全喉切除术后咽瘘
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)06-0856-03
咽瘘(PCF)是全喉切除术后最常见的并发症，据国内外文献报道，其发生率为7.6%～65%。咽瘘一般发生于术后7～14天 [1] ;一旦发生，病人的精神压力、经济负担均较大，所以减少咽瘘发生率是全喉切除术的一个重要课题。但国内外学者对咽瘘的影响因素、预防措施及治疗仍有许多争论，本文就上述问题进行综述。
1 咽瘘产生的相关因素
1.1 术前因素
1.1.1 全身因素 Rodrigo Tapia JP，Alvarez Mendez JC对159例咽喉部鳞癌手术患者进行了预期研究，认为全身情况差，有慢性阻塞性肺病、糖尿病可显著增加咽瘘的发病率(P=0.018) [2] 。Redaelli de zinis LO，FerraiL回顾了246例因喉癌行全喉切除术的患者得出结论，慢性充血性心衰和术后血色素<12.5g/dl增加了咽瘘的发生 [3] 。甲状腺机能减退是头颈部癌综合治疗中为人们熟知的并发症。Felm.YP讨论分析喉切除术后发生的咽瘘4例，当时用保守治疗及手术治疗很难见效，但给予内分泌治疗后咽瘘很快愈合，全身情况明显改善。该作者做动物实验也表明甲状腺机能减退导致伤口愈合延迟 [4] 。
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1.1.2 肿瘤的T分期 一般认为T分期高的患者病变范围大，咽粘膜缺损多，缝合张力大，咽瘘发生率高，但最近Redaelli de zinis LO，FerrariL [3] ，Parikh SR，Irish JC [5] 等的研究均表明上述两者间无明显的联系。考虑与外科缝合技术的提高及一旦咽粘膜缺损多，不强行缝合而采取皮瓣移植有关。
1.1.3 术前气管切开 术前气管切开作为一种术后感染的直接诱因已为人们所熟知。有人统计术前做气管切开者咽瘘发生率高达37%～66.7%。因气管切开后气管口常发生感染，全喉切除时术野与之相通，致使创口感染，咽瘘发生率较高。但Ikiz AO，UcaM [6] ，Cavalot AL，Gervasio CF [7] 等的研究却认为这两者间的联系无统计学上的意义。
1.1.4 术前放疗 对于中晚期喉癌病人的治疗方案曾有不同看法，Goldman(1971)及Bryce等(1972)曾论述过术前放疗的优点。然而更多的学者认为术前放疗会增加咽瘘等严重并发症的发生，因术前放疗可造成术区血运不良，局部抵抗力下降，创口愈合时间延长，容易发生瘘。Virtaniemi JA，Kumpulainen [8] 等的回顾性病例研究证实了上述观点。Dedo等(1972)研究认为，放疗剂量>30Gy的病例术后咽瘘的发生率增加。随着放疗剂量的增加，局部放疗反应加大，组织水肿加重，血液的供给和回流受阻，影响创面的愈合，易导致咽瘘的发生。吕威的回顾性研究也显示术前放疗剂量与咽瘘的发生密切相关(P<0.01)，放疗剂量>40Gy的患者有62.5%出现咽瘘，所以放疗剂量的大小也应该成为我们预先估计咽瘘可能性的一个因素 [9] 。有学者研究认为，放疗至手术的间隔时间是影响咽瘘发生率的重要因素。Hier等认为间隔时间在3个月以内会增加咽瘘的发生率。3个月以后血管炎症逐渐消退及感染的危险下降，咽瘘的发生率也随之下降 [10] 。Mccombe AW等在一篇关于放疗与全喉切除术后并发症的文章中指出，在出现咽瘘的病例中放疗至手术的间隔时间平均为10.5个月，未出现咽瘘的病例，其间隔时间为13个月，指出相差2.5个月在临床上并没有意义 [11]。吕威的统计结果显示，放疗至手术的间隔时间与咽瘘的发生无关(P>0.05) [9] 。
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1.2 术中因素
1.2.1 缝合技术 一般认为，它是咽瘘形成的重要原因，病变范围大，粘膜缺损多时张力过大，手术损伤组织过多，粘膜下缺乏支持组织，缝合过密过紧，使局部组织缺血等都易形成瘘管。手术中“T”形伤口缝合时三粘膜瓣汇合点是易出现咽瘘的薄弱环节，再加上对位不良，缝合不细致，即可出现咽瘘。据临床经验，间断缝合优于连续缝合，丝线缝合优于肠线缝合。以肠线作咽粘膜连续缝合的病例有“一处断脱，全线崩溃”而致内源性咽瘘之虞。乔占清等从1991年起咽粘膜用肠线或丝线间断缝合，其咽瘘发生率经统计学处理差异不显著，他们认为缝合材料对成瘘的关系不大，但不同的缝合方法间有差异，间断缝合优于连续缝合[12] 。
1.2.2 术腔引流方式 曾经历过烟卷—橡皮薄膜—胶管负压吸引三个阶段。据许多作者统计分析，胶管负压吸引法优于烟卷及橡皮薄膜引流法。乔占清等人先后采用上述方法引流后加压包扎，其咽瘘发生率统计学处理差异不显著。他们认为术中止血彻底，术腔冲洗干净，术后采用加压包扎，使术后皮瓣与皮瓣下组织贴附紧密，不留死腔，引流管通畅是关键 [12] 。
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1.2.3 皮肤切口 颈部皮肤解剖的特点证明横切口较之纵切口会更多地伤及颈部皮瓣区的营养动脉、小静脉及淋巴管，从而使局部皮肤血氧供给、静脉血运及淋巴引流等出现障碍，当遭受感染因素和其他劣势因素影响时就可能较之纵切口者更易发生伤口愈合不良甚至咽瘘。此外横切口暴露创面较纵切口大，组织间液外逸也较纵切口为多，“U”形切口皮瓣下尚易遗留“死腔”，过多逸出之组织间液又成为感染细菌的“培养基”，术毕横切口较纵切口更难整齐对合，易致伤口愈合不良。
1.2.4 手术历时 有作者提出手术时间延长，创口暴露过久是术后感染、并发咽瘘的因素之一。乔占清等将72例因喉癌行全喉切除术的患者按手术时间分为历时4h以内，在4～6h之间及超过6h三组，其咽瘘发生率经统计学处理差异不显著。他们认为这与手术室的无菌条件和手术者良好的无菌技术有关，同时认为，提高外科技巧，缩短手术时间，减少创口污染机会仍是值得提倡的 [12] 。
1.2.5 同期行颈淋巴结清扫 可增加咽瘘发病机会，因粘膜与皮肤之间缺乏肌层保证血运和支持保护作用。Virˉtaniemi JA，Kumpulainen [8] 的回顾性分析证实了上述观点。但Ikiz AO，UcaM [6] 等则得出了相反的结论。
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1.2.6 抗生素用于预防手术后感染 以往多采用术后5～7天给药法，目前认为这种方法很不恰当。研究表明需用抗生素加以覆盖的感染危险期一般不超过24h，关键要做到在创口暴露的这段手术时间里，组织中有足够高的抗生素浓度，以抵御可能污染的细菌。过早应用抗生素或用药时间过长不仅增加了耐药菌株产生的机会以及药物对机体的毒副作用，而且也增加了医务人员的工作量及患者的经济负担，因此是不足取的。合理的用药方法应是手术开始前2～0.5h内静脉给药。选择半衰期长的抗生素，采用单次给药法覆盖感染危险期，以达到预防用药的目的，不主张重复给药。适合作预防性抗生素的药物应具备以下优点:杀菌性药物;半衰期长;抗菌谱广;组织穿透力强。根据上述要求及药敏试验结果赵治明等认为氟哌酸、丁胺卡那霉素、环丙沙星对G - 杆菌、肺炎双球菌、葡萄球菌有较高敏感率 [13] 。
1.3 术后因素
1.3.1 术后感染 感染是咽瘘发生的主要原因。下咽部吻合口一经感染，缝线自然脱落，形成吻合口瘘。感染病原体中杆菌占50.9%～73.3%，球菌占6.7%～15.7%，杆菌致病率明显高于球菌，符合消化系统细菌感染的特点。感染途径一般是从深部开始的，由于全喉切除时咽腔暴露，加上术后咽腔的分泌物容易潴留于咽喉缝合处，有利于细菌生长，如术后预防和控制感染不力，创口发生感染，喉咽腔粘膜愈合不良，产生咽瘘。或者病人体质差，抵抗力低下，手术时创口缝线太多，吸收不良，形成异物导致感染、脓肿形成，脓肿向愈合不良的喉咽缝合穿破，则在感染数天后再形成咽瘘 [15] 。
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1.3.2 鼻胃管的使用 作为异物可刺激病人作吞咽动作，刺激缝合处粘膜，并因刺激鼻腔与咽部使分泌物增加而吞咽频繁。而术后早期吞咽动作不利于伤口的愈合，也是形成咽瘘的重要原因。Medine JE，Khafif A [14] 等的实验得出结论，早期进食(术后48h)可减少咽瘘的发生。乔占清等人的研究则表明，鼻饲管放置时间最好为10～15天，如脱落不宜强行重新插入 [12] 。Parikh SR，Irish JC [5] 等的研究却认为，放置鼻饲管时间与咽瘘的形成间没有统计学上的联系。
1.3.3 引流条放置不妥或放置时间过长 一般引流时间为48h，如果超过72h或引流量24h不足20ml，则应拔除引流物，以免增加感染机会。
1.3.4 瘘口复发癌 出现时间上最短可在术后24日，长者达1年以上。故对保守治疗咽瘘3～6周仍无闭合征象者应考虑瘘口复发癌，在决定手术修补前应于瘘道内取组织送病理检查，以排除肿瘤复发 [15] 。
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2 预防
2.1 颈部皮肤采取纵切口 不切断带状肌，仅靠拉钩充分暴露喉体，手术损伤小，时间短，对加强喉咽前壁有利。有作者统计采用纵切口，在缝合材料、引流材料、缝合方式及手术历时等方面予以改进后，所施全喉切除均无咽瘘发生 [16] 。
2.2 严格操作 喉体是位于颈前最大的支架骨，其血供丰富，全喉切除术后残余组织充足的血供及死腔的消灭，是一期愈合的保证。因此，要求术中要有严格的无菌操作、熟练的局部解剖及轻柔的动作。忌动作粗暴、反复出血、电刀大面积切割及灼烧以及层次不清，造成大面积组织血供差、坏死，增加感染机会而致咽瘘形成。手术中电凝法代替丝线结扎止血，尽可能少用缝线，使用较细和较短的缝线，不切 断带状肌，或颈部带状肌切断后用丝线直接结扎，代替“8”字缝合结扎。以避免缝线作为异物最终引起感染。不切断舌骨，保留双侧喉上动脉，术中不必有意去找出喉上动脉等均可缩短手术时间，降低咽瘘发生率 [15] 。病变范围较大估计肿瘤切除后下咽腔难以修复者，尽可能留有足够安全边界，同时尽量采用胸大肌皮瓣或前臂带蒂游离皮瓣或其它组织修复。
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2.3 完善喉咽粘膜缝合技术 采用丝线间断缝合咽粘膜，将待缝合的粘膜周缘与邻近肌肉组织缝合数针，目的在于提高抗拉能力并使粘膜下有组织支持不致悬空或形成死腔，而且能提高粘膜血供。另可将颈前带状肌交叉缝合以加固喉前壁，既可防止吻合口瘘，又可预防咽腔狭窄。同时在保证有足够的咽粘膜吻合张力的情况下，对估计可能失活或供血不足的条状粘膜应予切除，咽瘘以喉咽粘膜吻合两侧外角多见，缝合时切口张力不宜太大，同时在吻合两角中间点时最后作一层荷包内翻缝合 [17] 。常规喉咽三层关闭，即粘膜和粘膜下间断缝合及咽缩肌缝合加强关闭力度。
2.4 避免术前气管切开，减少术中术后感染途径 喉癌患者出现呼吸困难时，争取作急症喉切除术。已作气管切开术者，行喉切除术时应将气管造孔的瘘道全部切除，并注意隔离污染区，以防感染扩散。
2.5 围术期管理 术后采用半卧位，将咽分泌物吐出，防止不必要的吞咽动作以防止感染。加强病人体质和抵抗力。鼻饲管内予高蛋白、高维生素流质饮食，保证术前、术后有高的血红蛋白水平，必要时静脉输入白蛋白、氨基酸、脂肪乳或少量多次输血。术中预防性抗生素应用，严格无菌操作，术后如有感染征象使用足量有效抗生素，以及换药、吸痰等操作时严格执行无菌制度。
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3 治疗
3.1 基础护理 并发咽瘘患者喉与外界相通，唾液大量自瘘口外溢，不能经口进食，完全依靠静脉输液及补充白蛋白、氨基酸、脂肪乳等营养物质，不能完全满足患者的生理需要，咽瘘修复需要有相当时间才能完成，故通过长时间鼻饲以满足患者的营养需要，有利伤口愈合。鼻饲管选用无毒、刺激性小的硅胶管为佳。有报道鼻饲管直接从咽瘘口插入胃内可避免刺激咽喉、鼻腔，减少鼻、口咽中分泌物，利于伤口愈合 [18] 。鼻饲管内予高蛋白、高维生素流质饮食，每次200～400ml，6～7次/d，保证每日供给热量2150kcal，其中蛋白质1.5～2.0g/kg体重，占总热量的20%;脂肪1.2～2.0g/kg体重，占总热量的15%;碳水化合物200g/d，占总热量的65%。鼻饲期间应加强口腔护理，用1%双氧水每日2次清洗口腔，复方硼砂液每日6次漱口，预防口腔感染 [19] 。
3.2 咽瘘的局部处理
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3.2.1 局部冲洗、加压包扎法 对瘘口较小，其下无脓腔者，用3%双氧水、生理盐水、0.2%甲硝唑或经细菌培养对此细菌较敏感的药物冲洗窦道，之后用纱布做成纱布球，局部加压包扎。
3.2.2 局部清创引流，缝合创口法 对瘘口较大，感染较重，采用局部冲洗、加压包扎法无效者，将其瘘口切开，彻底切除或刮除瘘道周围的炎性肉芽组织及坏死组织后，再局部冲洗，放置引流条。创口较大者将粘膜、肌肉分层缝合。缝合皮肤时若张力较大，最好采用褥式缝合法，缝合入针处要距创缘远一点，再加压包扎。
3.2.3 转移肌皮瓣修补法 对于瘘口过大，颈部缺损较重者，则需要选用适当的肌皮瓣来修补。修补的方法可根据瘘口的大小来选择取材的位置，但需有两层健康上皮封闭瘘孔，一层衬里，一层盖外。小的咽瘘可取颈前带状肌肌皮瓣，大的可取斜方肌肌皮瓣、胸锁乳突肌肌皮瓣或胸大肌肌皮瓣等修补。转移肌皮瓣前必须首先控制住瘘口周围皮肤炎症。在转移肌皮瓣时勿损伤供应此肌皮瓣的主要血管以保证肌皮瓣的血运。
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在采用以上各种方法的同时，局部采用理疗、物理照射的方法，对促进血液循环、局部炎症的吸收，咽瘘的早期愈合均有很大的作用 [20] 。
参考文献
1 刘文中，李树春，李莲英，等.全喉切除术并发咽瘘的相关因素分析.临床耳鼻咽喉科杂志，1992，6:174.
2 Rodrigo Tapia JP，Alvarez Mendez JC，Gomez Martinez JR，et al.Risk factorsin surgical wound infection in oncological surgery of the head and neck.Acta Otorrinolaringol Esp，1998，49(3):221-224.
3 Redaelli de Zinis LO，FerrariL，Tomenzoli D，et al.Postlaryngectomy pharyngocutanceous fistula:incidence，predisposing factors，and therapy.Head Neck，1999，21(2):131-138.
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4 Felm YP.咽瘘与喉癌术后甲状腺机能减退.国外医学·耳鼻咽喉科分册，1990，14(1):50.
5 Parikh SR，Irish JC，Curran AJ，et al.Pharyngocutaneous fistulae in laˉryngectomy patients:the Toronto Hospital experience.J Otolaryngol，1998，27(3):136-140.
6 Ikiz AO，Uca M，Guneri EA，et al.Pharngocutaneous fistula and total laˉryngectomy:possible predisposing factors，with emphasis on pharyngeal myotomy.J Laryngol Otol，2000，Oct，114(10):768-771.
, http://www.100md.com 7 Cavalot AL，Gervasio CF，Nazionale G，et al.Pharyngocutaneous fistulaas a complication of total laryngectomy:review of the literature and analˉysis of cases records.Otolaryngol Head.Neck Surg，2000，123(5):587-592.
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9 吕威，张宝泉，倪道凤，等.全喉切除术后咽瘘病因探讨.临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(3):106-109.
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10 Hier M，Black MJ，Lafond G.Pharyngocutaneous fistulas after total laˉryngectomy:incidence，etiology and outcome analysis.J Otolaryngol，1997，22:164-166.
11 Mccombe AW，Jones AS.Radiotherapy and complication of laryngectoˉmy.J Larygology Otol，1993，107:130-132.
12 乔占清，廖建春，王晓辉.全喉切除术后并发咽瘘的相关因素分析.河南肿瘤学杂志，1999，4(12):109-111.
13 赵治明，赵玉柱，李鹏，等.咽瘘与感染的临床观察.齐齐哈尔医学院学报，2001，22(8):892-893.
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14 Medina JE，Khafif A.Early oral feeding following total laryngectomy.Larngoscope，2001，111(3):368-372.
15 刘成珠，马士银.喉癌术后咽瘘原因探讨.淮海医药，2001，19(5):363-364.
16 朱树拓.76例喉癌治疗方法.中华耳鼻咽喉科杂志，1990，25:273.
17 龚正鹏，林尚泽.全喉切除手术的改进.临床耳鼻喉科杂志，1996，6:362.
18 王天生，顾东胜.并发咽瘘进食方法改进.中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30:58.
19 邱蓉，刘金凤.全喉切除术后并发咽瘘的观察与护理.陕西肿瘤医学，2000，8(4):4.
20 赵春兰，刘亚辉，艾彩霞.11例喉切除术后并发咽瘘的治疗.牡丹江医学院学报，1999，20(1):19-20.
作者单位:213002南京医科大学附属常州市第二人民医院
(编辑 小川), http://www.100md.com(毕致)
咽瘘(PCF)是全喉切除术后最常见的并发症，据国内外文献报道，其发生率为7.6%～65%。咽瘘一般发生于术后7～14天 [1] ;一旦发生，病人的精神压力、经济负担均较大，所以减少咽瘘发生率是全喉切除术的一个重要课题。但国内外学者对咽瘘的影响因素、预防措施及治疗仍有许多争论，本文就上述问题进行综述。
1 咽瘘产生的相关因素
1.1 术前因素
1.1.1 全身因素 Rodrigo Tapia JP，Alvarez Mendez JC对159例咽喉部鳞癌手术患者进行了预期研究，认为全身情况差，有慢性阻塞性肺病、糖尿病可显著增加咽瘘的发病率(P=0.018) [2] 。Redaelli de zinis LO，FerraiL回顾了246例因喉癌行全喉切除术的患者得出结论，慢性充血性心衰和术后血色素<12.5g/dl增加了咽瘘的发生 [3] 。甲状腺机能减退是头颈部癌综合治疗中为人们熟知的并发症。Felm.YP讨论分析喉切除术后发生的咽瘘4例，当时用保守治疗及手术治疗很难见效，但给予内分泌治疗后咽瘘很快愈合，全身情况明显改善。该作者做动物实验也表明甲状腺机能减退导致伤口愈合延迟 [4] 。
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1.1.2 肿瘤的T分期 一般认为T分期高的患者病变范围大，咽粘膜缺损多，缝合张力大，咽瘘发生率高，但最近Redaelli de zinis LO，FerrariL [3] ，Parikh SR，Irish JC [5] 等的研究均表明上述两者间无明显的联系。考虑与外科缝合技术的提高及一旦咽粘膜缺损多，不强行缝合而采取皮瓣移植有关。
1.1.3 术前气管切开 术前气管切开作为一种术后感染的直接诱因已为人们所熟知。有人统计术前做气管切开者咽瘘发生率高达37%～66.7%。因气管切开后气管口常发生感染，全喉切除时术野与之相通，致使创口感染，咽瘘发生率较高。但Ikiz AO，UcaM [6] ，Cavalot AL，Gervasio CF [7] 等的研究却认为这两者间的联系无统计学上的意义。
1.1.4 术前放疗 对于中晚期喉癌病人的治疗方案曾有不同看法，Goldman(1971)及Bryce等(1972)曾论述过术前放疗的优点。然而更多的学者认为术前放疗会增加咽瘘等严重并发症的发生，因术前放疗可造成术区血运不良，局部抵抗力下降，创口愈合时间延长，容易发生瘘。Virtaniemi JA，Kumpulainen [8] 等的回顾性病例研究证实了上述观点。Dedo等(1972)研究认为，放疗剂量>30Gy的病例术后咽瘘的发生率增加。随着放疗剂量的增加，局部放疗反应加大，组织水肿加重，血液的供给和回流受阻，影响创面的愈合，易导致咽瘘的发生。吕威的回顾性研究也显示术前放疗剂量与咽瘘的发生密切相关(P<0.01)，放疗剂量>40Gy的患者有62.5%出现咽瘘，所以放疗剂量的大小也应该成为我们预先估计咽瘘可能性的一个因素 [9] 。有学者研究认为，放疗至手术的间隔时间是影响咽瘘发生率的重要因素。Hier等认为间隔时间在3个月以内会增加咽瘘的发生率。3个月以后血管炎症逐渐消退及感染的危险下降，咽瘘的发生率也随之下降 [10] 。Mccombe AW等在一篇关于放疗与全喉切除术后并发症的文章中指出，在出现咽瘘的病例中放疗至手术的间隔时间平均为10.5个月，未出现咽瘘的病例，其间隔时间为13个月，指出相差2.5个月在临床上并没有意义 [11]。吕威的统计结果显示，放疗至手术的间隔时间与咽瘘的发生无关(P>0.05) [9] 。
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1.2 术中因素
1.2.1 缝合技术 一般认为，它是咽瘘形成的重要原因，病变范围大，粘膜缺损多时张力过大，手术损伤组织过多，粘膜下缺乏支持组织，缝合过密过紧，使局部组织缺血等都易形成瘘管。手术中“T”形伤口缝合时三粘膜瓣汇合点是易出现咽瘘的薄弱环节，再加上对位不良，缝合不细致，即可出现咽瘘。据临床经验，间断缝合优于连续缝合，丝线缝合优于肠线缝合。以肠线作咽粘膜连续缝合的病例有“一处断脱，全线崩溃”而致内源性咽瘘之虞。乔占清等从1991年起咽粘膜用肠线或丝线间断缝合，其咽瘘发生率经统计学处理差异不显著，他们认为缝合材料对成瘘的关系不大，但不同的缝合方法间有差异，间断缝合优于连续缝合[12] 。
1.2.2 术腔引流方式 曾经历过烟卷—橡皮薄膜—胶管负压吸引三个阶段。据许多作者统计分析，胶管负压吸引法优于烟卷及橡皮薄膜引流法。乔占清等人先后采用上述方法引流后加压包扎，其咽瘘发生率统计学处理差异不显著。他们认为术中止血彻底，术腔冲洗干净，术后采用加压包扎，使术后皮瓣与皮瓣下组织贴附紧密，不留死腔，引流管通畅是关键 [12] 。
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1.2.3 皮肤切口 颈部皮肤解剖的特点证明横切口较之纵切口会更多地伤及颈部皮瓣区的营养动脉、小静脉及淋巴管，从而使局部皮肤血氧供给、静脉血运及淋巴引流等出现障碍，当遭受感染因素和其他劣势因素影响时就可能较之纵切口者更易发生伤口愈合不良甚至咽瘘。此外横切口暴露创面较纵切口大，组织间液外逸也较纵切口为多，“U”形切口皮瓣下尚易遗留“死腔”，过多逸出之组织间液又成为感染细菌的“培养基”，术毕横切口较纵切口更难整齐对合，易致伤口愈合不良。
1.2.4 手术历时 有作者提出手术时间延长，创口暴露过久是术后感染、并发咽瘘的因素之一。乔占清等将72例因喉癌行全喉切除术的患者按手术时间分为历时4h以内，在4～6h之间及超过6h三组，其咽瘘发生率经统计学处理差异不显著。他们认为这与手术室的无菌条件和手术者良好的无菌技术有关，同时认为，提高外科技巧，缩短手术时间，减少创口污染机会仍是值得提倡的 [12] 。
1.2.5 同期行颈淋巴结清扫 可增加咽瘘发病机会，因粘膜与皮肤之间缺乏肌层保证血运和支持保护作用。Virˉtaniemi JA，Kumpulainen [8] 的回顾性分析证实了上述观点。但Ikiz AO，UcaM [6] 等则得出了相反的结论。
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1.2.6 抗生素用于预防手术后感染 以往多采用术后5～7天给药法，目前认为这种方法很不恰当。研究表明需用抗生素加以覆盖的感染危险期一般不超过24h，关键要做到在创口暴露的这段手术时间里，组织中有足够高的抗生素浓度，以抵御可能污染的细菌。过早应用抗生素或用药时间过长不仅增加了耐药菌株产生的机会以及药物对机体的毒副作用，而且也增加了医务人员的工作量及患者的经济负担，因此是不足取的。合理的用药方法应是手术开始前2～0.5h内静脉给药。选择半衰期长的抗生素，采用单次给药法覆盖感染危险期，以达到预防用药的目的，不主张重复给药。适合作预防性抗生素的药物应具备以下优点:杀菌性药物;半衰期长;抗菌谱广;组织穿透力强。根据上述要求及药敏试验结果赵治明等认为氟哌酸、丁胺卡那霉素、环丙沙星对G - 杆菌、肺炎双球菌、葡萄球菌有较高敏感率 [13] 。
1.3 术后因素
1.3.1 术后感染 感染是咽瘘发生的主要原因。下咽部吻合口一经感染，缝线自然脱落，形成吻合口瘘。感染病原体中杆菌占50.9%～73.3%，球菌占6.7%～15.7%，杆菌致病率明显高于球菌，符合消化系统细菌感染的特点。感染途径一般是从深部开始的，由于全喉切除时咽腔暴露，加上术后咽腔的分泌物容易潴留于咽喉缝合处，有利于细菌生长，如术后预防和控制感染不力，创口发生感染，喉咽腔粘膜愈合不良，产生咽瘘。或者病人体质差，抵抗力低下，手术时创口缝线太多，吸收不良，形成异物导致感染、脓肿形成，脓肿向愈合不良的喉咽缝合穿破，则在感染数天后再形成咽瘘 [15] 。
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1.3.2 鼻胃管的使用 作为异物可刺激病人作吞咽动作，刺激缝合处粘膜，并因刺激鼻腔与咽部使分泌物增加而吞咽频繁。而术后早期吞咽动作不利于伤口的愈合，也是形成咽瘘的重要原因。Medine JE，Khafif A [14] 等的实验得出结论，早期进食(术后48h)可减少咽瘘的发生。乔占清等人的研究则表明，鼻饲管放置时间最好为10～15天，如脱落不宜强行重新插入 [12] 。Parikh SR，Irish JC [5] 等的研究却认为，放置鼻饲管时间与咽瘘的形成间没有统计学上的联系。
1.3.3 引流条放置不妥或放置时间过长 一般引流时间为48h，如果超过72h或引流量24h不足20ml，则应拔除引流物，以免增加感染机会。
1.3.4 瘘口复发癌 出现时间上最短可在术后24日，长者达1年以上。故对保守治疗咽瘘3～6周仍无闭合征象者应考虑瘘口复发癌，在决定手术修补前应于瘘道内取组织送病理检查，以排除肿瘤复发 [15] 。
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2 预防
2.1 颈部皮肤采取纵切口 不切断带状肌，仅靠拉钩充分暴露喉体，手术损伤小，时间短，对加强喉咽前壁有利。有作者统计采用纵切口，在缝合材料、引流材料、缝合方式及手术历时等方面予以改进后，所施全喉切除均无咽瘘发生 [16] 。
2.2 严格操作 喉体是位于颈前最大的支架骨，其血供丰富，全喉切除术后残余组织充足的血供及死腔的消灭，是一期愈合的保证。因此，要求术中要有严格的无菌操作、熟练的局部解剖及轻柔的动作。忌动作粗暴、反复出血、电刀大面积切割及灼烧以及层次不清，造成大面积组织血供差、坏死，增加感染机会而致咽瘘形成。手术中电凝法代替丝线结扎止血，尽可能少用缝线，使用较细和较短的缝线，不切 断带状肌，或颈部带状肌切断后用丝线直接结扎，代替“8”字缝合结扎。以避免缝线作为异物最终引起感染。不切断舌骨，保留双侧喉上动脉，术中不必有意去找出喉上动脉等均可缩短手术时间，降低咽瘘发生率 [15] 。病变范围较大估计肿瘤切除后下咽腔难以修复者，尽可能留有足够安全边界，同时尽量采用胸大肌皮瓣或前臂带蒂游离皮瓣或其它组织修复。
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2.3 完善喉咽粘膜缝合技术 采用丝线间断缝合咽粘膜，将待缝合的粘膜周缘与邻近肌肉组织缝合数针，目的在于提高抗拉能力并使粘膜下有组织支持不致悬空或形成死腔，而且能提高粘膜血供。另可将颈前带状肌交叉缝合以加固喉前壁，既可防止吻合口瘘，又可预防咽腔狭窄。同时在保证有足够的咽粘膜吻合张力的情况下，对估计可能失活或供血不足的条状粘膜应予切除，咽瘘以喉咽粘膜吻合两侧外角多见，缝合时切口张力不宜太大，同时在吻合两角中间点时最后作一层荷包内翻缝合 [17] 。常规喉咽三层关闭，即粘膜和粘膜下间断缝合及咽缩肌缝合加强关闭力度。
2.4 避免术前气管切开，减少术中术后感染途径 喉癌患者出现呼吸困难时，争取作急症喉切除术。已作气管切开术者，行喉切除术时应将气管造孔的瘘道全部切除，并注意隔离污染区，以防感染扩散。
2.5 围术期管理 术后采用半卧位，将咽分泌物吐出，防止不必要的吞咽动作以防止感染。加强病人体质和抵抗力。鼻饲管内予高蛋白、高维生素流质饮食，保证术前、术后有高的血红蛋白水平，必要时静脉输入白蛋白、氨基酸、脂肪乳或少量多次输血。术中预防性抗生素应用，严格无菌操作，术后如有感染征象使用足量有效抗生素，以及换药、吸痰等操作时严格执行无菌制度。
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3 治疗
3.1 基础护理 并发咽瘘患者喉与外界相通，唾液大量自瘘口外溢，不能经口进食，完全依靠静脉输液及补充白蛋白、氨基酸、脂肪乳等营养物质，不能完全满足患者的生理需要，咽瘘修复需要有相当时间才能完成，故通过长时间鼻饲以满足患者的营养需要，有利伤口愈合。鼻饲管选用无毒、刺激性小的硅胶管为佳。有报道鼻饲管直接从咽瘘口插入胃内可避免刺激咽喉、鼻腔，减少鼻、口咽中分泌物，利于伤口愈合 [18] 。鼻饲管内予高蛋白、高维生素流质饮食，每次200～400ml，6～7次/d，保证每日供给热量2150kcal，其中蛋白质1.5～2.0g/kg体重，占总热量的20%;脂肪1.2～2.0g/kg体重，占总热量的15%;碳水化合物200g/d，占总热量的65%。鼻饲期间应加强口腔护理，用1%双氧水每日2次清洗口腔，复方硼砂液每日6次漱口，预防口腔感染 [19] 。
3.2 咽瘘的局部处理
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3.2.1 局部冲洗、加压包扎法 对瘘口较小，其下无脓腔者，用3%双氧水、生理盐水、0.2%甲硝唑或经细菌培养对此细菌较敏感的药物冲洗窦道，之后用纱布做成纱布球，局部加压包扎。
3.2.2 局部清创引流，缝合创口法 对瘘口较大，感染较重，采用局部冲洗、加压包扎法无效者，将其瘘口切开，彻底切除或刮除瘘道周围的炎性肉芽组织及坏死组织后，再局部冲洗，放置引流条。创口较大者将粘膜、肌肉分层缝合。缝合皮肤时若张力较大，最好采用褥式缝合法，缝合入针处要距创缘远一点，再加压包扎。
3.2.3 转移肌皮瓣修补法 对于瘘口过大，颈部缺损较重者，则需要选用适当的肌皮瓣来修补。修补的方法可根据瘘口的大小来选择取材的位置，但需有两层健康上皮封闭瘘孔，一层衬里，一层盖外。小的咽瘘可取颈前带状肌肌皮瓣，大的可取斜方肌肌皮瓣、胸锁乳突肌肌皮瓣或胸大肌肌皮瓣等修补。转移肌皮瓣前必须首先控制住瘘口周围皮肤炎症。在转移肌皮瓣时勿损伤供应此肌皮瓣的主要血管以保证肌皮瓣的血运。
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在采用以上各种方法的同时，局部采用理疗、物理照射的方法，对促进血液循环、局部炎症的吸收，咽瘘的早期愈合均有很大的作用 [20] 。
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作者单位:213002南京医科大学附属常州市第二人民医院
(编辑 小川), http://www.100md.com(毕致)