剖宫产产后出血相关因素分析
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中华医学研究杂志
【摘要】 目的 研究剖宫产产后出血的相关因素。方法 208例足月妊娠剖宫产，按产后24h出血总量的不同分为3组，A组:产后24h出血总量<500ml;B组:产后24h出血总量≥500ml，<1000ml;C组:产后24h出血总量≥1000ml。分析产后出血的发生与是否临产、新生儿体重的关系。结果 208例剖宫产总的产后出血率为34.62%，产后出血的主要原因是宫缩乏力。剖宫产第一指征的构成比中，社会因素上升至第一位与胎窘并列，而其产后出血率为33.33%。产后出血的B、C两组与临产、新生儿体重相关。结论 加强产前宣教，正确掌握剖宫产指征，降低剖宫产率;控制新生儿体重，把握好试产时间，减少产后出血的发生。
关键词 剖宫产 产后出血
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)09-0802-03
产后出血是产妇死亡的重要原因之一，在我国部分地区占首位。1999年南京市产后出血流行病学调查显示:南京市总产后出血率31.79%，剖宫产出血率53.7%。剖宫产是产后出血的主要原因之一，分析剖宫产产后出血的相关因素，以减少产后出血，降低产妇死亡率，提高产科质量。
, 百拇医药
1 资料与方法
2002年8～11月我科住院足月妊娠剖宫产208例，占分娩总数的30.14%。产妇平均年龄(26.87±1.25)岁。平均孕周(39±2.5)周。每1例均于胎头娩出后，及时使用宫缩剂(包括催产素、米索)，术后催产素20U+10%葡萄糖液500ml中静脉滴注维持达2h。每1例均严格测量术中及术后24h出血量:术中计算吸引瓶中去除羊水后的出血量+纱垫手术单浸湿量(面积法)，术后测量24h出血量(称重法)。记录病人妊娠并发症、合并症，是否临产及新生儿体重。按产后24h出血总量的不同分为三组，A组:产后24h出血总量<500ml;B组:产后24h出血总量≥500ml，<1000ml;C组:产后24h出血总量≥1000ml。
2 结果
208例剖宫产中，产后24h出血总量≥500ml者72例，产后出血率为34.62%(72/208)。B组54例，占25.96%，C组18例，占8.65%。
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2.1 剖宫产第一指征 见表1。
表1 剖宫产第一指征 (略)
从表1中可以看出，因社会因素剖宫产36例，占17.31%，已与胎窘因素并列首位。其后依次为臀位、产程停滞和巨大儿。
2.2 剖宫产产后出血的原因 见表2。
表2 剖宫产产后出血的原因 (略)
由表中可见，在产后出血的B、C两组的出血原因中，仍以宫缩乏力占第一位(B组81.48%，C组61.11%)。B组第二位因素为切口出血(18.52%)，C组第二位因素是胎盘 因素(前置胎盘、胎盘早剥)，占27.78%。四种出血原因的构成比差异有极显著性，χ 2 =20.88，P<0.01。
2.3 新生儿体重与剖宫产产后出血的关系 见表3。
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表3 剖宫产出血与新生儿体重的关系(略)
A组与B组+C组比较，χ 2 =9.79，P<0.01;B组与C组比较，χ 2 =0.33，P>0.5。产后出血(B组+C组)巨大儿比率明显高于无产后出血组(A组)(33.33%/14.71%)，差异有极显著性(P<0.01)。而在产后出血组间比较(B组与C组)，巨大儿的发生差异无显著性。
2.4 是否临产与剖宫产出血的关系 见表4。
表4 是否临产与剖宫产出血的关系 (略)
A组与B组+C组比较，χ 2 =1.71，P<0.5;B组与C组比较，χ 2 =1.71，P>0.5
从表中可以看出，未临产行剖宫产，产后出血发生率明显增加。
, 百拇医药
3 讨论
近年来，剖宫产率逐渐上升，剖宫产指征的构成比也在发生变化。Jan E.Dickinson报道，剖宫产指征中前次剖宫产占第一位(36%)，其次是难产(30%)、胎位异常(11%)和胎儿窘迫(10%) [1] 。本文208例剖宫产第一指征中胎儿窘迫与社会因素并列第一位(17.31%)，其次是臀位(13.46%)、产程停滞(11.54%)和巨大儿(10.10%)。因社会因素剖宫产的产后出血率为33.33%，其中产后出血≥1000ml者3例，占16.67%。此3例均为宫缩乏力性出血。由此可见，我们应加强产前对分娩方式的宣教，耐心而细致地向孕妇及家属解释剖宫产的风险，消除他们的紧张忧虑的情绪，掌握好剖宫产指征。
子宫收缩乏力是产后出血最主要最常见的原因 [2，3] 。本组72例产后出血中55例出血原因为宫缩乏力，故胎儿娩出后，及时使用宫缩剂可预防宫缩乏力 [4] 以减少产后出血。本组72例产后出血中第二位出血原因是子宫切口出血(包括切口撕裂)。提醒我们在选择切口位置时应避开血管，若实在无法避开，应先做缝扎后再切断，采用“撕与剪”并用的方法扩大子宫切口 [4] ，胎儿娩出后应及时处理子宫切口以减少出血。
, 百拇医药
随着生活条件的日益改善，巨大儿的发生不断增加。本组208例剖宫产中巨大儿有44例，以巨大儿为剖宫产第一指征21例，占10.10%。产后出血的72例中巨大儿占33.33%。由于胎儿过大，使子宫肌纤维过度伸长，而致其回缩乏力。故巨大儿对产后出血有较大的影响，与荆铭等报道一致 [4] 。我们应加强产前营养的宣教，指导产妇合理营养，控制胎儿体重在适度范围，以减少因巨大儿而剖宫产及产后出血的发生。
剖宫产前有规律的宫缩，有利于子宫下段的良好形成，以至于胎儿娩出后，子宫(尤其是子宫下段)能很好地回缩，从而使交织于肌纤维间的子宫壁内血管被压迫止血。本文中产后出血组术前未临产的比率高于A组。在72例产后出血中有19例为临产后手术，试产时间均超过10h，其中13例为宫缩乏力，6例为切口撕裂。试产时间过长、产妇过度疲劳、子宫肌纤维水肿可致宫缩乏力;胎头下降位置较低， 术中胎头助娩时可致切口撕裂。故我们在工作中应密切观察产程，积极处理好异常情况，把握好试产时间，在不增加剖宫产率的同时减少产后出血的发生。
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参考文献
1 Jan E，Dickinson.High risk pregnancy management options.2001，1217.
2 Benedetti TJ.In:Gabbe SG，Neiby JR，Simpson JL，editors.Obstertrics:normal and problem pregnancies.3rded.New York Churchill Livingˉstone，1996，499-532.
3 Tammy S，Gerstenfeld DO，Deborah A，et al.Rectal misoprostol versus intravenous oxytocin for the prrvrntion of postpartum hemorrhage after vaginal delivery.Am J Obstet Gynecol，2001，185(4):878-882.
4 荆铭，潘明明.10年间剖宫产产后出血624例分析.上海医学，2000，23(7):435-436.
作者单位:210008南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科
(收稿日期:2003-04-19) (编辑 何蓓), 百拇医药(李洁)
关键词 剖宫产 产后出血
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)09-0802-03
产后出血是产妇死亡的重要原因之一，在我国部分地区占首位。1999年南京市产后出血流行病学调查显示:南京市总产后出血率31.79%，剖宫产出血率53.7%。剖宫产是产后出血的主要原因之一，分析剖宫产产后出血的相关因素，以减少产后出血，降低产妇死亡率，提高产科质量。
, 百拇医药
1 资料与方法
2002年8～11月我科住院足月妊娠剖宫产208例，占分娩总数的30.14%。产妇平均年龄(26.87±1.25)岁。平均孕周(39±2.5)周。每1例均于胎头娩出后，及时使用宫缩剂(包括催产素、米索)，术后催产素20U+10%葡萄糖液500ml中静脉滴注维持达2h。每1例均严格测量术中及术后24h出血量:术中计算吸引瓶中去除羊水后的出血量+纱垫手术单浸湿量(面积法)，术后测量24h出血量(称重法)。记录病人妊娠并发症、合并症，是否临产及新生儿体重。按产后24h出血总量的不同分为三组，A组:产后24h出血总量<500ml;B组:产后24h出血总量≥500ml，<1000ml;C组:产后24h出血总量≥1000ml。
2 结果
208例剖宫产中，产后24h出血总量≥500ml者72例，产后出血率为34.62%(72/208)。B组54例，占25.96%，C组18例，占8.65%。
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2.1 剖宫产第一指征 见表1。
表1 剖宫产第一指征 (略)
从表1中可以看出，因社会因素剖宫产36例，占17.31%，已与胎窘因素并列首位。其后依次为臀位、产程停滞和巨大儿。
2.2 剖宫产产后出血的原因 见表2。
表2 剖宫产产后出血的原因 (略)
由表中可见，在产后出血的B、C两组的出血原因中，仍以宫缩乏力占第一位(B组81.48%，C组61.11%)。B组第二位因素为切口出血(18.52%)，C组第二位因素是胎盘 因素(前置胎盘、胎盘早剥)，占27.78%。四种出血原因的构成比差异有极显著性，χ 2 =20.88，P<0.01。
2.3 新生儿体重与剖宫产产后出血的关系 见表3。
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表3 剖宫产出血与新生儿体重的关系(略)
A组与B组+C组比较，χ 2 =9.79，P<0.01;B组与C组比较，χ 2 =0.33，P>0.5。产后出血(B组+C组)巨大儿比率明显高于无产后出血组(A组)(33.33%/14.71%)，差异有极显著性(P<0.01)。而在产后出血组间比较(B组与C组)，巨大儿的发生差异无显著性。
2.4 是否临产与剖宫产出血的关系 见表4。
表4 是否临产与剖宫产出血的关系 (略)
A组与B组+C组比较，χ 2 =1.71，P<0.5;B组与C组比较，χ 2 =1.71，P>0.5
从表中可以看出，未临产行剖宫产，产后出血发生率明显增加。
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3 讨论
近年来，剖宫产率逐渐上升，剖宫产指征的构成比也在发生变化。Jan E.Dickinson报道，剖宫产指征中前次剖宫产占第一位(36%)，其次是难产(30%)、胎位异常(11%)和胎儿窘迫(10%) [1] 。本文208例剖宫产第一指征中胎儿窘迫与社会因素并列第一位(17.31%)，其次是臀位(13.46%)、产程停滞(11.54%)和巨大儿(10.10%)。因社会因素剖宫产的产后出血率为33.33%，其中产后出血≥1000ml者3例，占16.67%。此3例均为宫缩乏力性出血。由此可见，我们应加强产前对分娩方式的宣教，耐心而细致地向孕妇及家属解释剖宫产的风险，消除他们的紧张忧虑的情绪，掌握好剖宫产指征。
子宫收缩乏力是产后出血最主要最常见的原因 [2，3] 。本组72例产后出血中55例出血原因为宫缩乏力，故胎儿娩出后，及时使用宫缩剂可预防宫缩乏力 [4] 以减少产后出血。本组72例产后出血中第二位出血原因是子宫切口出血(包括切口撕裂)。提醒我们在选择切口位置时应避开血管，若实在无法避开，应先做缝扎后再切断，采用“撕与剪”并用的方法扩大子宫切口 [4] ，胎儿娩出后应及时处理子宫切口以减少出血。
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随着生活条件的日益改善，巨大儿的发生不断增加。本组208例剖宫产中巨大儿有44例，以巨大儿为剖宫产第一指征21例，占10.10%。产后出血的72例中巨大儿占33.33%。由于胎儿过大，使子宫肌纤维过度伸长，而致其回缩乏力。故巨大儿对产后出血有较大的影响，与荆铭等报道一致 [4] 。我们应加强产前营养的宣教，指导产妇合理营养，控制胎儿体重在适度范围，以减少因巨大儿而剖宫产及产后出血的发生。
剖宫产前有规律的宫缩，有利于子宫下段的良好形成，以至于胎儿娩出后，子宫(尤其是子宫下段)能很好地回缩，从而使交织于肌纤维间的子宫壁内血管被压迫止血。本文中产后出血组术前未临产的比率高于A组。在72例产后出血中有19例为临产后手术，试产时间均超过10h，其中13例为宫缩乏力，6例为切口撕裂。试产时间过长、产妇过度疲劳、子宫肌纤维水肿可致宫缩乏力;胎头下降位置较低， 术中胎头助娩时可致切口撕裂。故我们在工作中应密切观察产程，积极处理好异常情况，把握好试产时间，在不增加剖宫产率的同时减少产后出血的发生。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Jan E，Dickinson.High risk pregnancy management options.2001，1217.
2 Benedetti TJ.In:Gabbe SG，Neiby JR，Simpson JL，editors.Obstertrics:normal and problem pregnancies.3rded.New York Churchill Livingˉstone，1996，499-532.
3 Tammy S，Gerstenfeld DO，Deborah A，et al.Rectal misoprostol versus intravenous oxytocin for the prrvrntion of postpartum hemorrhage after vaginal delivery.Am J Obstet Gynecol，2001，185(4):878-882.
4 荆铭，潘明明.10年间剖宫产产后出血624例分析.上海医学，2000，23(7):435-436.
作者单位:210008南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科
(收稿日期:2003-04-19) (编辑 何蓓), 百拇医药(李洁)
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