通气治疗在重症传染性非典型肺炎中的地位和作用
【摘要】 目的 探讨呼吸机在传染性非典型肺炎(AP)治疗中的地位及作用。方法 对我院于2003年3月～5月收治的108例传染性非典型肺炎患者的临床资料按病情进行分组，然后对呼吸机使用效果进行评价。结果 普通型患者常规进行鼻面罩氧疗(Ⅰ组)55例;重症患者行面(鼻)罩双水平正压通气(BiPAP)治疗共53例，其中重型者(Ⅱ组)29例，极重型者(Ⅲ组)24例;有4例极重型患者治疗无效，实施经口气管插管持续机械通气治疗。普通型患者经鼻面罩吸氧、重型及部分极重型患者经无创机械通气治疗后PaCO 2 下降(P>0.05)，SpO 2 及PaO 2 显著上升(P<0.05)，临床症状明显好转，气促、紫绀减轻，呼吸频率减慢，心率减慢，血压无明显变化。24例极重型患者经机械通气治疗(其中4例行有创机械通气)痊愈9例，死亡15例。结论 普通型患者无需给予无创正压机械通气治疗。而早期使用无创机械通气对于重症传染性非典型肺炎并发急性肺损伤或ARDS患者的呼吸功能的支持十分必要。其能减轻呼吸肌疲劳，使呼吸频率减慢，改善肺泡通气，有效地纠正低氧血症及ARDS，降低病死率，提高治愈率。但对部分极重型患者或无创正压机械通气治疗无效患者，需及早行有创持续机械通气治疗。
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关键词 传染性非典型肺炎 呼吸机
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)06-0481-05
Function and status of respirator in the treatment
of severe acute respiratory syndrome
Li Yan，Guo Yanbin，Hu Jianhua，et al.
Beijing You’an Hospital，Beijing100054.
【Abstract】 Objective To research the function and status of Respirator in the therapy of Severe acute respiˉratory syndrome(SARS).Methods All data from108patients diagnosed as Contagious Atypical Pneumonia in You’an Hospital from2003，3to2003，5were classified according to patient’s condition，and then the therapeutic effect of Respirator were assessed.Results Of the108patients，55(groupⅠ)were common mild patients and received rouˉtine nasal-facial mask oxygen therapy;53were severe patients and received Bilevels Positive Airway Pressure(BiˉPAP)Among the53severe patients，29(groupⅡ)were ordinary severe patients，2
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4(groupⅢ)were very severe paˉtients;patients from groupⅢand to receive trans-mouth intubation and continuously mechanical ventilation.All the patients from groupⅠand groupⅡand partial patients from groupⅢwere significantly improved in their clinical symptoms decreased PaCO 2 and SaO 2 ，relieved panting and cyanosis，decreased breathing frequency and heart rate.9patients from groupⅢrecovered and15died.Conclusion It is not necessary for common mild patients to receive non-invasive positive-pressure machine ventilation.On the contrary，it is very important for severe patients，espeˉcially combined with Acute Lung Injury(ALI)or Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)，to use mechanical ventilation in the early time.Mechanical ventilation can relieve the fatigue of respiratory muscle，slow down the breathˉing frequency，improve alveolar ventilation，correct the hypoxia and ARDS，reduce the mortality and increase heal.Key words severe acute respiratory syndrome respirator
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自从2002年11月广东省首次报告传染性非典型肺炎(AP)以来，北京局部地区于2003年3月～5月亦相继出现暴发流行。目前已知AP的病原为一种新冠状病毒 [1] ，其病情变化迅速，部分患者在短期内出现ARDS，病死率较高，其临床治疗以机械通气和药物综合治疗为最有效的手段。现将我院收治的108例AP患者的临床表现、实验室检查、通气治疗及转归等进行初步分析总结，探讨呼吸机治疗在重症AP中的地位及作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年3月～2003年5月明确诊断为AP的住院患者108例。其中男35例，女73例，年龄13～83岁，平均年龄(38.9±15.2)岁。临床诊断均符合卫生部颁布的传染性非典型肺炎诊断试行标准 [2] 。患者入院时体温在38.5℃以上(80.6%)，呼吸系统伴有不同程度气促(72.7%)、干咳(71.5%)，呼吸困难(21.2%)，无咯粉红色泡沫痰及意识障碍。入院时病程1～19天，平均(4.6±3.6)天。入院后均给予常规综合治疗，包括氧疗、抗感染、祛痰、镇咳、纠正酸碱失衡、水电解质紊乱及支持对症治疗，重症患者予糖皮质激素治疗。
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1.2 分型标准 临床上可分为轻型、普通型、重型、极重型及暴发型。(1)重型:符合下列标准的其中1条即可诊断为AP的重型病例。①多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48h内病灶进展>50%。②呼吸困难，呼吸次数>30次/min。③低氧血症，吸氧3～5L/min条件下，动脉血氧分压(PaO 2 )<70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度(SpO 2 )<93%，或氧合指数<300mmHg。(2)极重型:符合下列标准的其中1条即可诊断为AP的极重型病例。①确诊的ARDS(氧合指数<200mmHg)。②发生多器官功能障碍综合征(MODS)者 [3] 。③发生休克、心率紊乱者，如室上性心动过速，心跳骤停等情况者。(3)普通型:不符合重型和极重型标准的确诊病例可以诊断为普通型。
1.3 观察方法 108例患者按病情进行分组。普通型(Ⅰ组)55例，其中男12例，女43例，平均年龄(33.3±10.8)岁;重型者(Ⅱ组)29例，男13例，女16例，平均年龄(42.0±16.2)岁;极重型(Ⅲ组)患者24例，男10例，女14例，平均年龄(48.9±18.4)岁。普通型患者(Ⅰ组)常规进行鼻面罩氧疗;重型(Ⅱ组)及极重型(Ⅲ组)行面(鼻)罩双水平正压通气(BiPAP)治疗。3组病人于治疗前、治疗3、5、7、14天后分别测血压、心率、呼吸频率、血气分析，并观察病人意识、皮肤湿度、紫绀、憋气、气促等改善情况。Ⅰ组患者平均氧疗时间(8.2±3.7)天，故在病程第10、14天观察病例数减至23例。Ⅱ组行机械通气治疗平均治疗时间(8.9±5.7)天，在病程10、14天观察病例数减至18例。Ⅲ组行机械通气治疗平均治疗时间(11.1±9.9)天，在疗程14天内死亡6例，故在病程第5、7、10、14天观察病例数减至18、12、11、11例。
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1.4 呼吸支持方法 在药物治疗基础上，所有患者给予持续鼻面罩吸氧，氧流量为3～5L/min，当病情符合重型或极重型时，采用面(鼻)罩双水平正压通气治疗。BiPAP呼吸机(Respironics，INC.USA)为S/T型，选择大小合适的面(鼻)罩，及专用头带或软帽与其固定，调节紧固带至不漏气为准。在近面罩处附加一个单向阀(Respironics Ventesy，USA)以避免重复呼吸。氧流量5L/min，工作模式:S或S/T，备用频率16次/min，吸气相正压(IPAP)开始为8cmH 2 O，待患者适应同步后，范围调至病人耐受程度，范围在10～20cmH 2 O;呼气相正压(EPAP)4～10cmH 2 O，鼻罩内供氧流量为5L/min或根据无创血氧饱和度仪监测调节。持续机械通气(包括睡眠时间)，暂停时间限定在30min内。吸气时间占呼气周期百分比为30%。通气治疗中鼓励患者闭唇深吸气，并随时观察SpO 2 、自主呼吸频率、心率、血压、出入量、憋气、气促等症状与体征改善情况，并注意面(鼻)罩漏气程度，及时给予调整。Ⅲ组中4例治疗无效者行经口气管插管持续机械通气治疗。所用呼吸机包括BiPAP呼吸机(
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Respironics BIPAP S/T-D760，USA)，HORUS4系列，工作模式为压力支持通气PSV+PEEP或双水平正压通气BiˉPAP。根据血气分析及病情变化调整呼吸机参数。
1.5 统计学分析 用SPSS V10.0for Windows软件作统计分析，数据以ˉx±s表示，组间比较采用t检验。
2 结果
2.1 三组治疗前血气分析结果比较 见表1。
表1 三组病人治疗前血气分析结果的比较 (略)
表1说明，Ⅰ组治疗前PaO 2 ≥75mmHg、SpO 2 ≥93%、氧合指数>300mmHg、PaCO 2 正常，与Ⅱ组、Ⅲ组比较PaO 2 、SpO 2 、氧合指数分别为差异有显著性和非常显著性;Ⅱ组与Ⅲ组比较PaO 2 、SpO 2 、氧合指数分别为差异有显著性。但Ⅱ组、Ⅲ组pH、PaCO 2 均较Ⅰ组升高，考虑与重症AP患者合并急性Ⅰ型呼吸衰竭有关。以上结果表明:分型与病情轻重相一致。
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2.2 氧疗时间比较 Ⅰ组患者平均氧疗时间(8.2±3.7)天，总疗程(19.1±9.2)天。在治疗4～7天有3例患者因产生恐惧心理而要求行无创机械通气治疗，但未缩短疗程。55例患者全部存活。Ⅱ组行机械通气治疗平均治疗时间(8.9±5.7)天，总疗程(24.5±9.8)天。存活29例，死亡0例。Ⅲ组行机械通气治疗平均治疗时间(11.1±9.9)天，总疗程(23.7±13.2)天。在疗程5～7天，有4例极重型患者治疗无效，实施经口气管插管持续机械通气治疗。共存活 9例，死亡15例。
2.3 三组治疗前后血气分析结果比较 见表2。Ⅰ组、Ⅱ组患者经治疗后，PaO 2 、SpO 2、氧合指数较前明显增高(P<0.05)，差异有显著性，说明:普通型患者经(鼻)面罩吸氧、重型患者经无创机械通气治疗3天后病情即得到改善。Ⅲ组极重型患者治疗第3天、第5天PaO 2 、SpO 2 、氧合指数较前明显上升(P<0.05)，差异有显著性，病情得到缓解，但在第7天、第10天PaO 2 、SpO 2 、氧合指数同治疗前相比分别为差异无显著性及有显著性，考虑数值变化可能与在此期间内6例重症患者死亡、2例患者处于恢复期病情有所改善有关。Ⅱ组与Ⅲ组相比第3天、第5天PaO 2 、SpO 2 、氧合指数较前明显上升(P<0.05)，说明行无创机械通气治疗效果Ⅱ组优于Ⅲ组。
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2.4 三组治疗后症状的变化情况 三组病人经治疗后心悸、气短症状明显改善、重型及部分极重型患者呼吸困难明显改善。三组治疗前后各项生理指标比较见表3。
表2 三组治疗前后血气分析结果 (略)
表3 三组治疗前后各项生理指标比较 (略)
三组治疗后心率及呼吸频率较治疗前均有所下降，表明三型患者的氧合得到不同程度改善。Ⅱ组与Ⅲ组于治疗后第7、10天心率及呼吸频率相比较差异有显著性(P<0.05)，说明此期Ⅱ组的病情较Ⅲ组有所改善。血压的变化差异无显著性，说明无创机械通气治疗对循环系统产生的影响小。
2.5 三组患者在连续14天治疗期间的转归及治疗后的转归 55例普通型患者于治疗3天后胸闷、气促症状明显改善，7～10天时肺部阴影开始变浅，病情处于恢复期。其余3例患者出现紧张、恐惧情绪而主动要求使用BiPAP无创通气治疗，病情亦相继恢复。53例重症患者中29例重型患者及7例极重型患者在疗程10～14天内逐渐好转，肺部炎症进行性吸收;但另外17例极重型患者在此期间内病情急剧加重，其中4例患者由无创机械通气实施气管插管持续机械通气治疗，2例死亡，2例转出。108例患者共死亡15例，男7例，女8例，年龄26～83岁，平均(48.9±18.4)岁。9例并发呼吸窘迫综合征，其中8例合并多脏器功能衰竭，2例肿瘤术后，电解质紊乱3例，病程10～14天死亡4例，死亡原因为ARDS，多脏器功能衰竭。1例死于急性肾功能衰竭;3例死于肺部感染;2例在病程恢复期形成白肺，死于猝死;3例死于合并严重糖尿病，其中1例死于糖尿病酮症酸中毒，此3例均有无创呼吸机使用不当史;1例在病程33天出现阿斯综合征死亡。
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2.6 副作用 53例实施无创机械通气的患者中表现的副作用可归纳为以下几方面:(1)胸闷(43.5%);(2)循环血容量不足(6.3%);(3)影响咳嗽及排痰(6.2%)，尤其是对于已存在排痰障碍的患者。(4)气胸(0.5%);(5)存在意识障碍者造成痰液潴留(2.0%)。本组15例死亡的患者中，不能配合无创机械通气支持治疗者多达10例。因此，重症患者不能有效配合使用无创机械通气是病死率增加的原因之一。
3 讨论
目前认为，AP的病原属一种新冠状病毒 [1] ，其发病机制与免疫炎症反应有关。本组资料显示，其临床发热者占94.4%，其中80.6%的患者体温波动在38.5℃～39℃。普通型者经治疗后于疗程5～7天临床症状改善，7～10天肺部阴影开始吸收;重症患者于疗程3～10天肺部阴影加重，出现气促、缺氧及呼吸困难，可出现氧分压下降，血氧饱和度降低。部分患者出现血清转氨酶升高、心肌酶升高及肾功能损害等。因此在疗程7～10天出现难以纠正的低氧血症时，应及时予人工机械通气治疗，可改善预后，降低病死率。
, http://www.100md.com
面(鼻)罩双水平正压通气(BiPAP)呼吸机(Respironics，INC.USA)S/T型，可提供一定的压力支持，吸气时有一个较高的吸气压，可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，促使肺泡中氧向血液弥散。在呼气时BiPAP又能给病人一个较低的呼气末气道正压(EPAP)，用以对抗内源性呼气末正压(PEEPi)，增加功能残气量，保持肺泡开放 [4] ，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，从而纠正顽固性低氧血症，防止多脏器功能损害，改善预后。SARS患者病理生理符合ARDS表现，其机制与AP的病理生理基础相一致，是予BiPAP呼吸机治疗重症AP的依据所在。
本组资料表明:普通型患者持续平均氧疗时间为(8.2 ±3.7)天，表明在疗程7～14天时疾病有所恢复。此期患者的心率及呼吸频率较入院时均有好转，单纯吸氧能保证氧合。胸部X线检查提示:肺部阴影无进行性扩散而有所吸收。说明病情处于恢复期，此后可予间断鼻面罩氧疗。此期氧流量以3～5L/min为宜，浓度过高可引起过度换气，引起医源性呼吸性碱中毒及氧中毒等。本组3例患者要求实施无创机械通气治疗与其恐惧心理有关，而其机械通气治疗后与单纯鼻面罩氧疗相比较，血气指标改善无明显差异，病程无明显缩短。因此，普通型患者可单纯行鼻面罩吸氧，而不需行无创机械通气。
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正确选择无创机械通气及有创机械通气治疗的时机及有效的人-机配合是成功抢救重症AP的关键。本组53例患者中29例重型及24例极重型持续使用无创机械通气的平均时间为(8.9±5.7)天及(11.1±9.9)天。经BiPAP治疗后，27例急性肺损伤及9例ARDS患者的氧合指标明显改善，在疗程10～14天内病情逐渐好转，肺部炎症进行性吸收;但另外17例重症患者在此期间内病情急剧加重，其中4例患者由无创机械通气转为实施气管插管持续机械通气治疗，2例死亡，2例转出。死亡原因多为ARDS，多脏器功能衰竭等。但其中无创呼吸机使用不当者可达10例。
BiPAP呼吸机辅助通气有以下优点:(1)BiPAP呼吸机属非侵入性通气方式，易被清醒患者接受;(2)操作简单、易掌握，连接方式简便快捷;(3)行经鼻罩机械通气时，患者仍能说话和进食，有利于病情的观察和治疗，减轻患者的心理负担，有利于疾病的恢复;(4)对循环系统产生的影响小;(5)同步性较好，能达到良好的人机配合;(6)护理工作量小;(7)副作用相对较少，无院内感染或呼吸机肺发生。(8)与有创机械通气相比，可降低医务人员感染率;(9)早期合理使用BiPAP呼吸机，利于炎症吸收，防止肺纤维化;缩短住院时间，降低住院费用，改善预后。
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应用无创BiPAP的注意事项:(1)面(鼻)罩用专用头带或软帽固定，大小合适调节坚固带至不漏气为准。消除患者的恐惧心理，尽早做到人-机配合。不应因憋气感而放弃治疗。(2)选择合适的EPAP，然后选择IPAP。EPAP开始为3～5cmH 2 O，IPAP8～10cmH 2 O，然后根据实际情况，隔几分钟每次升高IPAP2～3cmH 2 O [4] 。EPAP也可适当调整，但应与IPAP同步调整，其间数值相差4cmH 2 O为宜。本组资料表明EPAP4～8cmH 2 O、IPAP10～12cmH 2O为宜，压力过高可引起口干、腹胀、气胸等。本组1例因呼吸机使用不当出现自发性气胸，行胸腔闭式引流后好转。当IPAP及/或EPAP分别>15cmH 2 O及12cmH 2 O而ARDS仍不能纠正者，需及早行机械通气治疗。持续无创机械通气治疗以5～10天为宜，若病情好转，肺部病灶有所吸收，可改为间歇通气治疗。(3)行无创机械通气治疗应隔天复查血气分析，使PaO 2 ≥75mmHg，SpO 2 ≥93%，而不应仅以经皮血氧仪所示的SpO 2 参数进行监测，因SpO 2 只能反映换气功能，而不能反映通气功能 [4] 。本组资料中有6例患者的SpO 2 ≥90%而未能真实地反映机体氧合情况，导致贻误实施气管插管的治疗时机。(4)要维持有效的血容量及纠正水电解质紊乱。使用无创呼吸机平均每日失水量在500～600ml，加之其机体代谢失水，平均每日失水总量约2500～3000ml。因此，维持有效血容量及纠正酸碱失衡是防治AP并发急性肾功能衰竭及其他脏器衰竭的最基本措施。(5)人-机对抗可表现在以下几种情况:①出现咽干、憋气等不适。此时一边消除患者的恐惧心理，一边认真调试呼吸机参数，尽早做到人-机配合。②部分重症AP患者出现频繁干咳，使每日带机时间缩短，脱机时间延长，错过有效治疗期。此时可适当予药物镇咳，予以对症治疗。③有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄>50岁，不能耐受无创正压通气治疗者，此期不宜使用镇静药物使其人-机配合，需立即实施有创机械通气。④使用无创呼吸机过程中出现一过性好转，而在疗程3～4周中出现心率与体温分离时，提示有2种可能:一是出现严重肺纤维化，个别出现白肺，此时需防止猝死;二是氧合差，病情进行性恶化。对于后者需实施有创机械通气治疗。(6)无创机械通气需持续使用，每次暂停时间不宜超过30min。(7)无创机械通气宜在病程早期(病程5～10天内)使用，使用时间平均约5～10天。(8)部分患者适应无创机械通气治疗而于病情恢复期后不予撤机，此时可嘱其间断脱机，与鼻面罩吸氧交替使用。
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本组4例患者实施有创通气治疗，1例合并糖尿病基础病，在治疗过程中出现DIC，经输血、抗凝及对症治疗后DIC予以纠正，但死于肺部感染;1例合并乳腺癌术后，在治疗过程中出现肝、肾功能障碍，死于急性肾功能衰竭。另外2例转出。由于本组实施有创机械通气病例数较少，尚需 积累相关临床资料。但4例病例表明，行有创机械通气时需注意防治感染、DIC、酸碱失衡及多脏器功能衰竭等并发症。
总之，普通型患者单纯吸氧就能保证氧合，利于疾病恢复，而不需行机械通气治疗;重型AP病情进展快，当患者出现呼吸困难，呼吸次数>30次/min或血氧饱和度<93%，氧合指数介于200～300mmHg之间时，及早予无创正压通气，可防止多脏器功能衰竭，降低病死率;而对于极重型AP患者，当病情符合有创机械通气指标时，需及早实施气管插管，是降低病死率，提高治愈率的关键。
参考文献
1 WHO.Coronavirus never before seen in humans is the cause of SARS.April16，2003，available at http://www.who.int/csr/sarsrcchive/2003，04，16/en/.
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2 中国疾病控制中心网站.http://www.chinacdc.net.cn/feiyan/5.6/kong5.6，2.htm
3 Tsang KW，Ho PL，Ooi GC，et al.A cluster of cases of severe acute resˉpiratory syndrome in Hong Kong.The NewEngland Journal ofMedicine，2003，Tsnag1-9(published at www.nejm.org on March，31，2003).
4 北京协和医院编写.重症急性呼吸综合征(SARS).北京:人民卫生出版社，2003，102-105.
作者单位:100054首都医科大学北京佑安医院SARS科研攻关组
(收稿日期:2003-08-05)
(编辑 刘娜), 百拇医药(李雁)
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关键词 传染性非典型肺炎 呼吸机
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)06-0481-05
Function and status of respirator in the treatment
of severe acute respiratory syndrome
Li Yan，Guo Yanbin，Hu Jianhua，et al.
Beijing You’an Hospital，Beijing100054.
【Abstract】 Objective To research the function and status of Respirator in the therapy of Severe acute respiˉratory syndrome(SARS).Methods All data from108patients diagnosed as Contagious Atypical Pneumonia in You’an Hospital from2003，3to2003，5were classified according to patient’s condition，and then the therapeutic effect of Respirator were assessed.Results Of the108patients，55(groupⅠ)were common mild patients and received rouˉtine nasal-facial mask oxygen therapy;53were severe patients and received Bilevels Positive Airway Pressure(BiˉPAP)Among the53severe patients，29(groupⅡ)were ordinary severe patients，2
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4(groupⅢ)were very severe paˉtients;patients from groupⅢand to receive trans-mouth intubation and continuously mechanical ventilation.All the patients from groupⅠand groupⅡand partial patients from groupⅢwere significantly improved in their clinical symptoms decreased PaCO 2 and SaO 2 ，relieved panting and cyanosis，decreased breathing frequency and heart rate.9patients from groupⅢrecovered and15died.Conclusion It is not necessary for common mild patients to receive non-invasive positive-pressure machine ventilation.On the contrary，it is very important for severe patients，espeˉcially combined with Acute Lung Injury(ALI)or Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)，to use mechanical ventilation in the early time.Mechanical ventilation can relieve the fatigue of respiratory muscle，slow down the breathˉing frequency，improve alveolar ventilation，correct the hypoxia and ARDS，reduce the mortality and increase heal.Key words severe acute respiratory syndrome respirator
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自从2002年11月广东省首次报告传染性非典型肺炎(AP)以来，北京局部地区于2003年3月～5月亦相继出现暴发流行。目前已知AP的病原为一种新冠状病毒 [1] ，其病情变化迅速，部分患者在短期内出现ARDS，病死率较高，其临床治疗以机械通气和药物综合治疗为最有效的手段。现将我院收治的108例AP患者的临床表现、实验室检查、通气治疗及转归等进行初步分析总结，探讨呼吸机治疗在重症AP中的地位及作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年3月～2003年5月明确诊断为AP的住院患者108例。其中男35例，女73例，年龄13～83岁，平均年龄(38.9±15.2)岁。临床诊断均符合卫生部颁布的传染性非典型肺炎诊断试行标准 [2] 。患者入院时体温在38.5℃以上(80.6%)，呼吸系统伴有不同程度气促(72.7%)、干咳(71.5%)，呼吸困难(21.2%)，无咯粉红色泡沫痰及意识障碍。入院时病程1～19天，平均(4.6±3.6)天。入院后均给予常规综合治疗，包括氧疗、抗感染、祛痰、镇咳、纠正酸碱失衡、水电解质紊乱及支持对症治疗，重症患者予糖皮质激素治疗。
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1.2 分型标准 临床上可分为轻型、普通型、重型、极重型及暴发型。(1)重型:符合下列标准的其中1条即可诊断为AP的重型病例。①多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48h内病灶进展>50%。②呼吸困难，呼吸次数>30次/min。③低氧血症，吸氧3～5L/min条件下，动脉血氧分压(PaO 2 )<70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度(SpO 2 )<93%，或氧合指数<300mmHg。(2)极重型:符合下列标准的其中1条即可诊断为AP的极重型病例。①确诊的ARDS(氧合指数<200mmHg)。②发生多器官功能障碍综合征(MODS)者 [3] 。③发生休克、心率紊乱者，如室上性心动过速，心跳骤停等情况者。(3)普通型:不符合重型和极重型标准的确诊病例可以诊断为普通型。
1.3 观察方法 108例患者按病情进行分组。普通型(Ⅰ组)55例，其中男12例，女43例，平均年龄(33.3±10.8)岁;重型者(Ⅱ组)29例，男13例，女16例，平均年龄(42.0±16.2)岁;极重型(Ⅲ组)患者24例，男10例，女14例，平均年龄(48.9±18.4)岁。普通型患者(Ⅰ组)常规进行鼻面罩氧疗;重型(Ⅱ组)及极重型(Ⅲ组)行面(鼻)罩双水平正压通气(BiPAP)治疗。3组病人于治疗前、治疗3、5、7、14天后分别测血压、心率、呼吸频率、血气分析，并观察病人意识、皮肤湿度、紫绀、憋气、气促等改善情况。Ⅰ组患者平均氧疗时间(8.2±3.7)天，故在病程第10、14天观察病例数减至23例。Ⅱ组行机械通气治疗平均治疗时间(8.9±5.7)天，在病程10、14天观察病例数减至18例。Ⅲ组行机械通气治疗平均治疗时间(11.1±9.9)天，在疗程14天内死亡6例，故在病程第5、7、10、14天观察病例数减至18、12、11、11例。
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1.4 呼吸支持方法 在药物治疗基础上，所有患者给予持续鼻面罩吸氧，氧流量为3～5L/min，当病情符合重型或极重型时，采用面(鼻)罩双水平正压通气治疗。BiPAP呼吸机(Respironics，INC.USA)为S/T型，选择大小合适的面(鼻)罩，及专用头带或软帽与其固定，调节紧固带至不漏气为准。在近面罩处附加一个单向阀(Respironics Ventesy，USA)以避免重复呼吸。氧流量5L/min，工作模式:S或S/T，备用频率16次/min，吸气相正压(IPAP)开始为8cmH 2 O，待患者适应同步后，范围调至病人耐受程度，范围在10～20cmH 2 O;呼气相正压(EPAP)4～10cmH 2 O，鼻罩内供氧流量为5L/min或根据无创血氧饱和度仪监测调节。持续机械通气(包括睡眠时间)，暂停时间限定在30min内。吸气时间占呼气周期百分比为30%。通气治疗中鼓励患者闭唇深吸气，并随时观察SpO 2 、自主呼吸频率、心率、血压、出入量、憋气、气促等症状与体征改善情况，并注意面(鼻)罩漏气程度，及时给予调整。Ⅲ组中4例治疗无效者行经口气管插管持续机械通气治疗。所用呼吸机包括BiPAP呼吸机(
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Respironics BIPAP S/T-D760，USA)，HORUS4系列，工作模式为压力支持通气PSV+PEEP或双水平正压通气BiˉPAP。根据血气分析及病情变化调整呼吸机参数。
1.5 统计学分析 用SPSS V10.0for Windows软件作统计分析，数据以ˉx±s表示，组间比较采用t检验。
2 结果
2.1 三组治疗前血气分析结果比较 见表1。
表1 三组病人治疗前血气分析结果的比较 (略)
表1说明，Ⅰ组治疗前PaO 2 ≥75mmHg、SpO 2 ≥93%、氧合指数>300mmHg、PaCO 2 正常，与Ⅱ组、Ⅲ组比较PaO 2 、SpO 2 、氧合指数分别为差异有显著性和非常显著性;Ⅱ组与Ⅲ组比较PaO 2 、SpO 2 、氧合指数分别为差异有显著性。但Ⅱ组、Ⅲ组pH、PaCO 2 均较Ⅰ组升高，考虑与重症AP患者合并急性Ⅰ型呼吸衰竭有关。以上结果表明:分型与病情轻重相一致。
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2.2 氧疗时间比较 Ⅰ组患者平均氧疗时间(8.2±3.7)天，总疗程(19.1±9.2)天。在治疗4～7天有3例患者因产生恐惧心理而要求行无创机械通气治疗，但未缩短疗程。55例患者全部存活。Ⅱ组行机械通气治疗平均治疗时间(8.9±5.7)天，总疗程(24.5±9.8)天。存活29例，死亡0例。Ⅲ组行机械通气治疗平均治疗时间(11.1±9.9)天，总疗程(23.7±13.2)天。在疗程5～7天，有4例极重型患者治疗无效，实施经口气管插管持续机械通气治疗。共存活 9例，死亡15例。
2.3 三组治疗前后血气分析结果比较 见表2。Ⅰ组、Ⅱ组患者经治疗后，PaO 2 、SpO 2、氧合指数较前明显增高(P<0.05)，差异有显著性，说明:普通型患者经(鼻)面罩吸氧、重型患者经无创机械通气治疗3天后病情即得到改善。Ⅲ组极重型患者治疗第3天、第5天PaO 2 、SpO 2 、氧合指数较前明显上升(P<0.05)，差异有显著性，病情得到缓解，但在第7天、第10天PaO 2 、SpO 2 、氧合指数同治疗前相比分别为差异无显著性及有显著性，考虑数值变化可能与在此期间内6例重症患者死亡、2例患者处于恢复期病情有所改善有关。Ⅱ组与Ⅲ组相比第3天、第5天PaO 2 、SpO 2 、氧合指数较前明显上升(P<0.05)，说明行无创机械通气治疗效果Ⅱ组优于Ⅲ组。
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2.4 三组治疗后症状的变化情况 三组病人经治疗后心悸、气短症状明显改善、重型及部分极重型患者呼吸困难明显改善。三组治疗前后各项生理指标比较见表3。
表2 三组治疗前后血气分析结果 (略)
表3 三组治疗前后各项生理指标比较 (略)
三组治疗后心率及呼吸频率较治疗前均有所下降，表明三型患者的氧合得到不同程度改善。Ⅱ组与Ⅲ组于治疗后第7、10天心率及呼吸频率相比较差异有显著性(P<0.05)，说明此期Ⅱ组的病情较Ⅲ组有所改善。血压的变化差异无显著性，说明无创机械通气治疗对循环系统产生的影响小。
2.5 三组患者在连续14天治疗期间的转归及治疗后的转归 55例普通型患者于治疗3天后胸闷、气促症状明显改善，7～10天时肺部阴影开始变浅，病情处于恢复期。其余3例患者出现紧张、恐惧情绪而主动要求使用BiPAP无创通气治疗，病情亦相继恢复。53例重症患者中29例重型患者及7例极重型患者在疗程10～14天内逐渐好转，肺部炎症进行性吸收;但另外17例极重型患者在此期间内病情急剧加重，其中4例患者由无创机械通气实施气管插管持续机械通气治疗，2例死亡，2例转出。108例患者共死亡15例，男7例，女8例，年龄26～83岁，平均(48.9±18.4)岁。9例并发呼吸窘迫综合征，其中8例合并多脏器功能衰竭，2例肿瘤术后，电解质紊乱3例，病程10～14天死亡4例，死亡原因为ARDS，多脏器功能衰竭。1例死于急性肾功能衰竭;3例死于肺部感染;2例在病程恢复期形成白肺，死于猝死;3例死于合并严重糖尿病，其中1例死于糖尿病酮症酸中毒，此3例均有无创呼吸机使用不当史;1例在病程33天出现阿斯综合征死亡。
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2.6 副作用 53例实施无创机械通气的患者中表现的副作用可归纳为以下几方面:(1)胸闷(43.5%);(2)循环血容量不足(6.3%);(3)影响咳嗽及排痰(6.2%)，尤其是对于已存在排痰障碍的患者。(4)气胸(0.5%);(5)存在意识障碍者造成痰液潴留(2.0%)。本组15例死亡的患者中，不能配合无创机械通气支持治疗者多达10例。因此，重症患者不能有效配合使用无创机械通气是病死率增加的原因之一。
3 讨论
目前认为，AP的病原属一种新冠状病毒 [1] ，其发病机制与免疫炎症反应有关。本组资料显示，其临床发热者占94.4%，其中80.6%的患者体温波动在38.5℃～39℃。普通型者经治疗后于疗程5～7天临床症状改善，7～10天肺部阴影开始吸收;重症患者于疗程3～10天肺部阴影加重，出现气促、缺氧及呼吸困难，可出现氧分压下降，血氧饱和度降低。部分患者出现血清转氨酶升高、心肌酶升高及肾功能损害等。因此在疗程7～10天出现难以纠正的低氧血症时，应及时予人工机械通气治疗，可改善预后，降低病死率。
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面(鼻)罩双水平正压通气(BiPAP)呼吸机(Respironics，INC.USA)S/T型，可提供一定的压力支持，吸气时有一个较高的吸气压，可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，促使肺泡中氧向血液弥散。在呼气时BiPAP又能给病人一个较低的呼气末气道正压(EPAP)，用以对抗内源性呼气末正压(PEEPi)，增加功能残气量，保持肺泡开放 [4] ，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，从而纠正顽固性低氧血症，防止多脏器功能损害，改善预后。SARS患者病理生理符合ARDS表现，其机制与AP的病理生理基础相一致，是予BiPAP呼吸机治疗重症AP的依据所在。
本组资料表明:普通型患者持续平均氧疗时间为(8.2 ±3.7)天，表明在疗程7～14天时疾病有所恢复。此期患者的心率及呼吸频率较入院时均有好转，单纯吸氧能保证氧合。胸部X线检查提示:肺部阴影无进行性扩散而有所吸收。说明病情处于恢复期，此后可予间断鼻面罩氧疗。此期氧流量以3～5L/min为宜，浓度过高可引起过度换气，引起医源性呼吸性碱中毒及氧中毒等。本组3例患者要求实施无创机械通气治疗与其恐惧心理有关，而其机械通气治疗后与单纯鼻面罩氧疗相比较，血气指标改善无明显差异，病程无明显缩短。因此，普通型患者可单纯行鼻面罩吸氧，而不需行无创机械通气。
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正确选择无创机械通气及有创机械通气治疗的时机及有效的人-机配合是成功抢救重症AP的关键。本组53例患者中29例重型及24例极重型持续使用无创机械通气的平均时间为(8.9±5.7)天及(11.1±9.9)天。经BiPAP治疗后，27例急性肺损伤及9例ARDS患者的氧合指标明显改善，在疗程10～14天内病情逐渐好转，肺部炎症进行性吸收;但另外17例重症患者在此期间内病情急剧加重，其中4例患者由无创机械通气转为实施气管插管持续机械通气治疗，2例死亡，2例转出。死亡原因多为ARDS，多脏器功能衰竭等。但其中无创呼吸机使用不当者可达10例。
BiPAP呼吸机辅助通气有以下优点:(1)BiPAP呼吸机属非侵入性通气方式，易被清醒患者接受;(2)操作简单、易掌握，连接方式简便快捷;(3)行经鼻罩机械通气时，患者仍能说话和进食，有利于病情的观察和治疗，减轻患者的心理负担，有利于疾病的恢复;(4)对循环系统产生的影响小;(5)同步性较好，能达到良好的人机配合;(6)护理工作量小;(7)副作用相对较少，无院内感染或呼吸机肺发生。(8)与有创机械通气相比，可降低医务人员感染率;(9)早期合理使用BiPAP呼吸机，利于炎症吸收，防止肺纤维化;缩短住院时间，降低住院费用，改善预后。
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应用无创BiPAP的注意事项:(1)面(鼻)罩用专用头带或软帽固定，大小合适调节坚固带至不漏气为准。消除患者的恐惧心理，尽早做到人-机配合。不应因憋气感而放弃治疗。(2)选择合适的EPAP，然后选择IPAP。EPAP开始为3～5cmH 2 O，IPAP8～10cmH 2 O，然后根据实际情况，隔几分钟每次升高IPAP2～3cmH 2 O [4] 。EPAP也可适当调整，但应与IPAP同步调整，其间数值相差4cmH 2 O为宜。本组资料表明EPAP4～8cmH 2 O、IPAP10～12cmH 2O为宜，压力过高可引起口干、腹胀、气胸等。本组1例因呼吸机使用不当出现自发性气胸，行胸腔闭式引流后好转。当IPAP及/或EPAP分别>15cmH 2 O及12cmH 2 O而ARDS仍不能纠正者，需及早行机械通气治疗。持续无创机械通气治疗以5～10天为宜，若病情好转，肺部病灶有所吸收，可改为间歇通气治疗。(3)行无创机械通气治疗应隔天复查血气分析，使PaO 2 ≥75mmHg，SpO 2 ≥93%，而不应仅以经皮血氧仪所示的SpO 2 参数进行监测，因SpO 2 只能反映换气功能，而不能反映通气功能 [4] 。本组资料中有6例患者的SpO 2 ≥90%而未能真实地反映机体氧合情况，导致贻误实施气管插管的治疗时机。(4)要维持有效的血容量及纠正水电解质紊乱。使用无创呼吸机平均每日失水量在500～600ml，加之其机体代谢失水，平均每日失水总量约2500～3000ml。因此，维持有效血容量及纠正酸碱失衡是防治AP并发急性肾功能衰竭及其他脏器衰竭的最基本措施。(5)人-机对抗可表现在以下几种情况:①出现咽干、憋气等不适。此时一边消除患者的恐惧心理，一边认真调试呼吸机参数，尽早做到人-机配合。②部分重症AP患者出现频繁干咳，使每日带机时间缩短，脱机时间延长，错过有效治疗期。此时可适当予药物镇咳，予以对症治疗。③有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄>50岁，不能耐受无创正压通气治疗者，此期不宜使用镇静药物使其人-机配合，需立即实施有创机械通气。④使用无创呼吸机过程中出现一过性好转，而在疗程3～4周中出现心率与体温分离时，提示有2种可能:一是出现严重肺纤维化，个别出现白肺，此时需防止猝死;二是氧合差，病情进行性恶化。对于后者需实施有创机械通气治疗。(6)无创机械通气需持续使用，每次暂停时间不宜超过30min。(7)无创机械通气宜在病程早期(病程5～10天内)使用，使用时间平均约5～10天。(8)部分患者适应无创机械通气治疗而于病情恢复期后不予撤机，此时可嘱其间断脱机，与鼻面罩吸氧交替使用。
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本组4例患者实施有创通气治疗，1例合并糖尿病基础病，在治疗过程中出现DIC，经输血、抗凝及对症治疗后DIC予以纠正，但死于肺部感染;1例合并乳腺癌术后，在治疗过程中出现肝、肾功能障碍，死于急性肾功能衰竭。另外2例转出。由于本组实施有创机械通气病例数较少，尚需 积累相关临床资料。但4例病例表明，行有创机械通气时需注意防治感染、DIC、酸碱失衡及多脏器功能衰竭等并发症。
总之，普通型患者单纯吸氧就能保证氧合，利于疾病恢复，而不需行机械通气治疗;重型AP病情进展快，当患者出现呼吸困难，呼吸次数>30次/min或血氧饱和度<93%，氧合指数介于200～300mmHg之间时，及早予无创正压通气，可防止多脏器功能衰竭，降低病死率;而对于极重型AP患者，当病情符合有创机械通气指标时，需及早实施气管插管，是降低病死率，提高治愈率的关键。
参考文献
1 WHO.Coronavirus never before seen in humans is the cause of SARS.April16，2003，available at http://www.who.int/csr/sarsrcchive/2003，04，16/en/.
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2 中国疾病控制中心网站.http://www.chinacdc.net.cn/feiyan/5.6/kong5.6，2.htm
3 Tsang KW，Ho PL，Ooi GC，et al.A cluster of cases of severe acute resˉpiratory syndrome in Hong Kong.The NewEngland Journal ofMedicine，2003，Tsnag1-9(published at www.nejm.org on March，31，2003).
4 北京协和医院编写.重症急性呼吸综合征(SARS).北京:人民卫生出版社，2003，102-105.
作者单位:100054首都医科大学北京佑安医院SARS科研攻关组
(收稿日期:2003-08-05)
(编辑 刘娜), 百拇医药(李雁)