腹横纹下小切口疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0739-02
我院自1990～2003年3月应用腹横纹下小切口疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝105例取得了满意的效果。替代了经典的疝囊高位结扎术，并逐步成为常规术式。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例男97例，女8例。年龄6个月～12岁。6岁以下者91例，占86.7%。腹股沟区均有可复性包块，指诊皮下环扩大，咳嗽时指尖有冲击感等，均符合腹股沟疝诊断。
1.2 手术方法 麻醉采用氯胺酮(5～8mg/kg)肌肉注射或甲氧氟烷浅麻醉加用切口局部普鲁卡因麻醉。在患侧耻骨结节外上方腹横纹下做1.5cm左右小横切口，按照先在耻骨上方触扪精索，精索向上延续摸不清处即为外环，在该处作横切口显露外环的原则。切开皮肤、皮下组织找到精索，切开提睾肌，找到疝囊切开，横断或全部剥离疝囊至颈部，用烟包或“8”字贯穿结扎，再单纯结扎。皮肤用皮内缝合或结节缝合。
, 百拇医药
1.3 结果 手术治愈105例，治愈率100%;并发症3例，发生率2.9%。其中阴囊血肿1例，腹壁下动脉损伤1例，疝复发1例，复发率0.95%。再手术治愈。全组无死亡。
2 讨论
近年来，随着电视腹腔镜的应用，微创手术正向我们走来。但是，治疗费用的提高，无疑增加了患者的经济负担。腹横纹下小切口疝囊高位结扎术不仅创伤小，而且通过术后较少的住院日数，甚至在家休养，而减少治疗费用、避免因住院环境所造成的心理压力、适应困难及院内交叉感染。近10余年来国内外学者[1～3] 积极开展研究工作，并逐渐形成了一日监护外科(day care surgery)模式。
2.1 手术方式 我们体会腹横纹下小切口疝囊高位结扎术因其切口小，要做到安全、有效、并发症少，必须遵守如下原则:普通疝囊高位结扎术在小儿切口长一般在3～4cm，我们一般选择1.5cm左右，此切口位于外环稍上方。随着年龄增长，越应偏于下腹横纹的下方。一般确定切口位置时，应在耻骨上方找到精索，触到时向上延续摸不清处即为外环，在该处作一小横切口即可直接显露外环 [4] 。我们认为切口选择非常重要，因为切口小，如选择不当，必然造成寻找疝囊困难。小儿浅筋膜发育较好，不再误认为是腹外斜肌腱膜。切开筋膜，稍加分离外环下的薄层脂肪即可显露精索。此时，可用手指经切口探查确认。切开提睾肌，在精索前内方找到疝囊，疝囊色白质韧，在婴儿壁较薄。提起疝囊切开一小口，以食指插入囊内探明，如疝囊底部止于耻骨上方可将其全部剥出，否则，可将其横断，远端任其开放，以免造成不必要的损伤，剥离至内环有腹膜外脂肪为标志。于颈部用高位“8”字贯穿结扎，再加单纯结扎。切除疝囊残端保留0.5～1cm。基口可用结节缝合1～2针、皮内缝合或皮肤粘合。
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2.2 手术并发症 本组发生率2.9%。主要与手术操作的熟练程度有关。本组并发症均发生在早期1990～1992年，为2.9%，自1993年以来尚无并发症出现。并发症的发生与早期对不同年龄的患儿切口选择不当及对小儿的解剖特点理解不深有关。据文献报道本术式常见并发症有阴囊水肿或血肿、疝复发、睾丸高位固定、切断输精管、错边等，其他尚有损伤膀胱、损伤大血管和损伤皮神经等。阴囊血肿多与分离过多、止血不彻底有关，不要进入阴囊和拉出睾丸过度分离。本组1例即为疝囊较大，完整剥离后渗血所致。疝复发多因错将其他组织误为疝囊而结扎、疝囊缝合不完全或结扎线部分滑脱所致。有时为滑疝在手术时仰卧位常使滑疝缩回腹腔，而不易做到满意的疝囊高位结扎。本组1例复发疝即为滑疝，因此，术中见到疝囊颈松大者应尽量 将疝囊外拉，检查是否为回缩之滑疝 [2] 。我们体会睾丸高位固定只要在疝囊高位结扎后，缝合腹壁时应注意将睾丸拉至阴囊原位，即可避免。其他并发症少见。本组1例腹壁下动脉损伤为一12岁小儿为了尽量高位结扎疝囊，过深分离所致，缝扎后止血。
, 百拇医药 2.3 一日监护外科 在有条件的医院，建立一个设备齐全的麻醉复苏室，有专门的手术组成员，严密的组织、科学的管理，术后监护和围手术期工作程序化，使得腹股沟疝可以成为门诊外科的手术。许多资料证明 [1～3] 门诊施行腹股沟疝手术是切实可行的。
参考文献
1 杨楚墩，刘里仁，马春秋，等.12099例小儿腹股沟疝和鞘膜积液门诊手术的体会.中华外科杂志，1991，29(5):278-280.
2 张金哲.腹股沟疝的门诊手术.中华小儿外科杂志，1990，11(1):50-52.
3 Moir C R.The emerging patten of pediatric day-care surgery.J Pediat Surg，1987，22:743.
4 童尔昌，季海萍.小儿腹部外科学.北京:人民卫生出版社，1991，101.
(收稿日期:2003-06-13) (编辑 曲全), 百拇医药(范培文)
我院自1990～2003年3月应用腹横纹下小切口疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝105例取得了满意的效果。替代了经典的疝囊高位结扎术，并逐步成为常规术式。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例男97例，女8例。年龄6个月～12岁。6岁以下者91例，占86.7%。腹股沟区均有可复性包块，指诊皮下环扩大，咳嗽时指尖有冲击感等，均符合腹股沟疝诊断。
1.2 手术方法 麻醉采用氯胺酮(5～8mg/kg)肌肉注射或甲氧氟烷浅麻醉加用切口局部普鲁卡因麻醉。在患侧耻骨结节外上方腹横纹下做1.5cm左右小横切口，按照先在耻骨上方触扪精索，精索向上延续摸不清处即为外环，在该处作横切口显露外环的原则。切开皮肤、皮下组织找到精索，切开提睾肌，找到疝囊切开，横断或全部剥离疝囊至颈部，用烟包或“8”字贯穿结扎，再单纯结扎。皮肤用皮内缝合或结节缝合。
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1.3 结果 手术治愈105例，治愈率100%;并发症3例，发生率2.9%。其中阴囊血肿1例，腹壁下动脉损伤1例，疝复发1例，复发率0.95%。再手术治愈。全组无死亡。
2 讨论
近年来，随着电视腹腔镜的应用，微创手术正向我们走来。但是，治疗费用的提高，无疑增加了患者的经济负担。腹横纹下小切口疝囊高位结扎术不仅创伤小，而且通过术后较少的住院日数，甚至在家休养，而减少治疗费用、避免因住院环境所造成的心理压力、适应困难及院内交叉感染。近10余年来国内外学者[1～3] 积极开展研究工作，并逐渐形成了一日监护外科(day care surgery)模式。
2.1 手术方式 我们体会腹横纹下小切口疝囊高位结扎术因其切口小，要做到安全、有效、并发症少，必须遵守如下原则:普通疝囊高位结扎术在小儿切口长一般在3～4cm，我们一般选择1.5cm左右，此切口位于外环稍上方。随着年龄增长，越应偏于下腹横纹的下方。一般确定切口位置时，应在耻骨上方找到精索，触到时向上延续摸不清处即为外环，在该处作一小横切口即可直接显露外环 [4] 。我们认为切口选择非常重要，因为切口小，如选择不当，必然造成寻找疝囊困难。小儿浅筋膜发育较好，不再误认为是腹外斜肌腱膜。切开筋膜，稍加分离外环下的薄层脂肪即可显露精索。此时，可用手指经切口探查确认。切开提睾肌，在精索前内方找到疝囊，疝囊色白质韧，在婴儿壁较薄。提起疝囊切开一小口，以食指插入囊内探明，如疝囊底部止于耻骨上方可将其全部剥出，否则，可将其横断，远端任其开放，以免造成不必要的损伤，剥离至内环有腹膜外脂肪为标志。于颈部用高位“8”字贯穿结扎，再加单纯结扎。切除疝囊残端保留0.5～1cm。基口可用结节缝合1～2针、皮内缝合或皮肤粘合。
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2.2 手术并发症 本组发生率2.9%。主要与手术操作的熟练程度有关。本组并发症均发生在早期1990～1992年，为2.9%，自1993年以来尚无并发症出现。并发症的发生与早期对不同年龄的患儿切口选择不当及对小儿的解剖特点理解不深有关。据文献报道本术式常见并发症有阴囊水肿或血肿、疝复发、睾丸高位固定、切断输精管、错边等，其他尚有损伤膀胱、损伤大血管和损伤皮神经等。阴囊血肿多与分离过多、止血不彻底有关，不要进入阴囊和拉出睾丸过度分离。本组1例即为疝囊较大，完整剥离后渗血所致。疝复发多因错将其他组织误为疝囊而结扎、疝囊缝合不完全或结扎线部分滑脱所致。有时为滑疝在手术时仰卧位常使滑疝缩回腹腔，而不易做到满意的疝囊高位结扎。本组1例复发疝即为滑疝，因此，术中见到疝囊颈松大者应尽量 将疝囊外拉，检查是否为回缩之滑疝 [2] 。我们体会睾丸高位固定只要在疝囊高位结扎后，缝合腹壁时应注意将睾丸拉至阴囊原位，即可避免。其他并发症少见。本组1例腹壁下动脉损伤为一12岁小儿为了尽量高位结扎疝囊，过深分离所致，缝扎后止血。
, 百拇医药 2.3 一日监护外科 在有条件的医院，建立一个设备齐全的麻醉复苏室，有专门的手术组成员，严密的组织、科学的管理，术后监护和围手术期工作程序化，使得腹股沟疝可以成为门诊外科的手术。许多资料证明 [1～3] 门诊施行腹股沟疝手术是切实可行的。
参考文献
1 杨楚墩，刘里仁，马春秋，等.12099例小儿腹股沟疝和鞘膜积液门诊手术的体会.中华外科杂志，1991，29(5):278-280.
2 张金哲.腹股沟疝的门诊手术.中华小儿外科杂志，1990，11(1):50-52.
3 Moir C R.The emerging patten of pediatric day-care surgery.J Pediat Surg，1987，22:743.
4 童尔昌，季海萍.小儿腹部外科学.北京:人民卫生出版社，1991，101.
(收稿日期:2003-06-13) (编辑 曲全), 百拇医药(范培文)