中小量尿激酶静脉溶栓治疗老年性急性脑梗塞的临床观察
http://www.100md.com
中华中西医杂志 2003年4月 第4卷 第8期
【摘要】 目的 观察尿激酶对急性脑梗塞静脉溶栓的疗效。方法 凡符合入选标准的患者应用尿激酶50～75万U溶于生理盐水100～250ml内，30min内滴完，有效后次日30万U溶于生理盐水100ml内静滴，连用3～5天。首次溶栓后，静滴低分子右旋糖酐500ml，每日1次×10d，首次溶栓后次日口服肠溶阿斯匹林30mg，每日1次×10d，然后改为300mg，隔日1次口服共3个月，神经功能恢复，运动功能≥Ⅱ级(但从0级当天恢复到5级除外)、失语较前有所好转。结果 12例除1例无效外，8例肌力恢复Ⅲ级、2例Ⅱ级、1例失语有所恢复，无1例死亡。结论 中小量尿激酶静脉溶栓治疗老年性急性脑梗塞是有效的，如严格掌握时间窗和适应证，此疗法比较安全，值得临床进一步验证。
关键词 老年性急性脑梗塞 溶栓治疗 尿激酶
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)08-1174-02
在我国，脑卒中患病人数高达600万，每年新发病例约150万人，其中大多为脑梗塞，以老年多发，急性脑梗塞有较高的致死、致残率，笔者认为6h内能使阻塞的血管再通，可避免缺血脑组织坏死，恢复中枢功能。
, http://www.100md.com
1 资料和方法
1.1 入选标准 (1)年龄65～75岁，男7例，女5例;(2)发病6h内，1例进展性卒中10h;(3)脑CT无出血或低密度影像;神志清楚或轻度嗜睡;(4)血压控制在180/100mmHg以下;(5)患者或家属签署知情同意书。
1.2 病例排除标准 (1)有脑出血史;(2)血压≥185/110mmHg;(3)再发脑梗塞或心肌梗死;(4)有出血倾向的家族史;(5)有严重肝、肾功能不全或糖尿病史;(6)PT、APTT延长或血小板≤100×10 9 /L;(7)患者及家属不合作或不签字者;(8)神经系统体征短时间内迅速改善。
1.3 治疗方法 符合入选标准的患者应用尿激酶50～75万U溶于生理盐水100～250ml内，30min内滴完。有效后次日30万U溶于生理盐水100ml内静滴，连用3～5天。首次溶栓后静滴低分子右旋糖酐500ml每日1次×10d，首次溶栓后次日口服肠溶阿斯匹林300mg，每日1次×10d，然后改为300mg隔日1次口服共3个月。甘露醇250ml静脉点滴每日2次×7d，尼莫地平(丹参20ml或川芎160mg)4～8mg加入生理盐水130～250ml静脉点滴，每日1次×7d。溶栓完毕后，行紫外线照射血液治疗，1天1次，3～5次为1疗程。血压过高进行降压，血压维持在170/100mmHg左右，不要过高或过低。有2例血脂偏高给予降脂治疗。
, 百拇医药
1.4 辅助检查 治疗前及治疗后10天各作1次脑CT。溶栓前后查PT、APTT、血小板计数、尿常规、肝、肾功能、心电图和眼底等。
2 结果
2.1 疗效评定 神经功能恢复、运动功能≥Ⅱ级(但从0级当天恢复到Ⅴ级除外)、失语较前有所好转。
2.2 治疗结果 从1999年2月～2002年10月入选15例。3例在2h内肌力从0级恢复到Ⅴ级可能为TIA被剔除。12例除1例无效外，8例肌力恢复Ⅲ级(0～Ⅲ级4例、Ⅰ～Ⅳ级3例、Ⅱ～Ⅴ级1例)、2例Ⅱ级(Ⅰ～Ⅲ级1例、Ⅱ～Ⅳ级1例)、1例失语有所恢复，无1例死亡。9例为4h内溶栓(指发病到用药的时间)，无效的1例发现病人发病到用药的时间为6h。11例为基底节、1例为皮层梗塞。
2.3 不良反应 无过敏和脑出血发生，2例尿可见红细胞、1例球结膜出血，未作处理，自行缓解。
, http://www.100md.com
3 讨论
据估计全国约有1亿高血压患者，我国高血压的知晓率、服药率和控制率均很低 [1] 。而高血压是脑卒中的主要危险因素。在我国，脑卒中患者高达500～600万，每年新发病例约150万人，其中大多为脑梗塞患者 [2] 。脑卒中的发病率、患病率和死亡率均随年龄的增长而增高。尤其是55～75岁年龄组中增高更为明显，55岁以后每增加10岁卒中发病率增加1倍以上。由于人群地理分布不同，卒中发病率有所不同，但随年龄增加的特点在全世界是一致 的 [3] 。随着生活水平的提高、我国进入老龄社会步伐加快，老年性脑梗塞发病将日趋增多，致死、致残率增高，给个人、家庭、国家带来严重的经济负担。
急性缺血性脑卒中主要是由于局部脑血流突然中断。局部脑缺血的病理生理的改变在分子水平上可以概括为一个时间依赖性瀑布效应。特点为缺血后能量产生减少。神经元谷氨酸受体过度兴奋(兴奋性毒性)，神经细胞内钠、氯、钙离子的过量堆积，线粒体损害，最终导致细胞死亡 [4] 。1977年Astrup用电生理的方法发现了局灶性脑缺血中心坏死区周围存在可逆性坏死性损伤区域，为半暗带，并由此提出缺血半暗带理论，认为在局部缺血中心区脑血流在膜泵衰竭阈的水平或之下，脑细胞出现不可逆的坏死损害，称为中心坏死区，但在中心坏死区的周边，其血流处于“突触传递衰竭阈”水平之下，但在“膜泵衰竭阈”值之上，尽管神经功能发生障碍，但神经细胞尚未死亡，若及时恢复血供，脑细胞功能仍可恢复，此区的脑细胞损伤属可逆性的，称为缺血半暗带 [2] 。溶栓疗法的目的是迅速重建脑血液循环，挽救半暗区脑组织，缩小梗塞面积，改善预后 [5] 。老年性急性脑梗塞患者，由于有脑萎缩、其它部位有不同程度的缺血缺氧，颅内压增高可能不很典型，但肢体运动功能损害较重，急性脑梗塞缺血缺氧性损害存在着由可逆到不可逆的动态过程，此过程与缺血缺氧持续时间紧密相关，缺血缺氧时间越长、脑组织损伤越严重。国外大规模多中心随机化溶栓试验认定在6h之内。本文冲击量为中小量，维持量也不大，副作用小，病人经济也能接受，没有脑出血的并发症。按国家“九五”攻关课题“超早期溶栓治疗急性脑梗塞的临床研究”方案中合并用药原则给予甘露醇、阿斯匹林等。紫外光具有激活细胞的作用，引起覆盖在细胞膜上的糖蛋白裂解、脱落，使细胞膜充分裸露，表面负电荷增加，细胞间斥力加大，降低红细胞膜的聚集性;同时红细胞膜的密度减低，通透性加强，以及血红蛋白构象的变化，显著提高了红细胞的携氧能力;紫外线照射和充氧的高氧合处理使红细胞变形能力提高。物理化学的直接作用引发一系列的生理机能改变，提高血氧饱和度、增强血液流变性能、改善微循环和提高免疫机能等，产生相应的治疗作用 [6] 。因此，中小量尿激酶静脉溶栓治疗老年性急性脑梗塞是有效的，如严格掌握时间窗和适应证，此疗法比较完全，值得临床进一步验证。不足之处:此组资料样本太少，未设对照组，未应用ESS综合评价等。
, 百拇医药
参考文献
1 王吉耀.内科学.北京:人民卫生出版社，2002，229.
2 陈志斌.急性脑梗塞溶栓治疗进展.临床内科杂志，2001，3(18):170.
3 饶明俐.脑血管疾病.北京:人民卫生出版社，2002，112-113.
4 魏岗之.急性缺血性脑卒中的治疗.中华内科杂志，2001，12:795.
5 李清美.脑血管病治疗学.北京:人民卫生出版社，2001，19.
6 黄如训.脑卒中.北京:人民卫生出版社，2001，301.
作者单位:441123湖北省襄北监狱医院二内科
(编辑 于少伟), http://www.100md.com(洪雁)
关键词 老年性急性脑梗塞 溶栓治疗 尿激酶
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)08-1174-02
在我国，脑卒中患病人数高达600万，每年新发病例约150万人，其中大多为脑梗塞，以老年多发，急性脑梗塞有较高的致死、致残率，笔者认为6h内能使阻塞的血管再通，可避免缺血脑组织坏死，恢复中枢功能。
, http://www.100md.com
1 资料和方法
1.1 入选标准 (1)年龄65～75岁，男7例，女5例;(2)发病6h内，1例进展性卒中10h;(3)脑CT无出血或低密度影像;神志清楚或轻度嗜睡;(4)血压控制在180/100mmHg以下;(5)患者或家属签署知情同意书。
1.2 病例排除标准 (1)有脑出血史;(2)血压≥185/110mmHg;(3)再发脑梗塞或心肌梗死;(4)有出血倾向的家族史;(5)有严重肝、肾功能不全或糖尿病史;(6)PT、APTT延长或血小板≤100×10 9 /L;(7)患者及家属不合作或不签字者;(8)神经系统体征短时间内迅速改善。
1.3 治疗方法 符合入选标准的患者应用尿激酶50～75万U溶于生理盐水100～250ml内，30min内滴完。有效后次日30万U溶于生理盐水100ml内静滴，连用3～5天。首次溶栓后静滴低分子右旋糖酐500ml每日1次×10d，首次溶栓后次日口服肠溶阿斯匹林300mg，每日1次×10d，然后改为300mg隔日1次口服共3个月。甘露醇250ml静脉点滴每日2次×7d，尼莫地平(丹参20ml或川芎160mg)4～8mg加入生理盐水130～250ml静脉点滴，每日1次×7d。溶栓完毕后，行紫外线照射血液治疗，1天1次，3～5次为1疗程。血压过高进行降压，血压维持在170/100mmHg左右，不要过高或过低。有2例血脂偏高给予降脂治疗。
, 百拇医药
1.4 辅助检查 治疗前及治疗后10天各作1次脑CT。溶栓前后查PT、APTT、血小板计数、尿常规、肝、肾功能、心电图和眼底等。
2 结果
2.1 疗效评定 神经功能恢复、运动功能≥Ⅱ级(但从0级当天恢复到Ⅴ级除外)、失语较前有所好转。
2.2 治疗结果 从1999年2月～2002年10月入选15例。3例在2h内肌力从0级恢复到Ⅴ级可能为TIA被剔除。12例除1例无效外，8例肌力恢复Ⅲ级(0～Ⅲ级4例、Ⅰ～Ⅳ级3例、Ⅱ～Ⅴ级1例)、2例Ⅱ级(Ⅰ～Ⅲ级1例、Ⅱ～Ⅳ级1例)、1例失语有所恢复，无1例死亡。9例为4h内溶栓(指发病到用药的时间)，无效的1例发现病人发病到用药的时间为6h。11例为基底节、1例为皮层梗塞。
2.3 不良反应 无过敏和脑出血发生，2例尿可见红细胞、1例球结膜出血，未作处理，自行缓解。
, http://www.100md.com
3 讨论
据估计全国约有1亿高血压患者，我国高血压的知晓率、服药率和控制率均很低 [1] 。而高血压是脑卒中的主要危险因素。在我国，脑卒中患者高达500～600万，每年新发病例约150万人，其中大多为脑梗塞患者 [2] 。脑卒中的发病率、患病率和死亡率均随年龄的增长而增高。尤其是55～75岁年龄组中增高更为明显，55岁以后每增加10岁卒中发病率增加1倍以上。由于人群地理分布不同，卒中发病率有所不同，但随年龄增加的特点在全世界是一致 的 [3] 。随着生活水平的提高、我国进入老龄社会步伐加快，老年性脑梗塞发病将日趋增多，致死、致残率增高，给个人、家庭、国家带来严重的经济负担。
急性缺血性脑卒中主要是由于局部脑血流突然中断。局部脑缺血的病理生理的改变在分子水平上可以概括为一个时间依赖性瀑布效应。特点为缺血后能量产生减少。神经元谷氨酸受体过度兴奋(兴奋性毒性)，神经细胞内钠、氯、钙离子的过量堆积，线粒体损害，最终导致细胞死亡 [4] 。1977年Astrup用电生理的方法发现了局灶性脑缺血中心坏死区周围存在可逆性坏死性损伤区域，为半暗带，并由此提出缺血半暗带理论，认为在局部缺血中心区脑血流在膜泵衰竭阈的水平或之下，脑细胞出现不可逆的坏死损害，称为中心坏死区，但在中心坏死区的周边，其血流处于“突触传递衰竭阈”水平之下，但在“膜泵衰竭阈”值之上，尽管神经功能发生障碍，但神经细胞尚未死亡，若及时恢复血供，脑细胞功能仍可恢复，此区的脑细胞损伤属可逆性的，称为缺血半暗带 [2] 。溶栓疗法的目的是迅速重建脑血液循环，挽救半暗区脑组织，缩小梗塞面积，改善预后 [5] 。老年性急性脑梗塞患者，由于有脑萎缩、其它部位有不同程度的缺血缺氧，颅内压增高可能不很典型，但肢体运动功能损害较重，急性脑梗塞缺血缺氧性损害存在着由可逆到不可逆的动态过程，此过程与缺血缺氧持续时间紧密相关，缺血缺氧时间越长、脑组织损伤越严重。国外大规模多中心随机化溶栓试验认定在6h之内。本文冲击量为中小量，维持量也不大，副作用小，病人经济也能接受，没有脑出血的并发症。按国家“九五”攻关课题“超早期溶栓治疗急性脑梗塞的临床研究”方案中合并用药原则给予甘露醇、阿斯匹林等。紫外光具有激活细胞的作用，引起覆盖在细胞膜上的糖蛋白裂解、脱落，使细胞膜充分裸露，表面负电荷增加，细胞间斥力加大，降低红细胞膜的聚集性;同时红细胞膜的密度减低，通透性加强，以及血红蛋白构象的变化，显著提高了红细胞的携氧能力;紫外线照射和充氧的高氧合处理使红细胞变形能力提高。物理化学的直接作用引发一系列的生理机能改变，提高血氧饱和度、增强血液流变性能、改善微循环和提高免疫机能等，产生相应的治疗作用 [6] 。因此，中小量尿激酶静脉溶栓治疗老年性急性脑梗塞是有效的，如严格掌握时间窗和适应证，此疗法比较完全，值得临床进一步验证。不足之处:此组资料样本太少，未设对照组，未应用ESS综合评价等。
, 百拇医药
参考文献
1 王吉耀.内科学.北京:人民卫生出版社，2002，229.
2 陈志斌.急性脑梗塞溶栓治疗进展.临床内科杂志，2001，3(18):170.
3 饶明俐.脑血管疾病.北京:人民卫生出版社，2002，112-113.
4 魏岗之.急性缺血性脑卒中的治疗.中华内科杂志，2001，12:795.
5 李清美.脑血管病治疗学.北京:人民卫生出版社，2001，19.
6 黄如训.脑卒中.北京:人民卫生出版社，2001，301.
作者单位:441123湖北省襄北监狱医院二内科
(编辑 于少伟), http://www.100md.com(洪雁)