造影确诊冠心病危险因素分析
【摘要】 目的 通过血脂及联合指标(TC/HDL-C、TC-HDL-C/HDL-C、TG/HDL-C、sLDL、TC.TG/HDL-C)及Ln(TC.TG/HDL-C)、高血压、糖尿病、年龄、吸烟等与冠心病(CHD)有关因素的分析，确定诊断CHD有意义的量化指标。方法 以选择性冠状动脉造影(CAG)确诊的CHD患者为观察组，以CAG阴性患者为对照组，研究年龄、吸烟、糖尿病、高血压、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及联合指标与CHD的相关关系。结果 CHD与各指标均呈显著性相关，与血脂联合指标、年龄、每日吸烟量等相关性最显著;CHD组各指标水平均显著增高;与其它指标相比，Ln(TC.TG/HDL-C)与CHD相关性最为显著。结论 高龄、男性、收缩压、每日吸烟量、Ln(TC.TG/HDL-C)为影响CHD的五个重要指标，对CHD的形成具有较大的危险性，Ln(TC.TG/HDL-C)可作为预测CHD风险的理想血脂异常指标。
关键词 冠状动脉疾病 脂蛋白类 危险因素
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【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0701-03
Analysis of the risk factors of coronary heart disease
Fan Ruitian，Wang Chunlian
Military District of PLA Guangdong Province，Guangzhou510510.
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between the risk factors and coronary heart disease(CHD).Methods 462cases were classed as two group(CHD group and control group)by coronary angiography，all patients underwenta survey of risk factors(included smoke，hypertension，diabetes mellitus and serum lipid)，TC，TG and HDL-C was obtained by enzyme method.SPSS V10.0analyzed all index for Windows.Results A significant correlation(r=-0.150～0.310，P<0.01～0.05)between the CHD and all index was found，and the correlation between CHD and the competitive index of serum lipid，age，smoke was more significantly indexes.All indexes were significantly higher in CHD group than that in control group(P<0.001)，Logistic regression analysis revealed that the regression correlation between age，sex，quantity of smoking，systolic blood pressure，all lipid index and CHD was sigˉnificant，and Ln(TC.TG/HDL-C)was the most powerful variable associated with CHD as compared with other lipid index respectively(Exp(B)=3.462，P=0.000).Conclusion Age，sex，quantity of smoking，systolic blood presˉsure and Ln(TC.TG/HDL-C)were more important than the other index in the formation of CHD.The combined acˉtion of high TC，TG and low HDL-C concentration may be a much more dangerous factor in the formation of CHD than single serum lipid abnormality and other lipid combined action.The competitive index Ln(TC.TG/HDL-C)may be a better predicting index for CHD risk.
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Key words coronary heart disease lipoproteins serum lipid risk factors
冠心病(CHD)主要因冠状动脉粥样硬化所致，本病致病因素较多。危险因素主要为男性、高龄、高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟等 [1，2] 。近年来各危险因素的联合作用与CHD的关系越来越受到人们关注。本研究对342例经选择性冠状动脉造影术(CAG)确诊的CHD患者和120例CAG阴性者的各危险因素进行定量分析，旨在进一步探讨对CHD有诊断价值的量化指标。
1 材料与方法
1.1 研究对象 随机抽取临床诊断可疑CHD的患者462 例，根据CAG结果分为两组，CHD组:主要冠状动脉(左主干、左前降支、左旋支、右冠脉)中任何一支狭窄程度≥50%被确诊为CHD，共342例，年龄62.39±8.79岁，其中男266例，女76例。对照组:CAG正常者，共120例，年龄61.13±8.53岁，男92例，女28例。CHD组高血压患者172例，非胰岛素依赖型糖尿病患者64例，吸烟者162例，对照组分别为39例、12例、19例。两组研究对象的年龄、性别构成均差异无显著性(P>0.05)。所有病例排除急性心肌梗死患者，均无胆道梗阻、肾病综合征、甲状腺功能减退等，近1个月内未服用过调脂药物。
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1.2 方法
1.2.1 一般调查 病人住院期间常规作心电图、超声心动图、CAG检查，CAG前2周内抽取空腹2h静脉血测定血浆总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及血糖水平，并对病人进行吸烟(每日吸烟量、吸烟年限)、高血压及糖尿病病史的调查，高血压患者的血压为系统降压治疗前的水平。
1.2.2 血脂测定 TC、TG、HDL-C以酶法全自动生化仪测定。LDL-C按公式:LDL-C=TC-HDL-C-TG/2.2计算(TG>4.5mmol/L者未计算LDL-C值，其中CHD组10例，对照组4例)。并计算血脂联合指标:TC/HDL-C、(TC-HDL-C)/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TC.TG/HDL-C及Ln(TC.TG/HDL-C)。
1.2.3 统计学方法 计量资料比较用t检验，计数资料采用χ 2 检验;多因素分析采用Logistic回归分析方法，以诊断为应变量，年龄、性别、血糖、糖尿病年限、收缩压、舒张压、高血压年限、每日吸烟量、吸烟年限、血脂为协变量。所有资料应用SPSS10.0软件包进行统计分析。
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2 结果
2.1 CHD与各危险因素相关性 表1显示，CHD与HDL-C呈显著性负相关(r=-0.150，P<0.01);与其它指标均呈显著性正相关:r=0.107～0.310，P<0.05或P<0.01;以与TC/HDL-C、TC.TG/HDL-C、及Ln(TC.TG/HDL-C)、年龄、TG/HDL-C、每日吸烟量相关最为明显。
2.2 CHD组与对照组结果比较 表2显示，CHD组年龄、吸烟量、吸烟年限、空腹血糖、糖尿病年限、收缩压、舒张压、高血压年限均明显高于对照组。表3则显示，各血脂及联合指标水平均有明显改变。
2.3 Logistic回归分析结果 年龄、性别、收缩压、每日吸烟量及Ln(TC.TG/HDL-C)进入回归分类概率方程:b 0 =-10.196，b 1 =0.072，b 2 =0.992，b 5 =0.017，b 8 =0.051，b 10 =1.242;方程分类能力达90.5%;方程有效性经卡方检验具有统计学意义(P<0.001)，Exp(B)分别为:1.075、2.696、1.017、1.053、3.462。其它血脂及联合指标与CHD之间均显示有意义回归关系，但没有Ln(TC.TG/HDL-C)与CHD之间的关系明显(表4);血脂指标反复作为协变量回归运算过程中，空腹血糖水平与CHD之间偶显示有意义的回归关 系(b3=0.164，Exp=1.178，P=0.047)，吸烟年限、糖尿病年限、舒张压、高血压年限等与CHD间未显示有意义的回归关系。
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表1 CHD与危险因素的相关性分析(略)
表2 CHD组与对照组危险因素水平比较 (略)
表3 CHD组与对照组血脂及联合指标异常率的比较 (略)
表4 血脂及联合指标与CHD之间Exp(B)及95%CI、Bx比较(略)
3 讨论
大量流行病学资料证明，冠心病的发生与血脂异常、吸烟、高血压、肥胖、糖尿病、年龄等因素有关 [1，2] 。有学者认为吸烟可改变酶的活性，对HDL的代谢和结构产生不良影响，且引起Apo A-Ⅰ和Apo A-Ⅱ相互交联，使HDL功能改变，从而使HDL-C降低 [3，4] ;吸烟明显增加血管痉挛的危险性，并对血管内皮细胞功能、纤维蛋白原浓度和血小板凝集性等产生不利效应，导致并加重冠状动脉粥样斑块的形成 [5] 。高血压可能通过胰岛素抵抗、高胰岛素症状等引起血脂代谢紊乱，并通过损害靶器官等而增加冠心病发生的危险性。糖尿病患者存在高胰岛素血症和(或)胰岛素抵抗、高脂蛋白血症等，加速冠状动脉硬化进程 [6] 。
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血脂异常的联合作用对冠状动脉粥样硬化形成的影响已引起学者的关注 [7] ，TC、TG、HDL-C及LDL-C之间存在极为密切的代谢关系，血浆中各种脂蛋白的不断交换处于动态平衡中，脂质交换的结果:生成sLDL增多，HDL减少，HDL-C含量减少，富含胆固醇酯的残粒增加。高TG血症可通过脂质交换改变LDL、HDL的组成、代谢，而引起HDL-C降低、LDL-C升高，三者在代谢上密切相关，称为血脂异常三联症 [8] ，其与胆固醇酯的残粒均具有高度的致动脉粥样硬化作用。因此分析TC、TG、HDL-C和LDL-C的综合水平，能更好地反映血脂异常与CHD的关系。
本组资料中CHD组的年龄、性别、吸烟量及年限、空腹血糖及糖尿病年限、血压及高血压年限、各单项血脂及其联合指标水平较对照组差异均有显著性，经相关分析表明，CHD与HDL-C水平呈负相关，与其它各危险因素及血脂水平均呈有统计意义的正相关，尤以与TC/HDL-C、TC.TG/HDL-C及Ln(TC.TG/HDL-C)、年龄、TG/HDL-C、每日吸烟量等相关较为明显。说明CHD的发生与血脂代谢紊乱、年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病等有关，以血脂异常的联合作用、高龄及吸烟等在CHD的发生中起较为重要的作用。
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Logistic回归分析显示:HDL-C为CHD的负性危险因素，高龄、男性、每日吸烟量、空腹血糖、其它单项血脂及其 联合指标均为CHD风险的独立危险因素，以Ln(TC.TG/HDL-C)最明显。同时，年龄、性别、收缩压、每日吸烟量及Ln(TC.TG/HDL-C)进入回归的分类概率方程，方程分类能力达90.5%，空腹血糖偶显示与CHD的有意义回归关系，其它血脂其联合指标与CHD之间均显示有意义回归关系，但没有Ln(TC.TG/HDL-C)与CHD之间的关系明显。说明高龄、男性、收缩压、每日吸烟量及Ln(TC.TG/HDL-C)为影响CHD的五个重要参数，在CHD发病过程中产生协同作用，而Ln(TC.TG/HDL-C)可作为预测CHD的理想血脂异常指标。
本组资料中，糖尿病年限、吸烟年限、舒张压及高血压年限等与CHD之间虽呈显著性正相关，但均未显示有意义的回归关系，其原因有待进一步探讨。
参考文献
, 百拇医药
1 何耀.高血压和吸烟与冠心病关系的病例对照研究.中华预防医学杂志，1998，22(23):131.
2 Haaber AB，Deckert M，Stender S，et al.Increased urinary loss of high density lipoproteins in albumin uric insulin-dependent diabetic paˉtients.Scand.J Clin Lab Invest，1993，53:191.
3 Sigurdsson GJ，Gudnason V，Sigurdsson，et al.Interaction determines plasmalevels of HDL and apo A-Ⅰ.Arterioscler Thromb，1992，12:1017.
4 Mcmall MR，Van den JJ，Kuypers FA，et al.Modification of LCAT activˉity and HDL structure:New links between cigarette smoke and coronary heart disease risk.Arterioscler Thromb，1994，14:248.
, 百拇医药
5 Job FP，Wolfertz J，Meger R，et al.Hyperinsulinism in patients with coronary artery disease.Coron Artery Dis，1994，5:487.
6 Ziegler O，Guerei B，Candiloros H，et al.Lipoprotein(a)and diabetes mellitus.Diabetes Metab，1995，21:127.
7 Cecil MB，Ami L，Richard B，et al.Combined effects of HDL cholesˉterol，triglyceride，and total cholesterol concentrations on18-year risk of atherosclerotic disease.Circulation，1995，92(6):1430.
8 Gundy SM.Hypertriglyceridemia，atherogenic dyslipidemia，and the metabolicsyndrome.An J Cardiol，1998，81(4A):18.
(收稿日期:2003-05-08) (编辑 小川), 百拇医药(范瑞添)
关键词 冠状动脉疾病 脂蛋白类 危险因素
, http://www.100md.com
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0701-03
Analysis of the risk factors of coronary heart disease
Fan Ruitian，Wang Chunlian
Military District of PLA Guangdong Province，Guangzhou510510.
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between the risk factors and coronary heart disease(CHD).Methods 462cases were classed as two group(CHD group and control group)by coronary angiography，all patients underwenta survey of risk factors(included smoke，hypertension，diabetes mellitus and serum lipid)，TC，TG and HDL-C was obtained by enzyme method.SPSS V10.0analyzed all index for Windows.Results A significant correlation(r=-0.150～0.310，P<0.01～0.05)between the CHD and all index was found，and the correlation between CHD and the competitive index of serum lipid，age，smoke was more significantly indexes.All indexes were significantly higher in CHD group than that in control group(P<0.001)，Logistic regression analysis revealed that the regression correlation between age，sex，quantity of smoking，systolic blood pressure，all lipid index and CHD was sigˉnificant，and Ln(TC.TG/HDL-C)was the most powerful variable associated with CHD as compared with other lipid index respectively(Exp(B)=3.462，P=0.000).Conclusion Age，sex，quantity of smoking，systolic blood presˉsure and Ln(TC.TG/HDL-C)were more important than the other index in the formation of CHD.The combined acˉtion of high TC，TG and low HDL-C concentration may be a much more dangerous factor in the formation of CHD than single serum lipid abnormality and other lipid combined action.The competitive index Ln(TC.TG/HDL-C)may be a better predicting index for CHD risk.
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Key words coronary heart disease lipoproteins serum lipid risk factors
冠心病(CHD)主要因冠状动脉粥样硬化所致，本病致病因素较多。危险因素主要为男性、高龄、高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟等 [1，2] 。近年来各危险因素的联合作用与CHD的关系越来越受到人们关注。本研究对342例经选择性冠状动脉造影术(CAG)确诊的CHD患者和120例CAG阴性者的各危险因素进行定量分析，旨在进一步探讨对CHD有诊断价值的量化指标。
1 材料与方法
1.1 研究对象 随机抽取临床诊断可疑CHD的患者462 例，根据CAG结果分为两组，CHD组:主要冠状动脉(左主干、左前降支、左旋支、右冠脉)中任何一支狭窄程度≥50%被确诊为CHD，共342例，年龄62.39±8.79岁，其中男266例，女76例。对照组:CAG正常者，共120例，年龄61.13±8.53岁，男92例，女28例。CHD组高血压患者172例，非胰岛素依赖型糖尿病患者64例，吸烟者162例，对照组分别为39例、12例、19例。两组研究对象的年龄、性别构成均差异无显著性(P>0.05)。所有病例排除急性心肌梗死患者，均无胆道梗阻、肾病综合征、甲状腺功能减退等，近1个月内未服用过调脂药物。
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1.2 方法
1.2.1 一般调查 病人住院期间常规作心电图、超声心动图、CAG检查，CAG前2周内抽取空腹2h静脉血测定血浆总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及血糖水平，并对病人进行吸烟(每日吸烟量、吸烟年限)、高血压及糖尿病病史的调查，高血压患者的血压为系统降压治疗前的水平。
1.2.2 血脂测定 TC、TG、HDL-C以酶法全自动生化仪测定。LDL-C按公式:LDL-C=TC-HDL-C-TG/2.2计算(TG>4.5mmol/L者未计算LDL-C值，其中CHD组10例，对照组4例)。并计算血脂联合指标:TC/HDL-C、(TC-HDL-C)/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TC.TG/HDL-C及Ln(TC.TG/HDL-C)。
1.2.3 统计学方法 计量资料比较用t检验，计数资料采用χ 2 检验;多因素分析采用Logistic回归分析方法，以诊断为应变量，年龄、性别、血糖、糖尿病年限、收缩压、舒张压、高血压年限、每日吸烟量、吸烟年限、血脂为协变量。所有资料应用SPSS10.0软件包进行统计分析。
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2 结果
2.1 CHD与各危险因素相关性 表1显示，CHD与HDL-C呈显著性负相关(r=-0.150，P<0.01);与其它指标均呈显著性正相关:r=0.107～0.310，P<0.05或P<0.01;以与TC/HDL-C、TC.TG/HDL-C、及Ln(TC.TG/HDL-C)、年龄、TG/HDL-C、每日吸烟量相关最为明显。
2.2 CHD组与对照组结果比较 表2显示，CHD组年龄、吸烟量、吸烟年限、空腹血糖、糖尿病年限、收缩压、舒张压、高血压年限均明显高于对照组。表3则显示，各血脂及联合指标水平均有明显改变。
2.3 Logistic回归分析结果 年龄、性别、收缩压、每日吸烟量及Ln(TC.TG/HDL-C)进入回归分类概率方程:b 0 =-10.196，b 1 =0.072，b 2 =0.992，b 5 =0.017，b 8 =0.051，b 10 =1.242;方程分类能力达90.5%;方程有效性经卡方检验具有统计学意义(P<0.001)，Exp(B)分别为:1.075、2.696、1.017、1.053、3.462。其它血脂及联合指标与CHD之间均显示有意义回归关系，但没有Ln(TC.TG/HDL-C)与CHD之间的关系明显(表4);血脂指标反复作为协变量回归运算过程中，空腹血糖水平与CHD之间偶显示有意义的回归关 系(b3=0.164，Exp=1.178，P=0.047)，吸烟年限、糖尿病年限、舒张压、高血压年限等与CHD间未显示有意义的回归关系。
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表1 CHD与危险因素的相关性分析(略)
表2 CHD组与对照组危险因素水平比较 (略)
表3 CHD组与对照组血脂及联合指标异常率的比较 (略)
表4 血脂及联合指标与CHD之间Exp(B)及95%CI、Bx比较(略)
3 讨论
大量流行病学资料证明，冠心病的发生与血脂异常、吸烟、高血压、肥胖、糖尿病、年龄等因素有关 [1，2] 。有学者认为吸烟可改变酶的活性，对HDL的代谢和结构产生不良影响，且引起Apo A-Ⅰ和Apo A-Ⅱ相互交联，使HDL功能改变，从而使HDL-C降低 [3，4] ;吸烟明显增加血管痉挛的危险性，并对血管内皮细胞功能、纤维蛋白原浓度和血小板凝集性等产生不利效应，导致并加重冠状动脉粥样斑块的形成 [5] 。高血压可能通过胰岛素抵抗、高胰岛素症状等引起血脂代谢紊乱，并通过损害靶器官等而增加冠心病发生的危险性。糖尿病患者存在高胰岛素血症和(或)胰岛素抵抗、高脂蛋白血症等，加速冠状动脉硬化进程 [6] 。
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血脂异常的联合作用对冠状动脉粥样硬化形成的影响已引起学者的关注 [7] ，TC、TG、HDL-C及LDL-C之间存在极为密切的代谢关系，血浆中各种脂蛋白的不断交换处于动态平衡中，脂质交换的结果:生成sLDL增多，HDL减少，HDL-C含量减少，富含胆固醇酯的残粒增加。高TG血症可通过脂质交换改变LDL、HDL的组成、代谢，而引起HDL-C降低、LDL-C升高，三者在代谢上密切相关，称为血脂异常三联症 [8] ，其与胆固醇酯的残粒均具有高度的致动脉粥样硬化作用。因此分析TC、TG、HDL-C和LDL-C的综合水平，能更好地反映血脂异常与CHD的关系。
本组资料中CHD组的年龄、性别、吸烟量及年限、空腹血糖及糖尿病年限、血压及高血压年限、各单项血脂及其联合指标水平较对照组差异均有显著性，经相关分析表明，CHD与HDL-C水平呈负相关，与其它各危险因素及血脂水平均呈有统计意义的正相关，尤以与TC/HDL-C、TC.TG/HDL-C及Ln(TC.TG/HDL-C)、年龄、TG/HDL-C、每日吸烟量等相关较为明显。说明CHD的发生与血脂代谢紊乱、年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病等有关，以血脂异常的联合作用、高龄及吸烟等在CHD的发生中起较为重要的作用。
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Logistic回归分析显示:HDL-C为CHD的负性危险因素，高龄、男性、每日吸烟量、空腹血糖、其它单项血脂及其 联合指标均为CHD风险的独立危险因素，以Ln(TC.TG/HDL-C)最明显。同时，年龄、性别、收缩压、每日吸烟量及Ln(TC.TG/HDL-C)进入回归的分类概率方程，方程分类能力达90.5%，空腹血糖偶显示与CHD的有意义回归关系，其它血脂其联合指标与CHD之间均显示有意义回归关系，但没有Ln(TC.TG/HDL-C)与CHD之间的关系明显。说明高龄、男性、收缩压、每日吸烟量及Ln(TC.TG/HDL-C)为影响CHD的五个重要参数，在CHD发病过程中产生协同作用，而Ln(TC.TG/HDL-C)可作为预测CHD的理想血脂异常指标。
本组资料中，糖尿病年限、吸烟年限、舒张压及高血压年限等与CHD之间虽呈显著性正相关，但均未显示有意义的回归关系，其原因有待进一步探讨。
参考文献
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1 何耀.高血压和吸烟与冠心病关系的病例对照研究.中华预防医学杂志，1998，22(23):131.
2 Haaber AB，Deckert M，Stender S，et al.Increased urinary loss of high density lipoproteins in albumin uric insulin-dependent diabetic paˉtients.Scand.J Clin Lab Invest，1993，53:191.
3 Sigurdsson GJ，Gudnason V，Sigurdsson，et al.Interaction determines plasmalevels of HDL and apo A-Ⅰ.Arterioscler Thromb，1992，12:1017.
4 Mcmall MR，Van den JJ，Kuypers FA，et al.Modification of LCAT activˉity and HDL structure:New links between cigarette smoke and coronary heart disease risk.Arterioscler Thromb，1994，14:248.
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5 Job FP，Wolfertz J，Meger R，et al.Hyperinsulinism in patients with coronary artery disease.Coron Artery Dis，1994，5:487.
6 Ziegler O，Guerei B，Candiloros H，et al.Lipoprotein(a)and diabetes mellitus.Diabetes Metab，1995，21:127.
7 Cecil MB，Ami L，Richard B，et al.Combined effects of HDL cholesˉterol，triglyceride，and total cholesterol concentrations on18-year risk of atherosclerotic disease.Circulation，1995，92(6):1430.
8 Gundy SM.Hypertriglyceridemia，atherogenic dyslipidemia，and the metabolicsyndrome.An J Cardiol，1998，81(4A):18.
(收稿日期:2003-05-08) (编辑 小川), 百拇医药(范瑞添)