腹部手术后功能性胃排空障碍的诊治
【摘要】 目的 探讨腹部手术后功能性胃排空障碍的发生原因，诊断及治疗。方法 对1986年8月～2002年12月腹部手术后发生的功能性胃排空障碍的临床资料进行回顾性分析。结果 本组共发生功能性胃排空障碍22例，均发生于术后3～12天。21例(95.45%)经保守治疗治愈出院，1例(4.54%)死亡。结论 术后残胃和远端空肠正常的运动功能破坏是发生功能性胃排空障碍的主要原因。消化道造影及胃镜检查是诊断本病及与机械性梗阻鉴别的重要方法，采用非手术治疗可以取得较好的疗效。
关键词 功能性 胃排空障碍 保守治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)10-0886-02
功能性胃排空障碍是腹部手术后的一种并发症，由于患者术后有较长时间反复呕吐，不能进食，需及时排除吻合口狭窄，输出袢机械性梗阻等因素。近年来功能性胃排空障碍逐步被人们认识，但仍有误诊而遭多次手术的教训，值得重视。现统计我院1986年8月～2002年12月腹部手术后共发生功能性胃排空障碍22例，现报道如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例，男16例，女6例;年龄23～78岁，平均年龄47岁。
1.2 临床表现 腹部手术4天后，仍然肠鸣音微弱，大量胃液从胃管引出，每天可达1000～3000ml，夹闭或拔出胃管，病人则腹胀，频繁呕吐;术后消化道功能基本恢复，但由流质改进食半流质时，再次出现胃潴留症状而需行胃肠减压。上消化道稀钡或碘油X线检查，可见胃或残胃内钡剂或碘剂长时间潴留，胃或残胃扩张，观察15～30min，无收缩蠕动波，胃镜检查胃粘膜充血，部分有轻度水肿，吻合口则通畅。
1.3 治疗结果 原发疾病及施行手术方式 见表1。19例采用保守治疗治愈，2例行胃空肠吻合术后症状无改善，继续保守治疗治愈。1例老年妇女，胆囊切除术后发生胃排空障碍，再次手术行胃空肠吻合，术后患者仍无改善，第三次手术探查并行空肠输入袢与输出袢侧侧吻合，但还是未能解决问题，最终患者全身衰竭死亡。
, 百拇医药
表1 原发疾病及施行手术(略)
2 讨论
2.1 病因 至今对于功能性胃排空障碍的病因尚不十分清楚。综合文献报道有关因素可以归纳为:(1)精神因素，情绪紧张，对手术及预后顾虑重重;(2)手术创伤，手术时间过长，胃壁挫伤较重，术后腹腔感染;(3)迷走神经主干损伤，使残胃处于无神经支配的低张力状态;(4)吻合口和残胃炎症，水肿反应严重;(5)胆汁反流，加重残胃和吻合口炎症和水肿，干扰胃的正常排空;(6)饮食改变，使胃不适应，加重胃壁水肿;(7)全身因素，营养不良，低蛋白血症，水、电解质紊乱 [1] 。
2.2 诊断 腹部手术后，尤其是行毕Ⅱ式胃大部切除术以及胆总管空肠Roux-Y吻合术后数日，拔除胃管进食流质，或由流质改为进食半流质后，出现上腹部胀痛不适，发生呕吐大量胃内容物，可伴有顽固性呃逆，胃肠减压吸出大量胃液，多伴有水、电解质紊乱和营养障碍。体格检查:上腹部胀满、压痛，中下腹平软无压痛，无肠鸣音亢进及气过水声。X线钡餐(或碘油)造影，特点:残胃扩张，蠕动减弱或消失，造影剂显示呈线状或漏斗状通过吻合口，有明显排空减缓现象。胃镜检查，可以直视残胃及吻合口状况，对于鉴别有无吻合口狭窄或输出肠袢机械性梗阻具有确定性意义。可以确定胃功能性排空障碍的诊断，避免不必要的再次手术。此外，还可以通过胃镜将营养管置入空肠行肠道营养支持。因此，胃镜同时还是一种治疗措施。
, 百拇医药
2.3 治疗 我们赞同功能性胃排空障碍的治疗应是保守治疗为原则 [2] 。由于本症是一种功能性病变，一旦确诊，应耐心向病人解释，消除其紧张和恐惧心理，要让病人坚信采用非手术的保守治疗能够治愈。治疗方法分保守治疗和手术治疗。
2.3.1 保守治疗
2.3.1.1 禁食、持续胃肠减压 用2%～3%温盐水或温生理盐水洗胃，减轻胃粘膜和吻合口炎症水肿。
2.3.1.2 补液维持水、电解质和酸碱平衡，适当补充微量元素，特别注意补钾。
2.3.1.3 加强营养支持 由于禁食时间相对较长，有效的营养支持显得十分重要。国外研究表明，静脉输注葡萄糖、 氨基酸、脂肪乳剂可明显抑制胃肠动力，其机制可能与抑制迷走神经兴奋，刺激胆囊收缩素(CCK)分泌有关 [3，4]。而相对于TPN治疗来讲，这类病人由于其小肠功能尚好并通畅，且胃与小肠之间尚有复杂的神经-内分泌调节联系，小肠食物刺激有可能带动胃功能恢复 [5] 。所以，肠内营养(EN)支持比较好。笔者体会:肠内营养(EN)减少了TPN引起的肝功能损害，使用方便且经济实惠，对于这一类病人应为首选。
, 百拇医药
2.3.1.4 药物治疗 (1)胃复安:是一种多巴胺受体拮抗剂，对食管和胃的平滑肌均有显著的促动力作用。能促进胃的排空，并能增加食道下段括约肌张力，防止胃内容物反流。(2)吗叮啉或西沙必利:吗叮啉是一种外周型多巴胺受体拮抗剂，作用于胃肠道，增强胃蠕动，促进胃排空，抑制恶心呕吐;西沙必利为5-羟色胺4(5-HT 4 )受体激动剂，作用于肠肌间神经丛节前运动神经元的5-HT 4 受体，促进胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，促进平滑肌强烈收缩，加快胃排空和胃肠协调运动 [6] 。(3)红霉素:近年来，有应用红霉素治疗本症的报道，红霉素系大环内酯类抗生素，它具有与胃动素相似的作用，能诱发胃的期外移行运动综合波(miˉgrating motor compiex，MMC)收缩，其作用机制可能是:①红霉素作为胃动素受体的激动剂，通过占有胃部平滑肌上高密度的胃动素受体，促进残胃收缩。②红霉素通过占有中枢神经系统所存在的胃动素受体，经迷走神经传递通道增加餐后近端胃张力而发挥作用。③红霉素可直接作用于支配残胃的节前胆碱能神经，加强残胃收缩，促进胃排空 [7] 。(4)新斯的明:为拟副交感神经药物，有明显促进胃蠕动作用。临床应用时给予患者双侧足三里局部封闭，效果较好。
, 百拇医药
2.3.2 手术治疗 Eckhauser报告全胃切除治疗15例顽固性的胃手术后麻痹综合征，收到满意效果 [8] 。这样做，显然太过激进。笔者认为:如经上述各种保守治疗均无明显效果，而且不能排除机械性梗阻因素时，考虑再次手术，本组1例死亡病人，经过3次手术打击，未发现机械性梗阻，反而增加了患者的损伤，加重了无张力胃的排空障碍，最终导致死亡，教训深刻。
参考文献
1 余佩武，王代科.胃术后胃无力症的防治.中国实用外科杂志，1997，17(12):707.
2 秦新裕.胃十二指肠溃疡外科治疗不同术式与胃肠动力的关系.中国实用外科杂志，1998，18(1):59.
3 MacGregor IL，Wiley ZB，Lavigne ME.Slowed rate of gastric emptying of solid food in man by high caloric parenteral nutrition.Am J Surg，1979，138:652.
, 百拇医药
4 Casaubon PR，Dahlstrom KA，Vargas J.Intravenous fat emulsion(Inˉtralipid)delays gastric emptying，but doesnot cause gastroesophageal reˉflux in healthy volunteers.JPEN，1989，13:246.
5 程若川，张建明，李恩全，等.功能性残胃排空障碍8例报告.昆明医学院学报，2001，(2):83.
6 陈涛，周庆贤，田伏洲.胃大部切除术后残胃功能性排空障碍的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1999，19(6):342.
7 雷勇，岳臀超，王吉甫.红霉素对BillrothⅡ术后胃肠动力的影响.中国实用外科杂志，2001，21(6):371.
8 Eckhauser FE，et al.Completion gastrectomy for postsurgical gastropareˉsis syndrome.Ann Surg，1988，208:345.
作者单位:213000南京医科大学附属常州第二人民医院普外科
(收稿日期:2003-05-26)
(编辑 纪永健), 百拇医药(王克俊)
关键词 功能性 胃排空障碍 保守治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)10-0886-02
功能性胃排空障碍是腹部手术后的一种并发症，由于患者术后有较长时间反复呕吐，不能进食，需及时排除吻合口狭窄，输出袢机械性梗阻等因素。近年来功能性胃排空障碍逐步被人们认识，但仍有误诊而遭多次手术的教训，值得重视。现统计我院1986年8月～2002年12月腹部手术后共发生功能性胃排空障碍22例，现报道如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例，男16例，女6例;年龄23～78岁，平均年龄47岁。
1.2 临床表现 腹部手术4天后，仍然肠鸣音微弱，大量胃液从胃管引出，每天可达1000～3000ml，夹闭或拔出胃管，病人则腹胀，频繁呕吐;术后消化道功能基本恢复，但由流质改进食半流质时，再次出现胃潴留症状而需行胃肠减压。上消化道稀钡或碘油X线检查，可见胃或残胃内钡剂或碘剂长时间潴留，胃或残胃扩张，观察15～30min，无收缩蠕动波，胃镜检查胃粘膜充血，部分有轻度水肿，吻合口则通畅。
1.3 治疗结果 原发疾病及施行手术方式 见表1。19例采用保守治疗治愈，2例行胃空肠吻合术后症状无改善，继续保守治疗治愈。1例老年妇女，胆囊切除术后发生胃排空障碍，再次手术行胃空肠吻合，术后患者仍无改善，第三次手术探查并行空肠输入袢与输出袢侧侧吻合，但还是未能解决问题，最终患者全身衰竭死亡。
, 百拇医药
表1 原发疾病及施行手术(略)
2 讨论
2.1 病因 至今对于功能性胃排空障碍的病因尚不十分清楚。综合文献报道有关因素可以归纳为:(1)精神因素，情绪紧张，对手术及预后顾虑重重;(2)手术创伤，手术时间过长，胃壁挫伤较重，术后腹腔感染;(3)迷走神经主干损伤，使残胃处于无神经支配的低张力状态;(4)吻合口和残胃炎症，水肿反应严重;(5)胆汁反流，加重残胃和吻合口炎症和水肿，干扰胃的正常排空;(6)饮食改变，使胃不适应，加重胃壁水肿;(7)全身因素，营养不良，低蛋白血症，水、电解质紊乱 [1] 。
2.2 诊断 腹部手术后，尤其是行毕Ⅱ式胃大部切除术以及胆总管空肠Roux-Y吻合术后数日，拔除胃管进食流质，或由流质改为进食半流质后，出现上腹部胀痛不适，发生呕吐大量胃内容物，可伴有顽固性呃逆，胃肠减压吸出大量胃液，多伴有水、电解质紊乱和营养障碍。体格检查:上腹部胀满、压痛，中下腹平软无压痛，无肠鸣音亢进及气过水声。X线钡餐(或碘油)造影，特点:残胃扩张，蠕动减弱或消失，造影剂显示呈线状或漏斗状通过吻合口，有明显排空减缓现象。胃镜检查，可以直视残胃及吻合口状况，对于鉴别有无吻合口狭窄或输出肠袢机械性梗阻具有确定性意义。可以确定胃功能性排空障碍的诊断，避免不必要的再次手术。此外，还可以通过胃镜将营养管置入空肠行肠道营养支持。因此，胃镜同时还是一种治疗措施。
, 百拇医药
2.3 治疗 我们赞同功能性胃排空障碍的治疗应是保守治疗为原则 [2] 。由于本症是一种功能性病变，一旦确诊，应耐心向病人解释，消除其紧张和恐惧心理，要让病人坚信采用非手术的保守治疗能够治愈。治疗方法分保守治疗和手术治疗。
2.3.1 保守治疗
2.3.1.1 禁食、持续胃肠减压 用2%～3%温盐水或温生理盐水洗胃，减轻胃粘膜和吻合口炎症水肿。
2.3.1.2 补液维持水、电解质和酸碱平衡，适当补充微量元素，特别注意补钾。
2.3.1.3 加强营养支持 由于禁食时间相对较长，有效的营养支持显得十分重要。国外研究表明，静脉输注葡萄糖、 氨基酸、脂肪乳剂可明显抑制胃肠动力，其机制可能与抑制迷走神经兴奋，刺激胆囊收缩素(CCK)分泌有关 [3，4]。而相对于TPN治疗来讲，这类病人由于其小肠功能尚好并通畅，且胃与小肠之间尚有复杂的神经-内分泌调节联系，小肠食物刺激有可能带动胃功能恢复 [5] 。所以，肠内营养(EN)支持比较好。笔者体会:肠内营养(EN)减少了TPN引起的肝功能损害，使用方便且经济实惠，对于这一类病人应为首选。
, 百拇医药
2.3.1.4 药物治疗 (1)胃复安:是一种多巴胺受体拮抗剂，对食管和胃的平滑肌均有显著的促动力作用。能促进胃的排空，并能增加食道下段括约肌张力，防止胃内容物反流。(2)吗叮啉或西沙必利:吗叮啉是一种外周型多巴胺受体拮抗剂，作用于胃肠道，增强胃蠕动，促进胃排空，抑制恶心呕吐;西沙必利为5-羟色胺4(5-HT 4 )受体激动剂，作用于肠肌间神经丛节前运动神经元的5-HT 4 受体，促进胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，促进平滑肌强烈收缩，加快胃排空和胃肠协调运动 [6] 。(3)红霉素:近年来，有应用红霉素治疗本症的报道，红霉素系大环内酯类抗生素，它具有与胃动素相似的作用，能诱发胃的期外移行运动综合波(miˉgrating motor compiex，MMC)收缩，其作用机制可能是:①红霉素作为胃动素受体的激动剂，通过占有胃部平滑肌上高密度的胃动素受体，促进残胃收缩。②红霉素通过占有中枢神经系统所存在的胃动素受体，经迷走神经传递通道增加餐后近端胃张力而发挥作用。③红霉素可直接作用于支配残胃的节前胆碱能神经，加强残胃收缩，促进胃排空 [7] 。(4)新斯的明:为拟副交感神经药物，有明显促进胃蠕动作用。临床应用时给予患者双侧足三里局部封闭，效果较好。
, 百拇医药
2.3.2 手术治疗 Eckhauser报告全胃切除治疗15例顽固性的胃手术后麻痹综合征，收到满意效果 [8] 。这样做，显然太过激进。笔者认为:如经上述各种保守治疗均无明显效果，而且不能排除机械性梗阻因素时，考虑再次手术，本组1例死亡病人，经过3次手术打击，未发现机械性梗阻，反而增加了患者的损伤，加重了无张力胃的排空障碍，最终导致死亡，教训深刻。
参考文献
1 余佩武，王代科.胃术后胃无力症的防治.中国实用外科杂志，1997，17(12):707.
2 秦新裕.胃十二指肠溃疡外科治疗不同术式与胃肠动力的关系.中国实用外科杂志，1998，18(1):59.
3 MacGregor IL，Wiley ZB，Lavigne ME.Slowed rate of gastric emptying of solid food in man by high caloric parenteral nutrition.Am J Surg，1979，138:652.
, 百拇医药
4 Casaubon PR，Dahlstrom KA，Vargas J.Intravenous fat emulsion(Inˉtralipid)delays gastric emptying，but doesnot cause gastroesophageal reˉflux in healthy volunteers.JPEN，1989，13:246.
5 程若川，张建明，李恩全，等.功能性残胃排空障碍8例报告.昆明医学院学报，2001，(2):83.
6 陈涛，周庆贤，田伏洲.胃大部切除术后残胃功能性排空障碍的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1999，19(6):342.
7 雷勇，岳臀超，王吉甫.红霉素对BillrothⅡ术后胃肠动力的影响.中国实用外科杂志，2001，21(6):371.
8 Eckhauser FE，et al.Completion gastrectomy for postsurgical gastropareˉsis syndrome.Ann Surg，1988，208:345.
作者单位:213000南京医科大学附属常州第二人民医院普外科
(收稿日期:2003-05-26)
(编辑 纪永健), 百拇医药(王克俊)