法及终止指标 用电子输液泵经下肢静脉输注多巴酚丁胺(DOB)，在原四级分法的基础上增加试验终止后5min水平一级 [2] ，开始以10μg·kg -1 ·min -1 输注，每8min增加10μg·kg -1 ·min -1 ，直到最大剂量(≥30μg·kg -1 ·min -1 )，每级负荷时间5min，中止3min。于静息状态、分级负荷中及试验终止后重复记录12导联心电图、血压、超声图像。检查中未使用阿托品提高心率，终止指标采用常规标准 [3] 。
1.2.2 超声图像的采集方法 所有受检者在检查前休息30min，取左侧卧位连接心电图，用CFM750型彩色超声心动图仪(Horten，Norway)检查，探头频率为3.25MHz。DSE每级负荷时记录心尖四腔(Ap4-ch)、心尖二腔(Ap2-ch)、心尖长轴(Ap LAX)及胸骨旁长轴(Par LAX)和乳头肌水平短轴(Par SAX)5个标准切面，所有超声图像均在呼气末ECG之R波触发取完整的心动周期，用数字化方式传输到超声工作站(MacintoshⅡci)，并存储于光盘上，同时对超声资料录像以备进一步分析。
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1.2.3 室壁运动分析 依据心脏的解剖标志沿左室长轴划分为基底段、中段和心尖段三部分，其中前壁(A)、侧壁(L)、下壁(I)、室间隔(S)分为基底段、中段和心尖段，后壁(P)和前间隔(AS)分为基底段、中段共16个节段 [2] 。室壁运动分析采用目测半定量方法，依据各节段室壁收缩期心内膜的运动方向和幅度及室壁增厚率变化等参数进行判断:1分=运动正常，即心内膜运动幅度正常(内向运动幅度约>5mm，室壁增厚率>30%);2分=运动减弱，即心内膜运动幅度低下，室壁增厚率减小;3分=运动消失，即心内膜无内向运动或呈被动运动，无室壁增厚现象;4分=反常运动，即收缩期心内膜向外膨出，呈离心运动，室壁变薄。
然后由计算机自动给出节段性室壁运动指数(WMSI):WMSI=Σ检查节段积分/检查节段数。
1.2.4 阳性判断标准 2-DE出现新的节段性室壁运动异常(RWMA)或原有的RWMA加重，不伴有心绞痛发作。
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1.3 DECG判断标准
1.3.1 标准一(ST1.0) [4] 参照活动平板试验ECG标准，即S-T段较静息状态水平或下垂型再压低1.0mm，在J点后持续80ms。
1.3.2 标准二(ST0.5) [5] S-T段较静息状态再压低≥0.5mm，在J点后持续80ms。
1.3.3 标准三(ST/HR index) [6] 即ST/HR指数，分析除aVR、aVL和V 1 之外的9个导联，分别计算各导联较静息状态最大的S-T段压低值/最大的心率变化，取ST/HR指数最大值为最终值，并与其它标准进行对比。PQ段为判断S-T段压低的等电位线，S-T段水平或下垂型压低，在J点后持续80ms。阳性标准为ST/HR指数≥1.6mV/次·min。
1.4 DECG和DSE对MI病人SMI检出价值的评估 DECG和DSE对MI病人SMI检出的价值以下列公式表示:
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敏感性(Sensitivity;Sen)%=阳性数/MI组总数×100%
特异性(Specificity;Spe)%=阴性数/正常组总数×100%
阳性预测值(Positive predicitive value;PPV)%=真阳性数/(真阳性数+假阳性数)×100%
阴性预测值(Negative predicitive value;NPV)%=真阴性数/(真阴性数+假阴性数)×100%
精确性(Accuracy;Acc)%=(真阳性数+真阴性数)/总例数×100%
1.5 统计学方法 所有计量资料均以均数±标准差(ˉx±s)表示，两组间比较采用t检验(t-test)，计数资料以率表示，比较用卡方检验(χ 2 -test);以P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有非常显著性。
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2 结果
2.1 DSE和DECG对A、B组SMI的检出情况 两组年龄和性别相匹配，统计学上差异无显著性。A组DSE中有2例阳性，DECG按1～3标准划分分别有4、6、5例阳性。B组病人基础情况和DSE及DECG结果见表1。WMSI在最大负荷状态较静息状态下明显增大(1.41±0.16vs1.26±0.16，P<0.001)。
2.2 DSE和DECG不同标准对MI病人SMI的检出价值 从表2中可见DECG中以DECG的标准3检出SMI的敏感性最高，但仍明显低于DSE方法(68.57%vs91.43%，P<0.001)。
2.3 DECG标准3检出SMI与DSE方法的关系及比较 结果参见表3，两者的一致率为77.61%，证明两种方法有较好的相关性，U=4.06，P<0.001。
2.4 DSE方法的安全性 文献已证实DSE颇具安全性 [7] 。本研究DSE中没有严重并发症发生，所有病人均可耐受此项检查，正常组和MI各2例病人DSE过程中出现收缩压下降1.33～3.46kPa，但病人均无症状，未经特殊处理自行恢复正常。
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3 讨论
本世纪60年代Kemp和Ellestad发现运动试验时诱发的心肌缺血可以不伴有心绞痛发作，进而提出了SMI的概念。Cohn [1] 将SMI分为三种类型，其中MI病人伴发的SMI为第Ⅱ型。近年来，许多学者对SMI的发生机制、检出手段等进行了大量的有益的探索，为临床防治提供了一定的依据，但仍有很多问题亟待解决。但有一点是明确的，即这种病人在心血管事件中或猝死前可以毫无症状，值得引起临床工作者的高度重视。
最近研究证实冠状动脉狭窄引起的病理生理发展过程为冠脉狭窄→心肌血流灌注降低→左室舒张功能异常→左室收缩功能异常(LVMA)→ECG之ST段压低→胸痛。超声心动图检出LVMA是心肌缺血的直接表现形式，是较ST段压低和胸痛出现更早、更敏感的指标。近年来对负荷超声心动图试验，特别是药物负荷方法进行了较为系统的研究，使之成为超声心动图重点研究发展的方向之一，其中又以DSE应用价值最大，优于潘生丁和腺苷负荷方法。
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目前评价SMI方法中以普通12导联ECG最为方便和经济，但存在随机检查未见异常时，无法排除MI病人的SMI;动态ECG的最大优势是可以发现日常生活中的心肌缺血并可对其发作次数、发作时间和发作节律进行分析，但其敏感性不高，且ST段偏移受体位变化、过度换气、吞咽食物等心外因素影响，诊断SMI易出现假阳性。核素负荷试验检测SMI敏感性和特异性均较高，但放射性污染及价格昂贵是其不足之处。Gunalp [8] 用核素多巴酚丁胺负荷试验和DSE同期检查了27例胸痛病人，并用CAG作为对照，发现两者对CAD检出的敏感性几乎达到100%。Lancellotti [9] 等通过对75例患者同时进行DSE和核素多巴酚丁胺负荷试验(mini SPECT)以发现心肌梗死，并与CAG相对照分析， 发现DSE和mini SPECT的敏感性分别为78%、70%，特异性
表1 DECG和DSE对MI组心肌缺血定位和检出比较 (略)
表2 DSE和DECG对MI病人SMI的检出价值(略)
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表3 DSE与DECG3检出SMI的一致率检验结果 (略)
均为83%。结合DSE和SPECT则可提高其敏感性至94%，对特异性没有影响。本研究认为DSE方法检出SMI具有较高的敏感性和特异性，与CAG和核素方法比较。DSE具有以下优点:(1)无创伤性，无放射性损害;(2)可连续评价整体和局部心脏功能;(3)能提供心脏解剖结构信息;(4)DOB半衰期较短(约2～3min)，易控制不良反应;(5)效益-费用比高。
DSE同期所做的DECG检查，对SMI的检出亦有临床意义，但与DSE相比其敏感性和特异性均低。鉴于目前DECG尚无统一的阳性判断标准，本研究分析三种DECG判断标准，旨在找出一种比较适合于临床应用的DECG判断标准。借用活动平板的判断标准(DECG1)，检出SMI的敏感性最低(37.14%)，但特异性最高(87.5%);而用二阶梯负荷心电图试验判断标准(DECG2)来判断，其检出SMI敏感性有所提高(54.29%)，但特异性下降至81.25%;使用ST/HR index方法(DECG3)在提高敏感性的同时(68.57%)，特异性亦无明显降低(84.38%)，且与DSE的检测结果有着良好的一致性(一致率77.61%)。说明ST/HR index方法是较常规ECG ST段改变更为敏感的方法。与Mazeika [10] 等通过对50例CAD病人DECG方法DECG1标准(敏感性47%，特异性71%)比较，本研究DECG1的敏感性稍低，但特异性较高。采用DECG3标准后，本研究的敏感性和特异性均高于文献。虽然DECG与DSE相比临床价值不高，但操作方便，不需要复杂的机器，床边即可进行检查，具有特异性较高的优点，可以作为DSE的有益补充或在基层医院单独应 用。
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DSE的另一优点是非常适合于不能进行超声心动图运动负荷试验的病人，这样就更适合于MI恢复期的病人，与其它药物负荷试验相比也有非常明确的优点。
DSE和同期进行的DECG检查为MI病人临床检测SMI发作开辟了一条新途径，是一种实用性很强的技术，可检出SMI，又能提供病人所能耐受的最大负荷，尚可进一步评价药物、介入及手术的治疗效果，为临床评价心血管疾病提供了一种可靠方法。
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(收稿日期:2003-05-13) (编辑 何蓓), 百拇医药