改良筋膜内全子宫切除术80例体会
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中华实用医药杂志 2003年第3卷 第5期
【摘要】 目的 探讨改良筋膜内全子宫切除术的临床效果。方法 对80例有子宫切除指征的患者进行筋膜内全子宫切除术，集束法处理子宫韧带与附件，筋膜内脱袖式切除子宫(观察组)，并与采用传统子宫切除术的80例(对照组)进行比较。结果 观察组较对照组平均手术时间短，平均出血量少，胃肠功能恢复快，术后平均住院时间短，与对照组相比差异均有显著性(P<0.05)。结论 改良筋膜内全子宫切除术优于传统术式，对有子宫切除指征而无恶性倾向的患者，改良筋膜内全子宫切除是一种较好的方法。
关键词 筋膜内全子宫切除术 临床应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)05-0432-01 我院自2001年5月起开始对筋膜内全子宫切除术进行探讨并进行改进，收到较好的临床效果。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对2001年5月～2002年12月在我院住院的80例患者施行改良筋膜内全子宫切除术(观察组)，年龄35～60岁，平均45岁。其中子宫肌瘤64例(其中子宫壁间及浆膜下肌瘤53例，子宫粘膜下肌瘤9例，宫颈管肌瘤1例，阔韧带肌瘤1例)，功能性子宫出血2例，子宫腺肌病14例。子宫如孕40余天至孕5个月大小。选用2001年5月以前传统子宫全切除术80例作为对照组，其年龄、疾病类型、子宫大小与观察组相近。均无严重合并症者。
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1.2 方法两组均在连续硬膜外麻醉下进行手术。
1.2.1 传统手术方法 取下腹纵切口，切开腹壁各层并相应止血，放置腹部自动拉钩排垫肠管，提起子宫，钳夹、切断、缝扎子宫圆韧带，卵巢固有韧带与输卵管或骨盆漏斗韧带、阔韧带、子宫血管、宫骶韧带和主韧带。切除子宫后连续锁边缝合阴道残端，关闭盆腹膜。
1.2.2 筋膜内手术方法 常规开腹后，集束法处理圆韧带及附件 [1] ，提起子宫，用中弯钳靠近子宫侧旁一次性钳夹、切断、缝扎子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部(切除附件者断扎骨盆漏斗韧带)、分离开阔韧带间组织，弧形剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱至宫颈部，断扎子宫动脉上行支，筋膜内脱袖式切除子宫 [1] ，在血管断端稍高处环形切开子宫颈筋膜深约2～3mm，向上牵拉子宫，用鼠齿钳钳住宫颈筋膜切缘，用刀尖及刀柄锐性及钝性分离、下推宫颈筋膜达宫颈阴道部，主韧带及宫骶韧带随剥离的宫颈筋膜下移并与宫颈分离，不需断扎，紧贴宫颈环切阴道穹窿切除子宫，用鼠齿钳将阴道残端及宫颈筋膜提起，用1号可吸收合成线荷包缝合阴道残端宫颈筋膜套，再间断加固5针，关盆腹膜，双侧附件分别用4号丝线荷包缝合将残端包埋入腹膜外，中间缝合2针，使盆腔腹膜化后常规关腹。
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1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、肠排气时间、术后出血及术后住院时间。
1.4 统计学方法 采用t检验及X 2 检验。
2 结果
改良筋膜内全子宫切除术，子宫韧带及血管仅处理2次，简化了手术步骤，使手术时间明显缩短，术中出血明显减少，胃肠功能恢复快，术后伤口愈合好，住院时间缩短，费用降低，与传统术式比较差异有显著性(P<0.05)，见表1。
表1 两组术中术后情况比较 (表略)
3 讨论
子宫颈主要由纤维结缔组织构成，其中含血管、神经、少量弹力纤维，仅含10%平滑肌[2] ，与宫体肌肉组织相移行，界限明显，而纤维细胞在宫颈壁由内向外逐渐排列紧密，染色由浅变深。子宫和阴道筋膜实际上是延续的致密成纤维细胞形成的纤维鞘，来源于盆隔的筋膜，在宫颈周围变厚而强有力。本组改良筋膜内全子宫切除术，集束法处理圆韧带及附件 [1] ，筋膜内脱袖式切除子宫 [3] ，不需要处理主韧带、骶韧带及宫旁组织，较传统全子宫切除术步骤简化，手术时间明显缩短，既切除了子宫颈管内膜及移行带达到全子宫切除之目的，又保持了阴道生理解剖完整又兼有次全切除之优点，减少副损伤，对盆底的支撑力量影响小，最大限度地保证盆底结构的完整性，有效地预防了术后阴道壁松弛和脱垂 [4] 。同时子宫动脉下行支未切断，减少了盆底神经丛和血管的损伤，既减少了术中出血量，又有利于阴道残端愈合，减少局部炎性反应及术后出血，保障阴道完整供血系统。术中采用宫颈脱袖处理，残端用荷包缝合，阴道残端光滑，穹窿结构未受破坏，保持了阴道穹窿的深度及宽度，对性生活无影响，提高了生活质量，而且不会损伤膀胱、输尿管和肠管[4] ，减少副损伤，尤其适用于慢性炎症及子宫内膜异位症等引起宫颈周围有粘连患者。双附件荷包缝合，中间缝合2针方式关闭盆腹膜，减少了牵拉痛。由于本术式简单，手术时间缩短，出血减少，术后恢复快，缩短了患者住院时间，明显减少了住院费用，可达到较理想的治疗效果。
, 百拇医药
参考文献
1 张健青.半腹膜内子宫韧带集束结扎法子宫切除术式探讨.中国实用妇科与产科杂志，1997，13(5):303.
2 王淑贞.实用妇产科学，北京:人民卫生出版社，1987，14.
3 Hffman MS，Lynch CM.Minilaparotomy.Am J Obsyet Cynecol，1998，179(2):316.
4 李诚信.腹式全子宫切除术及适应证.实用妇科与产科杂志，1991，7(2):60.
(收稿日期:2003-02-08) (编辑罗 彬), 百拇医药(何虹)
关键词 筋膜内全子宫切除术 临床应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)05-0432-01 我院自2001年5月起开始对筋膜内全子宫切除术进行探讨并进行改进，收到较好的临床效果。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对2001年5月～2002年12月在我院住院的80例患者施行改良筋膜内全子宫切除术(观察组)，年龄35～60岁，平均45岁。其中子宫肌瘤64例(其中子宫壁间及浆膜下肌瘤53例，子宫粘膜下肌瘤9例，宫颈管肌瘤1例，阔韧带肌瘤1例)，功能性子宫出血2例，子宫腺肌病14例。子宫如孕40余天至孕5个月大小。选用2001年5月以前传统子宫全切除术80例作为对照组，其年龄、疾病类型、子宫大小与观察组相近。均无严重合并症者。
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1.2 方法两组均在连续硬膜外麻醉下进行手术。
1.2.1 传统手术方法 取下腹纵切口，切开腹壁各层并相应止血，放置腹部自动拉钩排垫肠管，提起子宫，钳夹、切断、缝扎子宫圆韧带，卵巢固有韧带与输卵管或骨盆漏斗韧带、阔韧带、子宫血管、宫骶韧带和主韧带。切除子宫后连续锁边缝合阴道残端，关闭盆腹膜。
1.2.2 筋膜内手术方法 常规开腹后，集束法处理圆韧带及附件 [1] ，提起子宫，用中弯钳靠近子宫侧旁一次性钳夹、切断、缝扎子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部(切除附件者断扎骨盆漏斗韧带)、分离开阔韧带间组织，弧形剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱至宫颈部，断扎子宫动脉上行支，筋膜内脱袖式切除子宫 [1] ，在血管断端稍高处环形切开子宫颈筋膜深约2～3mm，向上牵拉子宫，用鼠齿钳钳住宫颈筋膜切缘，用刀尖及刀柄锐性及钝性分离、下推宫颈筋膜达宫颈阴道部，主韧带及宫骶韧带随剥离的宫颈筋膜下移并与宫颈分离，不需断扎，紧贴宫颈环切阴道穹窿切除子宫，用鼠齿钳将阴道残端及宫颈筋膜提起，用1号可吸收合成线荷包缝合阴道残端宫颈筋膜套，再间断加固5针，关盆腹膜，双侧附件分别用4号丝线荷包缝合将残端包埋入腹膜外，中间缝合2针，使盆腔腹膜化后常规关腹。
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1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、肠排气时间、术后出血及术后住院时间。
1.4 统计学方法 采用t检验及X 2 检验。
2 结果
改良筋膜内全子宫切除术，子宫韧带及血管仅处理2次，简化了手术步骤，使手术时间明显缩短，术中出血明显减少，胃肠功能恢复快，术后伤口愈合好，住院时间缩短，费用降低，与传统术式比较差异有显著性(P<0.05)，见表1。
表1 两组术中术后情况比较 (表略)
3 讨论
子宫颈主要由纤维结缔组织构成，其中含血管、神经、少量弹力纤维，仅含10%平滑肌[2] ，与宫体肌肉组织相移行，界限明显，而纤维细胞在宫颈壁由内向外逐渐排列紧密，染色由浅变深。子宫和阴道筋膜实际上是延续的致密成纤维细胞形成的纤维鞘，来源于盆隔的筋膜，在宫颈周围变厚而强有力。本组改良筋膜内全子宫切除术，集束法处理圆韧带及附件 [1] ，筋膜内脱袖式切除子宫 [3] ，不需要处理主韧带、骶韧带及宫旁组织，较传统全子宫切除术步骤简化，手术时间明显缩短，既切除了子宫颈管内膜及移行带达到全子宫切除之目的，又保持了阴道生理解剖完整又兼有次全切除之优点，减少副损伤，对盆底的支撑力量影响小，最大限度地保证盆底结构的完整性，有效地预防了术后阴道壁松弛和脱垂 [4] 。同时子宫动脉下行支未切断，减少了盆底神经丛和血管的损伤，既减少了术中出血量，又有利于阴道残端愈合，减少局部炎性反应及术后出血，保障阴道完整供血系统。术中采用宫颈脱袖处理，残端用荷包缝合，阴道残端光滑，穹窿结构未受破坏，保持了阴道穹窿的深度及宽度，对性生活无影响，提高了生活质量，而且不会损伤膀胱、输尿管和肠管[4] ，减少副损伤，尤其适用于慢性炎症及子宫内膜异位症等引起宫颈周围有粘连患者。双附件荷包缝合，中间缝合2针方式关闭盆腹膜，减少了牵拉痛。由于本术式简单，手术时间缩短，出血减少，术后恢复快，缩短了患者住院时间，明显减少了住院费用，可达到较理想的治疗效果。
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参考文献
1 张健青.半腹膜内子宫韧带集束结扎法子宫切除术式探讨.中国实用妇科与产科杂志，1997，13(5):303.
2 王淑贞.实用妇产科学，北京:人民卫生出版社，1987，14.
3 Hffman MS，Lynch CM.Minilaparotomy.Am J Obsyet Cynecol，1998，179(2):316.
4 李诚信.腹式全子宫切除术及适应证.实用妇科与产科杂志，1991，7(2):60.
(收稿日期:2003-02-08) (编辑罗 彬), 百拇医药(何虹)