2型糖尿病早期肾病的中西医结合治疗
http://www.100md.com
中华医学研究杂志
【摘要】 目的 观察中西医结合治疗2型糖尿病早期肾病的疗效。方法 选择早期糖尿病肾病44例，按中医辨证分成气阴两虚组18例和湿热内蕴组16例，并设对照组10例，所有病人糖尿病基础治疗不变，高血压者用蒙诺控制血压。气阴两虚组和湿热内蕴组分别采用丁学屏老师多年的临床经验方治疗，疗程2个月。气阴两虚组用慎柔养真汤、二至丸复合方;湿热内蕴组用麋衔白术泽泻汤、清热渗湿汤复合方。观察3组患者的血糖、血压、尿微量白蛋白排泄率(UAER)和临床证候改善情况。结果 与对照组相比，中药组蛋白尿明显减轻，临床证候改善，使血糖下降，但血压变化无差异。结论 中西医结合治疗对改善临床症状，减少蛋白尿有明显疗效，中药还有辅助降糖效果，其对DN的疗效可独立于降压作用。
关键词 糖尿病肾病 气阴两虚 湿热内蕴 尿微量白蛋白排泄率
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)09-0828-04
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 病例来源 选择华东医院和曙光医院内分泌科2001 年1月～2002年12月的门诊和住院病人44例，全部符合1997年WHO糖尿病诊断标准，并根据Mogensen的分期标准，属糖尿病肾病(DN)3期 [1] 。44例病人中，男19例，女25例;年龄40～75岁，平均62.66±8.78岁;病程2个月～20年，平均8.27±5.89年。44例病人中伴高血压病者20例，合并脑梗塞5例，合并视网膜病变9例，神经病变12例。
1.2 中医诊断标准 参照1997年卫生部制定发布的《中药新药治疗糖尿病临床指导原则》及丁学屏老师的《糖尿病的中医治疗》中消渴，气阴两虚证和湿热内蕴证的诊断标准制定 [2，3] 。(1)湿热内蕴证:渴不欲饮，口有秽气，肢体懈惰
、小溲混浊、便不畅行、口觉粘苦，舌嫩红，苔中根黄腻，脉濡滑。(2)气阴两虚证:口渴多饮、消谷善饥、形体消瘦、形
, 百拇医药
神疲惫，面色少华，尿多、腰膝酸软、大便溏薄，舌淡胖，苔薄净，脉濡弱。
按中医诊断标准分两组:气阴两虚组(18例)和湿热内蕴组(16例)，并设西药对照组(10例)。患者的一般资料见表1。
表1 气阴两虚组、湿热内蕴组和西药对照组病人的一般资料(略)
从表1中可见，三组病人的年龄、病程、体重指数均无明显差异(P>0.05)，具可比性。
1.3 治疗方法 用药:所有病人原来糖尿病基础治疗方案不变(糖尿病基础治疗指糖尿病教育、饮食控制、运动治疗，并根据病情选用口服降糖药或皮下注射胰岛素等)。气阴两虚组和湿热内蕴组分别采用丁学屏老师多年的临床经验方治疗，疗程2个月。
气阴两虚组用方药:慎柔养真汤、二至丸复合。基本方:西洋参30g，嫩绵耆30g，生怀山药12g，茯猪苓各30g，石莲肉9g，制女贞30g，墨旱莲15g，白扁豆12g，黑大豆12g，杭白芍15g，炙甘草4.5g [3] 。湿热内蕴组用方药:麋衔白术泽泻汤、清热渗湿汤复合。基本方:鹿衔草30g，葛根9g，紫苏叶6g，焦山栀9g，苍白术各9g，小川连3g，赤白芍各30g，淡竹叶6g，川黄柏4.5g，泽兰叶9g，泽泻30g，虎杖30g [3] 。两组均加用ACE-I，选用MONOPRIL(商品名:蒙诺，中美上海施贵宝制药有限公司，成份:fosinopril)，服药方法:口服，每 日1次，每次10mg。西药对照组:无辨证分型随机抽取，仅用ACE-I，选用MONOPRIL(商品名:蒙诺，中美上海施贵宝制药有限公司，成份:fosinopril)，服药方法:口服，每日1次，每次10mg。
, 百拇医药
1.4 临床观察指标 根据中医诊断标准，以临床观察分级积分记录，见表2。
1.5 实验室观察指标 (1)空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)和糖化血红蛋白(HbAlc):血糖用Beckman CX-4自动生化分析仪测定。糖化血红蛋白用微柱测定法，药盒由Bio-Rad Pacfic Ltd提供。由检验科协助检测。(2)尿微量白蛋白排泄率(UAER):采用放射免疫方法，放射免疫测定药盒由中国原子能研究所提供。收集24h尿，以甲苯防腐，取2ml送检，操作方法按药盒说明书，由曙光医院同位素室协助测定。
表2 临床观察分级积分记录(略)
1.6 统计学处理 采用SPSS统计软件进行数据分析，计量资料用t检验，计数资料用χ 2 检验，等级资料用Ridit分析。
2 结果
, 百拇医药
2.1 疗效评定标准
2.1.1 中医证候疗效 根据积分法判定证候疗效。显效:中医证状分级积分比治疗前下降≥2/3;有效:中医症状分级积分比治疗前下降≥1/3～<2/3;无效:中医症状分级积分比治疗前下降<1/3。
2.1.2 UAER疗效评定标准 参照Mogensen对DN的分期 方法，将尿微量白蛋白分为三组:UAER>200μg/min为三级，70μg/min
2.2 治疗结果
2.2.1 三组治疗前后空腹血糖(FPG)和餐后2h血糖(2hPG)比较 见表3。
, 百拇医药
表3 三组治疗前后血糖比较 (略)
由表3可见，湿热内蕴组和气阴两虚组治疗后FPG和2hPG值均显著下降(P<0.01)，而西药对照组治疗后与治 疗前比较，FPG、2hPG均无明显下降(P>0.05)。治疗后湿热内蕴组和气阴两虚组FPG和2hPG组间比较差异无显著性(P>0.05)。
2.2.2 治疗前后三组血压(BP)比较 见表4。
表4 治疗前后血压变化比较(略)
由表4可见，三组治疗前血压差异无显著性(P>0.05)，各组治疗后血压比治疗前有所下降，但无统计学意义(P>0.05)。
2.2.3 三组尿微量白蛋白排泄率(UAER)比较 见表5。
表5 三组治疗前后尿微量白蛋白排泄率比较 (略)
, 百拇医药
由表5可见，治疗后三组UAER均显著下降(P<0.01)，其中以气阴两虚组下降尤为明显，与西药对照组比较P<0.01。
2.2.4 治疗前、后湿热内蕴组和气阴两虚组中医临床证候比较 见表6。
表6 中医临床症候疗效比较(略)
由表5可见，两组总有效率达85.3%，但组间显效率和总有效率无明显差异(P>0.05)。
3 讨论
尿微量白蛋白排泄率UEAR是目前公认的诊断DN的重要指标。20%的2型糖尿病伴持续性微量白蛋白尿者10年之内即可发展至临床DN [1] 。它的出现还与DM的多种其它并发症有关，如微量白蛋白尿患者高血压、动脉粥样硬化和心血管合并症的发生率明显高于UAE正常者。因此，微量白蛋白尿不仅能诊断DN，而且还反映了患者大血管和微血管病变的广泛性。本文所收集病例的一般资料中，DM病程平均约为8年。据报道，在顽固的蛋白尿出现后平均生存期只有5～7年 [5] 。因此建议病程达7年或以上的2型糖尿病患者均应把微量白蛋白尿排泄率测定(UAER)的检查纳入每年体检项目中。中医的现代化应体现“上工不治已病，而治未病”。
, 百拇医药
目前对DN的临床治疗包括:(1)严格控制血糖:英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果表明，HbAlc由7.9%降 至7%，可使糖尿病肾病的发生率下降33%。(2)严格控制血压:UKPDS研究结果表明，严格控制血压对减少蛋白尿的发生率，与控制血糖一样重要。而本项临床观察所选用的蒙诺(Fosinpril)是ACE-1家族中唯一的肝肾双通道排泄药物，因此它的清除不会受到肾功能损害的显著影响，适合于长期的临床观察。(3)低蛋白饮食:临床研究表明，高蛋白饮食可增加肾小球的高灌注和高滤过，引起肾脏肥大，使肾单位的负荷增加和结构损坏，还可增加血浆肾素活性。而低蛋白饮食则降低肾素活性，并可控制肾素—血管紧张素—醛固酮系统的异常代谢。目前DN患者每日蛋白摄入量尚无统一规定，大多认为应分期对待，糖尿病正常蛋白尿的患者，饮食蛋白摄入量一般1.0～1.2g·kg -1 ·d -1 ;对早期DN微量白蛋白尿期的患者，蛋白质摄入量，一般规定在0.6～0.8g·kg -1 ·d -1 ;对肾衰竭肌酐清除率<30ml/min的患者，蛋白质摄入量在0.6g·kg -1 ·d -1 ，且以优质蛋白效果较好。
, 百拇医药
中医认为，糖尿病肾病属“消渴”范畴，病消日久而为肾消之证，《外台秘要》引甄立言《古今录验方》载:“消渴病有三:渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也;二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也;三渴而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阳痿弱，数小便者，此是肾消病也” [6] 。丁学屏教授积多年临床经验，力参先贤诸论，认为糖尿病肾病属“肾消”范畴，或曰“内消”，故治疗多仍按消渴辨治。本病的基本病机特点是“本虚标实”。本虚指阴虚、阳虚、气虚、血虚、肝虚、心虚、脾虚、肾虚。标实即痰浊、水湿、淤血。病位在肾，气阴两虚，络脉淤结，肾元虚损，肾体劳衰为基本病机。但本病不同发展阶段，病机重点不同。气阴两虚是DN最根本的病机，并贯穿于DN的始终。这种观点目前已被越来越多的人所认同。
丁学屏老师根据多年临床经验，对湿热内蕴者采用清化湿热并结合三焦气化，辛苦芳淡，上下分消的治法，选用苍白术、鹿衔草、泽泻、小川连等;气阴两虚者采用健脾补肾法，用
, http://www.100md.com
药上选黄芪、黑大豆、白扁豆、怀山药、女贞子等。其中黄芪在不影响血糖、血压情况下，可使糖尿病大鼠早期升高的肾血流量(RPF)和肾小球滤过率(GRF)部分降低。
从本文结果可以看出，中药组对改善临床症状，减少蛋白尿均有良好的疗效，而且中药组的FPG和2hPG亦有显著下降，说明中药还有辅助降糖效果。治疗前后血压无明显变化，可见其对DN的疗效独立于降压作用。中药副作用小，患者耐受性好，易于接受，可长期运用。
参考文献
1 Mogensen CE.Microalbuminuria as a predictor of clinical diabetic nephropathy.Kidney Int，1987，31:673-681.
2 中药新药临床研究指导原则(第一辑).北京:中华人民共和国卫生部制定发布，1993，215-217.
, 百拇医药
3 丁学屏.糖尿病的中医治疗.上海:上海中医药大学出版社，1998，214-219.
4 叶伟成，陆灏，陈建中，等.不同中医治法对糖尿病肾早期蛋白尿的影响.糖尿病中医研究进展.上海:上海科技教育出版社， 2000，179-182.
5 Parving HH，Hovind P，Rossing K，et al.Evoloving strategies for renoˉprotection:diabetic nephropathy.Curr Opin Nephrol Hypertens，2001，10(4):515-522.
6 王焘.外台秘要.北京:华夏出版社，1993，200.
作者单位:1 200040上海华东医院内分泌科
2 200021上海曙光医院内分泌科
(收稿日期:2003-06-02) (编辑 元红), 百拇医药
关键词 糖尿病肾病 气阴两虚 湿热内蕴 尿微量白蛋白排泄率
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)09-0828-04
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 病例来源 选择华东医院和曙光医院内分泌科2001 年1月～2002年12月的门诊和住院病人44例，全部符合1997年WHO糖尿病诊断标准，并根据Mogensen的分期标准，属糖尿病肾病(DN)3期 [1] 。44例病人中，男19例，女25例;年龄40～75岁，平均62.66±8.78岁;病程2个月～20年，平均8.27±5.89年。44例病人中伴高血压病者20例，合并脑梗塞5例，合并视网膜病变9例，神经病变12例。
1.2 中医诊断标准 参照1997年卫生部制定发布的《中药新药治疗糖尿病临床指导原则》及丁学屏老师的《糖尿病的中医治疗》中消渴，气阴两虚证和湿热内蕴证的诊断标准制定 [2，3] 。(1)湿热内蕴证:渴不欲饮，口有秽气，肢体懈惰
、小溲混浊、便不畅行、口觉粘苦，舌嫩红，苔中根黄腻，脉濡滑。(2)气阴两虚证:口渴多饮、消谷善饥、形体消瘦、形
, 百拇医药
神疲惫，面色少华，尿多、腰膝酸软、大便溏薄，舌淡胖，苔薄净，脉濡弱。
按中医诊断标准分两组:气阴两虚组(18例)和湿热内蕴组(16例)，并设西药对照组(10例)。患者的一般资料见表1。
表1 气阴两虚组、湿热内蕴组和西药对照组病人的一般资料(略)
从表1中可见，三组病人的年龄、病程、体重指数均无明显差异(P>0.05)，具可比性。
1.3 治疗方法 用药:所有病人原来糖尿病基础治疗方案不变(糖尿病基础治疗指糖尿病教育、饮食控制、运动治疗，并根据病情选用口服降糖药或皮下注射胰岛素等)。气阴两虚组和湿热内蕴组分别采用丁学屏老师多年的临床经验方治疗，疗程2个月。
气阴两虚组用方药:慎柔养真汤、二至丸复合。基本方:西洋参30g，嫩绵耆30g，生怀山药12g，茯猪苓各30g，石莲肉9g，制女贞30g，墨旱莲15g，白扁豆12g，黑大豆12g，杭白芍15g，炙甘草4.5g [3] 。湿热内蕴组用方药:麋衔白术泽泻汤、清热渗湿汤复合。基本方:鹿衔草30g，葛根9g，紫苏叶6g，焦山栀9g，苍白术各9g，小川连3g，赤白芍各30g，淡竹叶6g，川黄柏4.5g，泽兰叶9g，泽泻30g，虎杖30g [3] 。两组均加用ACE-I，选用MONOPRIL(商品名:蒙诺，中美上海施贵宝制药有限公司，成份:fosinopril)，服药方法:口服，每 日1次，每次10mg。西药对照组:无辨证分型随机抽取，仅用ACE-I，选用MONOPRIL(商品名:蒙诺，中美上海施贵宝制药有限公司，成份:fosinopril)，服药方法:口服，每日1次，每次10mg。
, 百拇医药
1.4 临床观察指标 根据中医诊断标准，以临床观察分级积分记录，见表2。
1.5 实验室观察指标 (1)空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)和糖化血红蛋白(HbAlc):血糖用Beckman CX-4自动生化分析仪测定。糖化血红蛋白用微柱测定法，药盒由Bio-Rad Pacfic Ltd提供。由检验科协助检测。(2)尿微量白蛋白排泄率(UAER):采用放射免疫方法，放射免疫测定药盒由中国原子能研究所提供。收集24h尿，以甲苯防腐，取2ml送检，操作方法按药盒说明书，由曙光医院同位素室协助测定。
表2 临床观察分级积分记录(略)
1.6 统计学处理 采用SPSS统计软件进行数据分析，计量资料用t检验，计数资料用χ 2 检验，等级资料用Ridit分析。
2 结果
, 百拇医药
2.1 疗效评定标准
2.1.1 中医证候疗效 根据积分法判定证候疗效。显效:中医证状分级积分比治疗前下降≥2/3;有效:中医症状分级积分比治疗前下降≥1/3～<2/3;无效:中医症状分级积分比治疗前下降<1/3。
2.1.2 UAER疗效评定标准 参照Mogensen对DN的分期 方法，将尿微量白蛋白分为三组:UAER>200μg/min为三级，70μg/min
2.2 治疗结果
2.2.1 三组治疗前后空腹血糖(FPG)和餐后2h血糖(2hPG)比较 见表3。
, 百拇医药
表3 三组治疗前后血糖比较 (略)
由表3可见，湿热内蕴组和气阴两虚组治疗后FPG和2hPG值均显著下降(P<0.01)，而西药对照组治疗后与治 疗前比较，FPG、2hPG均无明显下降(P>0.05)。治疗后湿热内蕴组和气阴两虚组FPG和2hPG组间比较差异无显著性(P>0.05)。
2.2.2 治疗前后三组血压(BP)比较 见表4。
表4 治疗前后血压变化比较(略)
由表4可见，三组治疗前血压差异无显著性(P>0.05)，各组治疗后血压比治疗前有所下降，但无统计学意义(P>0.05)。
2.2.3 三组尿微量白蛋白排泄率(UAER)比较 见表5。
表5 三组治疗前后尿微量白蛋白排泄率比较 (略)
, 百拇医药
由表5可见，治疗后三组UAER均显著下降(P<0.01)，其中以气阴两虚组下降尤为明显，与西药对照组比较P<0.01。
2.2.4 治疗前、后湿热内蕴组和气阴两虚组中医临床证候比较 见表6。
表6 中医临床症候疗效比较(略)
由表5可见，两组总有效率达85.3%，但组间显效率和总有效率无明显差异(P>0.05)。
3 讨论
尿微量白蛋白排泄率UEAR是目前公认的诊断DN的重要指标。20%的2型糖尿病伴持续性微量白蛋白尿者10年之内即可发展至临床DN [1] 。它的出现还与DM的多种其它并发症有关，如微量白蛋白尿患者高血压、动脉粥样硬化和心血管合并症的发生率明显高于UAE正常者。因此，微量白蛋白尿不仅能诊断DN，而且还反映了患者大血管和微血管病变的广泛性。本文所收集病例的一般资料中，DM病程平均约为8年。据报道，在顽固的蛋白尿出现后平均生存期只有5～7年 [5] 。因此建议病程达7年或以上的2型糖尿病患者均应把微量白蛋白尿排泄率测定(UAER)的检查纳入每年体检项目中。中医的现代化应体现“上工不治已病，而治未病”。
, 百拇医药
目前对DN的临床治疗包括:(1)严格控制血糖:英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果表明，HbAlc由7.9%降 至7%，可使糖尿病肾病的发生率下降33%。(2)严格控制血压:UKPDS研究结果表明，严格控制血压对减少蛋白尿的发生率，与控制血糖一样重要。而本项临床观察所选用的蒙诺(Fosinpril)是ACE-1家族中唯一的肝肾双通道排泄药物，因此它的清除不会受到肾功能损害的显著影响，适合于长期的临床观察。(3)低蛋白饮食:临床研究表明，高蛋白饮食可增加肾小球的高灌注和高滤过，引起肾脏肥大，使肾单位的负荷增加和结构损坏，还可增加血浆肾素活性。而低蛋白饮食则降低肾素活性，并可控制肾素—血管紧张素—醛固酮系统的异常代谢。目前DN患者每日蛋白摄入量尚无统一规定，大多认为应分期对待，糖尿病正常蛋白尿的患者，饮食蛋白摄入量一般1.0～1.2g·kg -1 ·d -1 ;对早期DN微量白蛋白尿期的患者，蛋白质摄入量，一般规定在0.6～0.8g·kg -1 ·d -1 ;对肾衰竭肌酐清除率<30ml/min的患者，蛋白质摄入量在0.6g·kg -1 ·d -1 ，且以优质蛋白效果较好。
, 百拇医药
中医认为，糖尿病肾病属“消渴”范畴，病消日久而为肾消之证，《外台秘要》引甄立言《古今录验方》载:“消渴病有三:渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也;二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也;三渴而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阳痿弱，数小便者，此是肾消病也” [6] 。丁学屏教授积多年临床经验，力参先贤诸论，认为糖尿病肾病属“肾消”范畴，或曰“内消”，故治疗多仍按消渴辨治。本病的基本病机特点是“本虚标实”。本虚指阴虚、阳虚、气虚、血虚、肝虚、心虚、脾虚、肾虚。标实即痰浊、水湿、淤血。病位在肾，气阴两虚，络脉淤结，肾元虚损，肾体劳衰为基本病机。但本病不同发展阶段，病机重点不同。气阴两虚是DN最根本的病机，并贯穿于DN的始终。这种观点目前已被越来越多的人所认同。
丁学屏老师根据多年临床经验，对湿热内蕴者采用清化湿热并结合三焦气化，辛苦芳淡，上下分消的治法，选用苍白术、鹿衔草、泽泻、小川连等;气阴两虚者采用健脾补肾法，用
, http://www.100md.com
药上选黄芪、黑大豆、白扁豆、怀山药、女贞子等。其中黄芪在不影响血糖、血压情况下，可使糖尿病大鼠早期升高的肾血流量(RPF)和肾小球滤过率(GRF)部分降低。
从本文结果可以看出，中药组对改善临床症状，减少蛋白尿均有良好的疗效，而且中药组的FPG和2hPG亦有显著下降，说明中药还有辅助降糖效果。治疗前后血压无明显变化，可见其对DN的疗效独立于降压作用。中药副作用小，患者耐受性好，易于接受，可长期运用。
参考文献
1 Mogensen CE.Microalbuminuria as a predictor of clinical diabetic nephropathy.Kidney Int，1987，31:673-681.
2 中药新药临床研究指导原则(第一辑).北京:中华人民共和国卫生部制定发布，1993，215-217.
, 百拇医药
3 丁学屏.糖尿病的中医治疗.上海:上海中医药大学出版社，1998，214-219.
4 叶伟成，陆灏，陈建中，等.不同中医治法对糖尿病肾早期蛋白尿的影响.糖尿病中医研究进展.上海:上海科技教育出版社， 2000，179-182.
5 Parving HH，Hovind P，Rossing K，et al.Evoloving strategies for renoˉprotection:diabetic nephropathy.Curr Opin Nephrol Hypertens，2001，10(4):515-522.
6 王焘.外台秘要.北京:华夏出版社，1993，200.
作者单位:1 200040上海华东医院内分泌科
2 200021上海曙光医院内分泌科
(收稿日期:2003-06-02) (编辑 元红), 百拇医药