过曲过伸位脊髓造影对经皮腰椎间盘切吸适应证选择的价值
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)05-0448-02
我院自1996年以来，采用电动式经皮腰椎间盘旋切仪治疗腰椎间盘突出症300例，其中130例依据临床表现、CT、核磁实施切吸手术，未做脊髓造影筛选，优良率为72.3%;170例患者术前进行了过曲过伸位脊髓造影，观察椎间盘突出的程度、有无粘连以及纤维环、后纵韧带的完整性，从而选择造影时脊柱过曲硬脊膜压迹有变化的140例患者实施经皮椎间盘切吸术，使其优良率达到96.4%，有明显效果，报道如下。
1 一般资料
本组300例，其中男195例，女105例;年龄18～69岁，平均34.5岁;病史1～38月;单个椎间盘突出215例，2个椎间盘突出82例，3个椎间盘突出3例;其中L 4～5 椎间盘275个，L 5 S 1椎间盘109个，L 3～4 椎间盘4个。
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2 造影方法
患者取侧卧位，1%利多卡因局部麻醉，选择L 3～4 或L 4～5 椎间隙进针，穿刺成功后，放出脑脊液10ml，缓慢注入欧乃派克15ml。然后在影像增强系统监视下，除了拍摄患者直立位 [2] (或半直立位)的正侧位、左右前斜位外，重点拍摄腰椎过曲(双下肢极度曲屈，使双膝接近下颌，双手环抱双膝)、过伸位(腰椎背伸到极限)的侧位片，动态观察脊髓压迹的变化情况(即腰椎功能位造影片，观察纤维环及后纵韧带的完整性，同时观察突出的髓核能否还纳)。
3 结果
3.1 脊髓造影的影像学表现 (1)正位片:椎间盘突出的平面造影剂中断或不全中断，根袖中断、消失或造影剂变淡。(2)侧位片:椎间盘突出平面的硬脊膜有明显的弧形压迹或中断，硬膜囊与椎体之间的间隙增宽，甚至椎间盘突出平面的下位椎体后方与硬脊膜之间的间隙增宽。(3)左右斜位片:硬脊膜弧形压迹，根袖中断或消失。(4)侧位过伸、过曲片:过伸时硬脊膜压迹不变55例，或明显加深115例;过曲时硬脊膜压迹不变的30例;变浅7例;明显变浅或消失133例;
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3.2 临床疗效评定标准和结果 我们选择过曲造影时变浅、明显变浅、或消失的140例患者实施切吸治疗，其中优:术后症状消失，无运动功能障碍，恢复正常工作。110例，占78.57%;良:术后偶有疼痛，但不影响生活，能做轻工作。25例，占17.86%;可:症状有所改善，仍有疼痛，不能工作。2例，占1.43%;差:症状无改善，需传统手术治疗。3例，占2.14。 优良135例，约占96.4%；可差5例， 占3.6%。
4 讨论
4.1 1996～1998年我们依据CT及核磁共振对130例腰椎间突出症患者实施经皮切吸术，其中优良率是72.3% [3～4] ;1998年10月至今我们结合动态脊髓造影 [1] ，对170例患者进行了观察，其中对140例在造影中脊柱过曲位显示硬脊膜压迹有变化的患者实施经皮椎间盘切吸术，优良135例，占96.4%。5例疗效差或无效，占3.6%。从此可以看出，通过过曲、过伸位脊髓造影，选择硬脊膜压迹明显变浅或消失的病例实施经皮椎间盘切吸术，可以使其优良率明显提高。
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4.2 经皮切吸治疗腰椎间盘突出症的机理 经皮切吸是治疗腰椎间盘突出症的一种有效的方法，它是介于非手术治疗与手术治疗之间的一种介入性治疗，其损伤小、操作简单、疗效确切、恢复快已被医患双方所接受。Hijikata [5] 认为经皮腰椎间盘切吸术的机理是:(1)减压:经皮切吸是从侧路进入椎间盘，在纤维环上旋切一个5～6mm的孔，日本的土方贞久[6] 通过椎间盘造影证实这个孔可以达到9个月不愈合。有效的降低了椎间盘内的压力，从而缓解和减轻了突出的椎间盘对神经根的刺激。(2)取出髓核组织:本手术方法取出了大部分髓核组织，减少了椎间盘突出物的数量和减轻了突出物对神经根的压力、刺激，使临床症状得到缓解、消失。Hijikata [5] 认为取出椎间盘的数量与疗效成正比的关系，切除的数量越多临床疗效越好，许多学者也证实了这一论点。(3)椎间盘突出的还纳:髓核组织大部分取出后，椎间盘内的压力降低，突出的椎间盘依靠纤维和后纵韧带(椎间盘的第二动力原)的弹力而还纳，从而消除了对神经根的刺激和压力，使临床症状得到改善或全部消失。
4.3 如何提高本手术的临床疗效 根据经皮腰椎间盘切吸术的原理，前两者可以在术中完成，而术后椎间盘突出部分能否还纳是影响疗效的关键。单纯通过临床症状及查体难以判定是膨出、突出、脱出，更难判定纤维环和后纵韧带是否破裂，突出的椎间盘与周围是否粘连，这些是影响突出物还纳的重要因素。虽然影像学资料(CT、核磁共振)可以为临床医生提供参考依据，但都是静态资料，不能对突出物的可还纳性进行判断。我们通过直立位脊髓造影的正位、侧位、左右前斜位、侧位过曲和过伸的动态观察，认为侧位过曲时硬脊膜压迹消失而过伸时压迹又明显的术后疗效好，说明突出物与周围没有粘连，术后可以还纳;而侧位过曲时硬脊膜压迹明显变浅的术后疗效较好;压迹轻度变浅或不变的术后疗效差或无效，说明突出物与周围粘连或纤维环、后纵韧带破裂，或者髓核完全脱出，此类患者不宜选择经皮椎间盘切吸术。我们选择原130例术后无效中的8例患者实施动态脊髓造影发现侧位过曲过伸时硬脊膜压迹毫无变化，实施椎板减压髓核摘除发现5例粘连严重、纤维环破裂，其中3例髓核完全脱出到椎管，手术后症状消失。
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4.4 术中和术后患者的体位 根据以上理论，我们术中要求
患者侧卧位，当大部分髓核取出后，使患者脊柱极度过曲，依靠后纵韧带和纤维环的弹力使突出的椎间盘还纳，再夹取，是髓核组织取出的更多，这样术后效果更好;或取俯卧位，最后腹下垫一厚枕，使腰部过曲，效果一样。术后患侧卧位，脊柱屈曲，一方面有利于突出物的还纳，另一方面有利于残留物的流出。
参考文献
1 张爱华，黄伯寅.动态脊髓造影对腰椎间盘突出症的诊断价值.安徽医科大学学报，1998，33(5):76.
2 王如林，欧阳甲，蒋国强，等.腰椎间盘纤维环膨隆症站立位脊髓造影的临床意义.宁波大学学报，2001，14(2):296.
3 莱安平，孙万兴，姜莉花，等.经皮腰椎间盘切吸369例分析.实用骨科杂志，1999，5(3):133.
4 冯大生，肖克明，宋国桥，等.经皮穿刺切吸术治疗腰间突出症130例.河北中西医结合杂志，1999，8(3):397.
5 Hijikata SA.A method of percutaneoes nuclear extraction Journal of Tcˉden Hospital，1975，5:39.
6 土方贞久.ぽづ经皮的髓核摘除法ヒっいニ.东京电力病院报，1975，5:39.
(收稿日期:2003-04-18) (编辑 青山), 百拇医药(于林献)
我院自1996年以来，采用电动式经皮腰椎间盘旋切仪治疗腰椎间盘突出症300例，其中130例依据临床表现、CT、核磁实施切吸手术，未做脊髓造影筛选，优良率为72.3%;170例患者术前进行了过曲过伸位脊髓造影，观察椎间盘突出的程度、有无粘连以及纤维环、后纵韧带的完整性，从而选择造影时脊柱过曲硬脊膜压迹有变化的140例患者实施经皮椎间盘切吸术，使其优良率达到96.4%，有明显效果，报道如下。
1 一般资料
本组300例，其中男195例，女105例;年龄18～69岁，平均34.5岁;病史1～38月;单个椎间盘突出215例，2个椎间盘突出82例，3个椎间盘突出3例;其中L 4～5 椎间盘275个，L 5 S 1椎间盘109个，L 3～4 椎间盘4个。
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2 造影方法
患者取侧卧位，1%利多卡因局部麻醉，选择L 3～4 或L 4～5 椎间隙进针，穿刺成功后，放出脑脊液10ml，缓慢注入欧乃派克15ml。然后在影像增强系统监视下，除了拍摄患者直立位 [2] (或半直立位)的正侧位、左右前斜位外，重点拍摄腰椎过曲(双下肢极度曲屈，使双膝接近下颌，双手环抱双膝)、过伸位(腰椎背伸到极限)的侧位片，动态观察脊髓压迹的变化情况(即腰椎功能位造影片，观察纤维环及后纵韧带的完整性，同时观察突出的髓核能否还纳)。
3 结果
3.1 脊髓造影的影像学表现 (1)正位片:椎间盘突出的平面造影剂中断或不全中断，根袖中断、消失或造影剂变淡。(2)侧位片:椎间盘突出平面的硬脊膜有明显的弧形压迹或中断，硬膜囊与椎体之间的间隙增宽，甚至椎间盘突出平面的下位椎体后方与硬脊膜之间的间隙增宽。(3)左右斜位片:硬脊膜弧形压迹，根袖中断或消失。(4)侧位过伸、过曲片:过伸时硬脊膜压迹不变55例，或明显加深115例;过曲时硬脊膜压迹不变的30例;变浅7例;明显变浅或消失133例;
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3.2 临床疗效评定标准和结果 我们选择过曲造影时变浅、明显变浅、或消失的140例患者实施切吸治疗，其中优:术后症状消失，无运动功能障碍，恢复正常工作。110例，占78.57%;良:术后偶有疼痛，但不影响生活，能做轻工作。25例，占17.86%;可:症状有所改善，仍有疼痛，不能工作。2例，占1.43%;差:症状无改善，需传统手术治疗。3例，占2.14。 优良135例，约占96.4%；可差5例， 占3.6%。
4 讨论
4.1 1996～1998年我们依据CT及核磁共振对130例腰椎间突出症患者实施经皮切吸术，其中优良率是72.3% [3～4] ;1998年10月至今我们结合动态脊髓造影 [1] ，对170例患者进行了观察，其中对140例在造影中脊柱过曲位显示硬脊膜压迹有变化的患者实施经皮椎间盘切吸术，优良135例，占96.4%。5例疗效差或无效，占3.6%。从此可以看出，通过过曲、过伸位脊髓造影，选择硬脊膜压迹明显变浅或消失的病例实施经皮椎间盘切吸术，可以使其优良率明显提高。
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4.2 经皮切吸治疗腰椎间盘突出症的机理 经皮切吸是治疗腰椎间盘突出症的一种有效的方法，它是介于非手术治疗与手术治疗之间的一种介入性治疗，其损伤小、操作简单、疗效确切、恢复快已被医患双方所接受。Hijikata [5] 认为经皮腰椎间盘切吸术的机理是:(1)减压:经皮切吸是从侧路进入椎间盘，在纤维环上旋切一个5～6mm的孔，日本的土方贞久[6] 通过椎间盘造影证实这个孔可以达到9个月不愈合。有效的降低了椎间盘内的压力，从而缓解和减轻了突出的椎间盘对神经根的刺激。(2)取出髓核组织:本手术方法取出了大部分髓核组织，减少了椎间盘突出物的数量和减轻了突出物对神经根的压力、刺激，使临床症状得到缓解、消失。Hijikata [5] 认为取出椎间盘的数量与疗效成正比的关系，切除的数量越多临床疗效越好，许多学者也证实了这一论点。(3)椎间盘突出的还纳:髓核组织大部分取出后，椎间盘内的压力降低，突出的椎间盘依靠纤维和后纵韧带(椎间盘的第二动力原)的弹力而还纳，从而消除了对神经根的刺激和压力，使临床症状得到改善或全部消失。
4.3 如何提高本手术的临床疗效 根据经皮腰椎间盘切吸术的原理，前两者可以在术中完成，而术后椎间盘突出部分能否还纳是影响疗效的关键。单纯通过临床症状及查体难以判定是膨出、突出、脱出，更难判定纤维环和后纵韧带是否破裂，突出的椎间盘与周围是否粘连，这些是影响突出物还纳的重要因素。虽然影像学资料(CT、核磁共振)可以为临床医生提供参考依据，但都是静态资料，不能对突出物的可还纳性进行判断。我们通过直立位脊髓造影的正位、侧位、左右前斜位、侧位过曲和过伸的动态观察，认为侧位过曲时硬脊膜压迹消失而过伸时压迹又明显的术后疗效好，说明突出物与周围没有粘连，术后可以还纳;而侧位过曲时硬脊膜压迹明显变浅的术后疗效较好;压迹轻度变浅或不变的术后疗效差或无效，说明突出物与周围粘连或纤维环、后纵韧带破裂，或者髓核完全脱出，此类患者不宜选择经皮椎间盘切吸术。我们选择原130例术后无效中的8例患者实施动态脊髓造影发现侧位过曲过伸时硬脊膜压迹毫无变化，实施椎板减压髓核摘除发现5例粘连严重、纤维环破裂，其中3例髓核完全脱出到椎管，手术后症状消失。
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4.4 术中和术后患者的体位 根据以上理论，我们术中要求
患者侧卧位，当大部分髓核取出后，使患者脊柱极度过曲，依靠后纵韧带和纤维环的弹力使突出的椎间盘还纳，再夹取，是髓核组织取出的更多，这样术后效果更好;或取俯卧位，最后腹下垫一厚枕，使腰部过曲，效果一样。术后患侧卧位，脊柱屈曲，一方面有利于突出物的还纳，另一方面有利于残留物的流出。
参考文献
1 张爱华，黄伯寅.动态脊髓造影对腰椎间盘突出症的诊断价值.安徽医科大学学报，1998，33(5):76.
2 王如林，欧阳甲，蒋国强，等.腰椎间盘纤维环膨隆症站立位脊髓造影的临床意义.宁波大学学报，2001，14(2):296.
3 莱安平，孙万兴，姜莉花，等.经皮腰椎间盘切吸369例分析.实用骨科杂志，1999，5(3):133.
4 冯大生，肖克明，宋国桥，等.经皮穿刺切吸术治疗腰间突出症130例.河北中西医结合杂志，1999，8(3):397.
5 Hijikata SA.A method of percutaneoes nuclear extraction Journal of Tcˉden Hospital，1975，5:39.
6 土方贞久.ぽづ经皮的髓核摘除法ヒっいニ.东京电力病院报，1975，5:39.
(收稿日期:2003-04-18) (编辑 青山), 百拇医药(于林献)