术后早期炎性肠梗阻26例临床分析
【摘要】 目的 探讨术后早期炎性肠梗阻的临床特点及诊断、治疗、预防措施。方法 总结分析26例腹部手术后早期炎性肠梗阻的临床表现、治疗方法及预防措施。结果 23例经非手术治疗痊愈，平均治愈时间10.3天。手术治疗3例，效果差。结论 术后早期炎性肠梗阻多发生在术后2周以内，临床上有典型的肠梗阻症状和体征，多为小肠炎性水肿粘连所致。应采用非手术治疗。
关键词 肠梗阻小肠炎性水肿 术后并发症
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)09-0802-02
术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus，EPII)并不少见，约占术后肠梗阻的20% [1] 。处理方法与其他肠梗阻截然不同。本文就1997～2002年有完整资料的26例分析报告如下。
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1 临床资料
炎性肠梗阻病人26例，其中男16例，女10例;年龄5～71岁，平均34.7岁。胃手术4例，小肠手术15例，阑尾切除术2例，结直肠手术2例，胆囊手术1例，子宫全切术后1例，剖宫产术后1例。
所有病例均在术后7天排气或排便后出现梗阻症状，均有肛门停止排气、排便。12例有恶心、呕吐，24例有明显腹胀，20例轻微腹痛，4例阵发性腹痛。7例可见肠型，13例腹部轻压痛，11例压痛不明显。肠鸣音减弱8例，肠鸣音消失13例，肠鸣音活跃3例。X线腹透或腹部平片均提示小肠有多个大小不等的气液平面，出现时间为术后3～11天(平均6天)。
2 治疗和结果
2.1 治疗方法 本组23例采用保守治疗。包括禁食，胃肠减压，维持水、电解质与酸碱平衡，应用肾上腺皮质激素和生长抑制激素，完全胃肠外营养支持，对合并有感染的病人给予抗生素治疗。经5～19天保守治疗;其中19例14d内治愈，4例于第19天肛门排气排便，胃管引流液明显减少，腹痛、腹胀等症状消失，治愈出院，治愈时间平均为10.3天。另3例再手术，术中证实为粘连性肠梗阻，1例行粘连松解小肠排列术，1例行粘连松解小肠腔内固定术;有1例因为腹腔炎症严重，无法分离。3例中有2例再发性肠梗阻，有1例发生肠瘘，均经保守治疗2～6周治愈。
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2.2 治愈标准 (1)肛门恢复每日排气-排便;(2)24h鼻胃管引流液少于40ml，不含胆汁(此时可拔除鼻胃管);(3)停用生长抑素后症状没有反弹;(4)肠鸣音恢复;(5)腹部柔软，坚韧感消失;(6)恢复饮食后梗阻症状不再出现 [2] 。
3 讨论
术后早期肠梗阻多数学者认为发生梗阻的时间期限应在4周内 [3] 。因为太早不能排除原发病及手术的影响，太迟不能与后期肠梗阻相区别。术后早期肠梗阻依发病原因大致分为两类:早期炎性肠梗阻与早期机械性因素引起的肠梗阻，前者约占90%，病因与后者不同;后者约占10%，主要与术后内疝、肠扭转、吻合口狭窄或腹腔引流管放置不当等因素有关，其中多需手术解除机械性因素。
EPII临床特点:(1)多见于手术操作范围广，腹腔污染严重，出血多，创伤重，年龄大，手术时间的长病例;(2)多发 生于术后1周内，肠蠕动曾经一度恢复，即病人术后可能有少量通气或通便，此时胃肠道功能尚未恢复，一旦进食，即可能出现梗阻症状;(3)这类肠梗阻以腹胀尤为明显，腹痛相对较轻;(4)肠梗阻症状、体征十分典型，但较少发生绞窄;(5)保守治疗为最有效方法，一般在2周以内缓解，本组有26例19天内均保守治疗治愈，有3例因为对此病认识不足，行手术治疗，结果2例再次出现EPII，1例出现肠瘘。因此反复手术不但不能解除肠梗阻，反而由于肠管的反复损伤导致炎性肠梗阻症状加重，造成肠功能恢复期延长，甚至形成肠瘘。诊断根据临床特点、体征，结合腹部X线透视，多可确诊。
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治疗上，引起炎性肠梗阻的原因是腹部手术创伤或腹腔内无菌性炎症等导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。治疗除包括禁食，胃肠减压，维持水、电解质与酸碱平衡外;早期应用肾上腺糖皮质激素能有效地减轻肠管炎症与水肿，促进肠功能的恢复。通常剂量:地塞米松5～10mg静脉注射，每天1次，用1周左右逐渐停药 [4] 。生长抑素对胃肠道消化液分泌起抑制作用，故应用可减少胃肠道潴留量，有利于肠道功能的恢复。善得定0.1mg皮下注射每8h1次。完全胃肠外营养支持，应用3L袋以改善病人的营养状况，减少消化液分泌，促进肠道炎症尽早消退。合并感染者应及时有效地控制感染。经上述治疗后，排除了机械性肠梗阻，且复查电解质基本正常;胃肠功能部分恢复时可考虑应用胃肠动力药促进肠蠕动。对炎性肠梗阻的保守治疗一定要有耐心，本组3例急于用手术方法解除梗阻，效果差，因为此时腹腔内广泛炎性粘连，肠管炎性水肿，手术分离粘连的肠管会造成浆膜面广泛损伤渗血，术后梗阻进一步加重，出现腹腔感染、肠瘘等严重并发症。本组23例经上述保守治疗均获得痊愈，无并发症发生。在保守治疗过程中要严密观察，一旦有肠绞窄的征象要及时行手术治疗。
, 百拇医药
EPII的预防，我们临床体会及复习文献资料有以下措施:(1)手术者在术前必须彻底洗手，减少一切异物如滑石粉等带入腹腔;(2)手术操作必须轻柔，尽量减少创伤，避免肠管过久暴露于腹腔外;(3)分离粘连应采取锐性剥离，避免因钝性分离而损伤肠管及肠浆膜;(4)创面仔细止血，防止因凝血块形成而致肠粘连;(5)术终应用大量的无菌等渗盐水彻底冲洗腹腔，减少异物、细胞因子、炎性介质等残留于腹腔。动物实验证实，如冲洗量达150ml/kg时，可明显减少肠粘连的发生 [2] ;(6)近年来，生物复合物如透明质酸钠、几丁糖等高分子多糖类物质应用于临床，可预防肠粘连。
参考文献
1 Stewart RM，Page CP，Brender J，et al.The inidence and risk of early postoperative small bowel obstruction.Am J Surg，1987，154(6):643-647.
, 百拇医药
2 朱维铭，李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂 志，2000，8(20):456-458.
3 吴照东，司君圣，孟云，等.术后早期炎性肠梗阻26例诊治分析.中国综合临床，2001，11(17):864-865.
4 黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，7(18):387-388.
作者单位:529085广东省江门市蓬江区棠下镇医院外科
(收稿日期:2003-07-19)
(编辑 晓勇), 百拇医药(郑文煜)
关键词 肠梗阻小肠炎性水肿 术后并发症
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)09-0802-02
术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus，EPII)并不少见，约占术后肠梗阻的20% [1] 。处理方法与其他肠梗阻截然不同。本文就1997～2002年有完整资料的26例分析报告如下。
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1 临床资料
炎性肠梗阻病人26例，其中男16例，女10例;年龄5～71岁，平均34.7岁。胃手术4例，小肠手术15例，阑尾切除术2例，结直肠手术2例，胆囊手术1例，子宫全切术后1例，剖宫产术后1例。
所有病例均在术后7天排气或排便后出现梗阻症状，均有肛门停止排气、排便。12例有恶心、呕吐，24例有明显腹胀，20例轻微腹痛，4例阵发性腹痛。7例可见肠型，13例腹部轻压痛，11例压痛不明显。肠鸣音减弱8例，肠鸣音消失13例，肠鸣音活跃3例。X线腹透或腹部平片均提示小肠有多个大小不等的气液平面，出现时间为术后3～11天(平均6天)。
2 治疗和结果
2.1 治疗方法 本组23例采用保守治疗。包括禁食，胃肠减压，维持水、电解质与酸碱平衡，应用肾上腺皮质激素和生长抑制激素，完全胃肠外营养支持，对合并有感染的病人给予抗生素治疗。经5～19天保守治疗;其中19例14d内治愈，4例于第19天肛门排气排便，胃管引流液明显减少，腹痛、腹胀等症状消失，治愈出院，治愈时间平均为10.3天。另3例再手术，术中证实为粘连性肠梗阻，1例行粘连松解小肠排列术，1例行粘连松解小肠腔内固定术;有1例因为腹腔炎症严重，无法分离。3例中有2例再发性肠梗阻，有1例发生肠瘘，均经保守治疗2～6周治愈。
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2.2 治愈标准 (1)肛门恢复每日排气-排便;(2)24h鼻胃管引流液少于40ml，不含胆汁(此时可拔除鼻胃管);(3)停用生长抑素后症状没有反弹;(4)肠鸣音恢复;(5)腹部柔软，坚韧感消失;(6)恢复饮食后梗阻症状不再出现 [2] 。
3 讨论
术后早期肠梗阻多数学者认为发生梗阻的时间期限应在4周内 [3] 。因为太早不能排除原发病及手术的影响，太迟不能与后期肠梗阻相区别。术后早期肠梗阻依发病原因大致分为两类:早期炎性肠梗阻与早期机械性因素引起的肠梗阻，前者约占90%，病因与后者不同;后者约占10%，主要与术后内疝、肠扭转、吻合口狭窄或腹腔引流管放置不当等因素有关，其中多需手术解除机械性因素。
EPII临床特点:(1)多见于手术操作范围广，腹腔污染严重，出血多，创伤重，年龄大，手术时间的长病例;(2)多发 生于术后1周内，肠蠕动曾经一度恢复，即病人术后可能有少量通气或通便，此时胃肠道功能尚未恢复，一旦进食，即可能出现梗阻症状;(3)这类肠梗阻以腹胀尤为明显，腹痛相对较轻;(4)肠梗阻症状、体征十分典型，但较少发生绞窄;(5)保守治疗为最有效方法，一般在2周以内缓解，本组有26例19天内均保守治疗治愈，有3例因为对此病认识不足，行手术治疗，结果2例再次出现EPII，1例出现肠瘘。因此反复手术不但不能解除肠梗阻，反而由于肠管的反复损伤导致炎性肠梗阻症状加重，造成肠功能恢复期延长，甚至形成肠瘘。诊断根据临床特点、体征，结合腹部X线透视，多可确诊。
, 百拇医药
治疗上，引起炎性肠梗阻的原因是腹部手术创伤或腹腔内无菌性炎症等导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。治疗除包括禁食，胃肠减压，维持水、电解质与酸碱平衡外;早期应用肾上腺糖皮质激素能有效地减轻肠管炎症与水肿，促进肠功能的恢复。通常剂量:地塞米松5～10mg静脉注射，每天1次，用1周左右逐渐停药 [4] 。生长抑素对胃肠道消化液分泌起抑制作用，故应用可减少胃肠道潴留量，有利于肠道功能的恢复。善得定0.1mg皮下注射每8h1次。完全胃肠外营养支持，应用3L袋以改善病人的营养状况，减少消化液分泌，促进肠道炎症尽早消退。合并感染者应及时有效地控制感染。经上述治疗后，排除了机械性肠梗阻，且复查电解质基本正常;胃肠功能部分恢复时可考虑应用胃肠动力药促进肠蠕动。对炎性肠梗阻的保守治疗一定要有耐心，本组3例急于用手术方法解除梗阻，效果差，因为此时腹腔内广泛炎性粘连，肠管炎性水肿，手术分离粘连的肠管会造成浆膜面广泛损伤渗血，术后梗阻进一步加重，出现腹腔感染、肠瘘等严重并发症。本组23例经上述保守治疗均获得痊愈，无并发症发生。在保守治疗过程中要严密观察，一旦有肠绞窄的征象要及时行手术治疗。
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EPII的预防，我们临床体会及复习文献资料有以下措施:(1)手术者在术前必须彻底洗手，减少一切异物如滑石粉等带入腹腔;(2)手术操作必须轻柔，尽量减少创伤，避免肠管过久暴露于腹腔外;(3)分离粘连应采取锐性剥离，避免因钝性分离而损伤肠管及肠浆膜;(4)创面仔细止血，防止因凝血块形成而致肠粘连;(5)术终应用大量的无菌等渗盐水彻底冲洗腹腔，减少异物、细胞因子、炎性介质等残留于腹腔。动物实验证实，如冲洗量达150ml/kg时，可明显减少肠粘连的发生 [2] ;(6)近年来，生物复合物如透明质酸钠、几丁糖等高分子多糖类物质应用于临床，可预防肠粘连。
参考文献
1 Stewart RM，Page CP，Brender J，et al.The inidence and risk of early postoperative small bowel obstruction.Am J Surg，1987，154(6):643-647.
, 百拇医药
2 朱维铭，李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂 志，2000，8(20):456-458.
3 吴照东，司君圣，孟云，等.术后早期炎性肠梗阻26例诊治分析.中国综合临床，2001，11(17):864-865.
4 黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，7(18):387-388.
作者单位:529085广东省江门市蓬江区棠下镇医院外科
(收稿日期:2003-07-19)
(编辑 晓勇), 百拇医药(郑文煜)