老年人腹部术后呼吸窘迫综合征特点及治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0734-01
呼吸窘迫综合征是在多种肺外或肺部急病过程中，发生的渗透性肺水肿和急性进行性缺氧性呼吸衰竭。老年人术后出现的呼吸窘迫综合征有不同的特点。我院自2000年6月～2003年1月有36例老年患者在施行腹部术后并发ARDS，现观察分析其特点及治疗如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 36例患者中，男26例，女10例，年龄60～81岁，平均年龄69.6岁。诊断参照中华医学会呼吸病学会拟定的标准 [1，2] 。占同期全部60岁以上腹部手术的2.93%(18/615)。
1.2 术前检查和准备 20例择期手术患者进行了肺部X线检查及肺功能测定，发现均有不同程度纹理加深及轻中度肺功能减退，无肺部炎症表现。16例急症患者未做。
, 百拇医药
1.3 手术种类 急症手术16例，其中急性化脓性胆管炎、胆囊炎14例，全麻下行胆囊切除、胆总管引流术;肝硬化并食道静脉曲张破裂出血2例，全麻下行断流术。择期手术20例，其中贲门癌8例、胃癌4例、结肠癌4例、十二指肠溃疡并幽门梗阻2例、肠梗阻2例，均经全麻下行切除术。
1.4 临床表现和实验室检查 36例患者均在术后24～72h内出现呼吸频率增快，大于30次/min，继之出现呼吸窘迫。动脉血气分析首先出现PaO 2 <8kPa，PaCO 2 下降，后期PaˉCO2 升高，在供氧的情况下PaO 2 依然不能提高。
24例患者两肺听不到湿罗音，4例仅右下肺有湿罗音，2例左下肺有湿罗音，2例有哮鸣音，2例仅呼吸音粗糙。
X线检查:24例呈单侧或双侧肺斑片状阴影，4例有较典型的磨玻璃样改变，2例肺纹理增加。6例未及检查即死亡。
, 百拇医药
痰细菌学检查:36例患者接受痰培养，20例为阳性，主要为革兰阴性菌:绿脓杆菌6例，草绿色链球菌4例，克雷白杆菌2例，白色念珠菌2例，粪产碱杆菌6例。
1.5 治疗 本组均按照ARDS的治疗原则进行治疗，纠正低氧血症，改善通气，控制感染，纠正水与电解质的紊乱和适量激素治疗。气管插管24例，气管切开12例。22例应用机械辅助呼吸，12例存活，5例死亡。
1.6 术后并发症及转归 急症手术16例全部死亡，择期手术20例，死亡8例。
2 讨论
ARDS是一个迅速且连续发展的病理生理过程，死亡率很高，一般在50%左右。在老年人中死亡率可高达81%～85.7% [3] ，本组死亡率为66.7%。据报道在发生ARDS后合并其它严重并发症的死亡率为100%[4] 。本组严重并发症者9例均死亡，而无严重并发症者9例，死亡3例。随着年龄的增长，呼吸道粘膜萎缩，纤毛上皮细胞功能下降，粘液腺细胞分泌物增多，呼吸道清除功能及免疫功能低下，故在创伤及术后感染等综合性因素影响后，易发生ARDS。因此凡高龄患者拟施行较大型手术时，应注意术后并发死亡率极高的ARDS，对术前肺功能不佳者和急症更应提高警惕。
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为了预防术后出现ARDS，对于老年患者除一般常规术前准备外，应进行肺功能检查，因绝大部分老年人均有不同程度的肺功能减退。在术前给予鼻导管吸氧，术前24～48h给予生理盐水超声雾化吸入，并合理应用抗生素，使呼吸道分泌物易于排出，减少呼吸道阻力，并嘱患者进行深呼吸及咳嗽锻炼，以保证术后进行咳痰及深呼吸。对于肺功能差，动脉血氧分压较低患者，术中麻醉应尽可能考虑采用全身麻醉，人工辅助呼吸，以期改善术中的缺氧状况，并注意术中术后各项重要指标的监护。
降低ARDS死亡率的重要措施是早期诊断和早期治疗，当患者呼吸频率大于28次/min时，应想到ARDS，给予必要项目检查，特别是动脉血气分析，如吸氧后PaO2 <8kPa，应及时应用人工机械辅助呼吸，通常采用呼气末正压通气，如采用10%～20%吸气末停顿可减少对心血管系统的影响 [5] 。本组22例应用机械辅助呼吸存活率为54%。ARDS患者应注意水、电解质和酸碱平衡，特别注意补液量限制，严禁体液超载。据报道应用激素可预防ARDS后的严重并发症 [6] ，可酌情应用。白蛋白可提高血浆渗透压，减轻细胞水肿，纠正低蛋白血症，特别老年患者应根据病情考虑应用。
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参考文献
1 成人型呼吸窘迫综合征诊断和分级标准.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1982，5(5):301.
2 广州座谈会修定的成人型呼吸窘迫综合征诊断标准(草案).中华内科杂志，1989，28(10):608.
3 牟玉田.老年人呼吸窘迫综合征的诊治问题.中华老年医学杂志，1995，14(2):92.
4 刘承军.成人呼吸窘迫综合征10例临床分析.中华结核和呼吸杂志，1993，16(4):214.
5 邱海波编译.ARDS的概念及机械通气策略的转变.国外医学·呼吸系统分册，1996，(16):2.
6 薛勋.急腹症合并ARDS13例救治体会.实用外科杂志，1992，12(9):469.
(收稿日期:2003-06-26) (编辑 秋实), http://www.100md.com(马德伟)
呼吸窘迫综合征是在多种肺外或肺部急病过程中，发生的渗透性肺水肿和急性进行性缺氧性呼吸衰竭。老年人术后出现的呼吸窘迫综合征有不同的特点。我院自2000年6月～2003年1月有36例老年患者在施行腹部术后并发ARDS，现观察分析其特点及治疗如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 36例患者中，男26例，女10例，年龄60～81岁，平均年龄69.6岁。诊断参照中华医学会呼吸病学会拟定的标准 [1，2] 。占同期全部60岁以上腹部手术的2.93%(18/615)。
1.2 术前检查和准备 20例择期手术患者进行了肺部X线检查及肺功能测定，发现均有不同程度纹理加深及轻中度肺功能减退，无肺部炎症表现。16例急症患者未做。
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1.3 手术种类 急症手术16例，其中急性化脓性胆管炎、胆囊炎14例，全麻下行胆囊切除、胆总管引流术;肝硬化并食道静脉曲张破裂出血2例，全麻下行断流术。择期手术20例，其中贲门癌8例、胃癌4例、结肠癌4例、十二指肠溃疡并幽门梗阻2例、肠梗阻2例，均经全麻下行切除术。
1.4 临床表现和实验室检查 36例患者均在术后24～72h内出现呼吸频率增快，大于30次/min，继之出现呼吸窘迫。动脉血气分析首先出现PaO 2 <8kPa，PaCO 2 下降，后期PaˉCO2 升高，在供氧的情况下PaO 2 依然不能提高。
24例患者两肺听不到湿罗音，4例仅右下肺有湿罗音，2例左下肺有湿罗音，2例有哮鸣音，2例仅呼吸音粗糙。
X线检查:24例呈单侧或双侧肺斑片状阴影，4例有较典型的磨玻璃样改变，2例肺纹理增加。6例未及检查即死亡。
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痰细菌学检查:36例患者接受痰培养，20例为阳性，主要为革兰阴性菌:绿脓杆菌6例，草绿色链球菌4例，克雷白杆菌2例，白色念珠菌2例，粪产碱杆菌6例。
1.5 治疗 本组均按照ARDS的治疗原则进行治疗，纠正低氧血症，改善通气，控制感染，纠正水与电解质的紊乱和适量激素治疗。气管插管24例，气管切开12例。22例应用机械辅助呼吸，12例存活，5例死亡。
1.6 术后并发症及转归 急症手术16例全部死亡，择期手术20例，死亡8例。
2 讨论
ARDS是一个迅速且连续发展的病理生理过程，死亡率很高，一般在50%左右。在老年人中死亡率可高达81%～85.7% [3] ，本组死亡率为66.7%。据报道在发生ARDS后合并其它严重并发症的死亡率为100%[4] 。本组严重并发症者9例均死亡，而无严重并发症者9例，死亡3例。随着年龄的增长，呼吸道粘膜萎缩，纤毛上皮细胞功能下降，粘液腺细胞分泌物增多，呼吸道清除功能及免疫功能低下，故在创伤及术后感染等综合性因素影响后，易发生ARDS。因此凡高龄患者拟施行较大型手术时，应注意术后并发死亡率极高的ARDS，对术前肺功能不佳者和急症更应提高警惕。
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为了预防术后出现ARDS，对于老年患者除一般常规术前准备外，应进行肺功能检查，因绝大部分老年人均有不同程度的肺功能减退。在术前给予鼻导管吸氧，术前24～48h给予生理盐水超声雾化吸入，并合理应用抗生素，使呼吸道分泌物易于排出，减少呼吸道阻力，并嘱患者进行深呼吸及咳嗽锻炼，以保证术后进行咳痰及深呼吸。对于肺功能差，动脉血氧分压较低患者，术中麻醉应尽可能考虑采用全身麻醉，人工辅助呼吸，以期改善术中的缺氧状况，并注意术中术后各项重要指标的监护。
降低ARDS死亡率的重要措施是早期诊断和早期治疗，当患者呼吸频率大于28次/min时，应想到ARDS，给予必要项目检查，特别是动脉血气分析，如吸氧后PaO2 <8kPa，应及时应用人工机械辅助呼吸，通常采用呼气末正压通气，如采用10%～20%吸气末停顿可减少对心血管系统的影响 [5] 。本组22例应用机械辅助呼吸存活率为54%。ARDS患者应注意水、电解质和酸碱平衡，特别注意补液量限制，严禁体液超载。据报道应用激素可预防ARDS后的严重并发症 [6] ，可酌情应用。白蛋白可提高血浆渗透压，减轻细胞水肿，纠正低蛋白血症，特别老年患者应根据病情考虑应用。
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参考文献
1 成人型呼吸窘迫综合征诊断和分级标准.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1982，5(5):301.
2 广州座谈会修定的成人型呼吸窘迫综合征诊断标准(草案).中华内科杂志，1989，28(10):608.
3 牟玉田.老年人呼吸窘迫综合征的诊治问题.中华老年医学杂志，1995，14(2):92.
4 刘承军.成人呼吸窘迫综合征10例临床分析.中华结核和呼吸杂志，1993，16(4):214.
5 邱海波编译.ARDS的概念及机械通气策略的转变.国外医学·呼吸系统分册，1996，(16):2.
6 薛勋.急腹症合并ARDS13例救治体会.实用外科杂志，1992，12(9):469.
(收稿日期:2003-06-26) (编辑 秋实), http://www.100md.com(马德伟)