手术治疗慢性硬膜下血肿38例体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)09-0798-01
慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)临床常见，约占颅内血肿的10%。血肿体积多持缓慢增大，一旦引起脑受压症状，即应施行手术治疗。我科于1995～2002年间共手术治疗38例CSDH病人，术后效果良好，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男25例，女13例;年龄17～83岁。病因:交通事故伤12例，打击伤5例，坠落伤3例，摔伤4例，原因不明14例。病程:最短17天，最长3年。临床表现:主要症状为头痛、恶心、呕吐，其次为轻度偏瘫和智能、精神障碍，失语等。血肿:血肿位于右侧14例，左侧15例，双侧9例;增强CT(12例)可确定7例有广泛增厚的血肿包膜，其中2例血肿壁部分钙化，1例血肿腔被纤维分隔为诸多小腔。
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1.2 手术方法 (1)钻孔冲洗引流术:31例在镇静和局部麻醉下进行。(2)骨瓣开颅血肿清除术:12例(其中包括5例钻孔冲洗引流术后血肿复发)在全麻下进行。
2 结果
31例经钻孔冲洗引流术的病人中5例(1995～1998年间)术后血肿复发，改行骨瓣开颅血肿清除术后治愈。所有病人均未发生颅内感染、张力性气颅等严重并发症。
3 讨论
有关CSDH的病理机制，过去有许多假说。Dandy [1] 的活瓣学说常被应用。亦有人认为脑萎缩及蛛网膜绒毛膜部闭塞时，蛛网膜下腔可积存大量脑积液，外伤后易形成硬膜下积液或血肿 [2] 。目前多数研究证明，硬脑膜下腔出血后可诱发炎性反应，导致纤维蛋白沉积机化、硬脑膜下新生膜形成伴新生毛细血管长入、酶性纤维蛋白溶解以及血凝块的液化作用等一系列病理过程。据电镜观察，血肿内侧包膜为胶原纤维，没有血管;外侧包膜含有大量毛细血管网，其内皮细胞间的裂隙较大，基膜结构不清，具有异常的通透性，可出现漏血现象。血肿外膜中尚有大量嗜酸性粒细胞浸润，在细胞分裂时可脱颗粒而释放大量纤维蛋白溶解酶原，它们被激活后可促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，引起持续性慢性出血。因此，CSDH的扩大，是血浆渗出和新生包膜再出血的速度超过了血肿液化再吸收的速度而引起的。病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素，均可促进CSDH的扩大。
, 百拇医药
根据上述病理机制，在治疗上除了应将囊内液体排空外，还需应用等渗盐水反复冲洗的方法将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗掉(阻断再出血和纤维蛋白溶解作用的恶性循环)，然后进行引流。
手术方法:(1)钻孔冲洗并闭式引流是目前最为广泛接受的血肿排空方法，颅骨钻孔直径不宜过小，否则血肿不易引流通畅，血肿的固体成分不容易排空。①双孔法:在血肿后上方和前下方各钻一孔，切开硬脑膜后用2根导管分别置于血肿腔中，用等渗盐水反复冲洗，直至流出的液体清亮为止。然后将前方的导管拔除并缝合切口，保留后方的导管行闭式引流。②单孔法:在血肿最厚处行颅骨钻孔，采用双腔冲洗引流管行血肿腔冲洗和闭式引流。在治疗上除了应将囊内液体排空外，还需应用等渗盐水反复冲洗的方法将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗掉(阻断再出血和纤维蛋白溶解作用的恶性循环)，然后进行引流。(2)骨瓣开颅清除血肿及包膜。主要用于囊壁异常增厚或已钙化、血肿腔被纤维分隔为诸多小腔者，沿血肿边缘作一大型骨瓣开颅，瓣状切开硬脑膜，向中线翻转。尽可能切除血肿外膜，酌情切除内侧包膜。本组31例首次使用钻孔冲洗并闭式引流后有5例血肿未消失或复发而行骨瓣开颅清除血肿及包膜术，术中发现为囊壁异常增厚或已钙化使受压的脑部无法膨起。
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术后处理:为促进脑膨起、闭合硬脑膜下死腔，术后常规采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用脱水剂，必要时适当补充低渗液体。所有病人接受血肿腔闭式引流2～4天，引流时间长短取决于引流出的硬脑膜下液体的量以及CT扫描提示的脑组织膨起情况。
随着影像学技术的进步，借助增强CT和MRI检查，术前发现增厚血肿包膜的概率显著增加。本组31例使用钻孔冲洗并闭式引流后有5例血肿未消失或复发时间均在1998年之前，并且此5例病程均在2个月以上，以后，针对病程过长、病因不明者我们术前常规进行增强CT扫描从而提前发现囊壁异常增厚或已钙化、有纤维分隔的血肿而首选开颅手术清除血肿并切除包膜以防止复发。近年来，锁眼神经外科(keyhole surgery)、内镜辅助神经外科(enˉdoscopy-assisted neurosurgery)的发展对分隔型血肿，其疗效与常规钻孔术相仿，可取代常规开颅手术。
因此，笔者认为钻孔引流术是CSDH首次手术的首选方法，而骨瓣开颅术适用于血肿壁钙化坚厚、脑萎缩致脑膨起困难者及分隔型血肿等。显微内窥镜手术对分隔型血肿具有较大优越性，是将来的发展趋势。
参考文献
1 蒋先惠.慢性硬膜下血肿的诊断与治疗.中华外科杂志，1964，12:146.
2 刘敬业.老年性硬膜下血肿早期的诊断与治疗.中国神经精神疾病杂志，1985，11(2):145.
作者单位:071800河北省雄县医院神经外科
(收稿日期:2003-04-24)
(编辑 青山), 百拇医药(陈红岩)
慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)临床常见，约占颅内血肿的10%。血肿体积多持缓慢增大，一旦引起脑受压症状，即应施行手术治疗。我科于1995～2002年间共手术治疗38例CSDH病人，术后效果良好，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男25例，女13例;年龄17～83岁。病因:交通事故伤12例，打击伤5例，坠落伤3例，摔伤4例，原因不明14例。病程:最短17天，最长3年。临床表现:主要症状为头痛、恶心、呕吐，其次为轻度偏瘫和智能、精神障碍，失语等。血肿:血肿位于右侧14例，左侧15例，双侧9例;增强CT(12例)可确定7例有广泛增厚的血肿包膜，其中2例血肿壁部分钙化，1例血肿腔被纤维分隔为诸多小腔。
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1.2 手术方法 (1)钻孔冲洗引流术:31例在镇静和局部麻醉下进行。(2)骨瓣开颅血肿清除术:12例(其中包括5例钻孔冲洗引流术后血肿复发)在全麻下进行。
2 结果
31例经钻孔冲洗引流术的病人中5例(1995～1998年间)术后血肿复发，改行骨瓣开颅血肿清除术后治愈。所有病人均未发生颅内感染、张力性气颅等严重并发症。
3 讨论
有关CSDH的病理机制，过去有许多假说。Dandy [1] 的活瓣学说常被应用。亦有人认为脑萎缩及蛛网膜绒毛膜部闭塞时，蛛网膜下腔可积存大量脑积液，外伤后易形成硬膜下积液或血肿 [2] 。目前多数研究证明，硬脑膜下腔出血后可诱发炎性反应，导致纤维蛋白沉积机化、硬脑膜下新生膜形成伴新生毛细血管长入、酶性纤维蛋白溶解以及血凝块的液化作用等一系列病理过程。据电镜观察，血肿内侧包膜为胶原纤维，没有血管;外侧包膜含有大量毛细血管网，其内皮细胞间的裂隙较大，基膜结构不清，具有异常的通透性，可出现漏血现象。血肿外膜中尚有大量嗜酸性粒细胞浸润，在细胞分裂时可脱颗粒而释放大量纤维蛋白溶解酶原，它们被激活后可促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，引起持续性慢性出血。因此，CSDH的扩大，是血浆渗出和新生包膜再出血的速度超过了血肿液化再吸收的速度而引起的。病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素，均可促进CSDH的扩大。
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根据上述病理机制，在治疗上除了应将囊内液体排空外，还需应用等渗盐水反复冲洗的方法将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗掉(阻断再出血和纤维蛋白溶解作用的恶性循环)，然后进行引流。
手术方法:(1)钻孔冲洗并闭式引流是目前最为广泛接受的血肿排空方法，颅骨钻孔直径不宜过小，否则血肿不易引流通畅，血肿的固体成分不容易排空。①双孔法:在血肿后上方和前下方各钻一孔，切开硬脑膜后用2根导管分别置于血肿腔中，用等渗盐水反复冲洗，直至流出的液体清亮为止。然后将前方的导管拔除并缝合切口，保留后方的导管行闭式引流。②单孔法:在血肿最厚处行颅骨钻孔，采用双腔冲洗引流管行血肿腔冲洗和闭式引流。在治疗上除了应将囊内液体排空外，还需应用等渗盐水反复冲洗的方法将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗掉(阻断再出血和纤维蛋白溶解作用的恶性循环)，然后进行引流。(2)骨瓣开颅清除血肿及包膜。主要用于囊壁异常增厚或已钙化、血肿腔被纤维分隔为诸多小腔者，沿血肿边缘作一大型骨瓣开颅，瓣状切开硬脑膜，向中线翻转。尽可能切除血肿外膜，酌情切除内侧包膜。本组31例首次使用钻孔冲洗并闭式引流后有5例血肿未消失或复发而行骨瓣开颅清除血肿及包膜术，术中发现为囊壁异常增厚或已钙化使受压的脑部无法膨起。
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术后处理:为促进脑膨起、闭合硬脑膜下死腔，术后常规采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用脱水剂，必要时适当补充低渗液体。所有病人接受血肿腔闭式引流2～4天，引流时间长短取决于引流出的硬脑膜下液体的量以及CT扫描提示的脑组织膨起情况。
随着影像学技术的进步，借助增强CT和MRI检查，术前发现增厚血肿包膜的概率显著增加。本组31例使用钻孔冲洗并闭式引流后有5例血肿未消失或复发时间均在1998年之前，并且此5例病程均在2个月以上，以后，针对病程过长、病因不明者我们术前常规进行增强CT扫描从而提前发现囊壁异常增厚或已钙化、有纤维分隔的血肿而首选开颅手术清除血肿并切除包膜以防止复发。近年来，锁眼神经外科(keyhole surgery)、内镜辅助神经外科(enˉdoscopy-assisted neurosurgery)的发展对分隔型血肿，其疗效与常规钻孔术相仿，可取代常规开颅手术。
因此，笔者认为钻孔引流术是CSDH首次手术的首选方法，而骨瓣开颅术适用于血肿壁钙化坚厚、脑萎缩致脑膨起困难者及分隔型血肿等。显微内窥镜手术对分隔型血肿具有较大优越性，是将来的发展趋势。
参考文献
1 蒋先惠.慢性硬膜下血肿的诊断与治疗.中华外科杂志，1964，12:146.
2 刘敬业.老年性硬膜下血肿早期的诊断与治疗.中国神经精神疾病杂志，1985，11(2):145.
作者单位:071800河北省雄县医院神经外科
(收稿日期:2003-04-24)
(编辑 青山), 百拇医药(陈红岩)