重度有机磷农药中毒38例抢救体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)09-0797-01
有机磷农药中毒是基层医院常见的急症，其中重度有机磷农药中毒(SAOPP)抢救难度大。本院2年来共收治重度有机磷农药中毒38例，抢救成功34例，死亡4例，死亡率10.5%。现将抢救体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2001年1月～2002年12月抢救口服重度有机磷农药中毒38例，按文献标准 [1] 均属重度。其中男10例，女28例;年龄15～67岁，平均34岁。中毒农药种类为甲胺磷10例，氧化乐果9例，敌敌畏7例，对硫磷4例，其它有机磷或复合有机磷(2～3种有机磷)8例。自服毒到入本院时间15min～4h，绝大多数约1h，口服量为50～500ml，多数口服量80～150ml。
1.2 抢救措施 患者确诊为SAOPP后，立即建立静脉通路应用解毒剂(抗胆碱药，胆碱酯酶复能剂)，静注纳洛酮，给药前取血查胆碱酯酶活性等，予吸氧。如患者呼吸衰竭较重，立即正压人工呼吸;如无明显呼吸衰竭，马上反复洗胃至流出液澄清无味，再导泻，留置胃管24～72h。予补液、利尿、脱水、抗炎等对症处理。
, 百拇医药
1.3 治疗结果 3例因服毒量大，中毒时间长，24h内死于呼吸衰竭并发脑水肿、肺水肿;1例年老多病，发生中间综合征，死于多脏器功能衰竭。其余均治愈，平均住院时间为8天，最短4天，最长23天。
2 体会
2.1 解毒剂的应用 尽快联用阿托品和解磷注射液(苯那辛与氯磷定等复合剂)，早期、足量使用胆碱酯酶复能剂，可减少阿托品用量，易于达到及维持阿托品化，是防治呼吸肌麻痹的关键之一，危重患者超过72h也要用复能剂，因为胆碱酯酶复能剂具有部分抗N样受体作用，有预防中间综合征发生的作用;苯那辛属于中枢性抗胆碱药，有减轻或消除有机磷中毒出现的躁动不安、呼吸中枢抑制作用，解磷注射液2～3支肌注，必要时缓慢静脉注射，同时取血测定胆碱酯酶活力。阿托品是否正确应用最重要，阿托品5～10mg静脉注射，服毒量大者用量应加大，每隔5～10min给药1次，直到阿托品化，阿托品化指征参考文献[2] 。笔者认为重度有机磷农药中毒48h内维持阿托品化最可靠的指征是皮肤干燥、体温维持在37.2℃～38℃。呼吸衰竭、脑水肿可致心率增快、瞳孔散大、烦躁不安，影响阿托品效应判定。阿托品为M受体阻断剂，能抑制汗腺多腺体的分泌，使机体的散热及排泄功能失调，如果阿托品用得适当，则体温一般 不超过38℃。在观察体温时，要注意排除是否因感染或严重脑水肿引起的发热，感染或严重脑水肿引起的体温升高未阿托品化者常皮肤出汗，这种情况仍应保持皮肤干燥，但体温可允许超过38℃。
, 百拇医药
2.2 洗胃 凡口服者不论时间长短、病情轻重均应洗胃，可左侧卧位，先抽吸胃液，再灌液清洗，昏迷、呼吸衰竭、肺水肿者使用注射器抽吸法洗胃，洗胃液宜微温(35～37℃)，用2%碳酸氢钠溶液(敌百虫除外)，苏打水可直接消减毒物毒性，洗胃液每次灌入量约300ml，灌入量与导出量应相等，避免水中毒，避免促使毒物进入肠内。洗胃后灌入20%甘露醇125～250ml导泻效果较好，疑有毒液残留者可留置胃管72h以上。
2.3 呼吸衰竭的治疗 呼吸衰竭是SAOPP最常见的死因。较重的呼吸衰竭者及早给予气管插管辅助呼吸，切勿急于洗胃、急于用药而放松抢救，特别是在医护人员人手不足的情况下，一定要处理好气管插管辅助呼吸、插胃管洗胃、建立静脉通路用解毒药这三者关系。危重患者应先气管插管，再用药，最后洗胃，切勿呼衰严重甚至呼吸停止时予气管插管辅助呼吸，如果突然呼吸停止，应迅速口对口人工呼吸，随即气管插管辅助呼吸。纳洛酮为特异性的阿片受体拮抗剂，有催醒、改善脑缺氧、增加呼吸频率，有效防止呼吸抑制的作用 [3] ，故有一定防治呼吸衰竭、减少插管并发症的作用。纳洛酮半衰期短，宜重复给药，纳洛酮首剂0.4～0.8mg，加入生理盐水20ml静注，以后每隔20～60min重复1次，直到呼吸平稳、节律正常为止。
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2.4 脑水肿、肺水肿等治疗 SAOPP患者昏迷2h以上伴中毒性脑病、存在程度不等的脑水肿时，宜静脉滴注20%甘露醇125～250ml，15～30min结束，6～12h给药1次，可使患者较快苏醒。静脉注射地塞米松既可治疗脑水肿，又可防止肺水肿，肺水肿者宜予速尿20～40mg静注，且利尿有排毒作用。注意维持水、电解质平衡，预防低钾血症;人工呼吸者宜补充足量的液体，补充能量合剂，入院2～3天不能饮食者宜鼻饲，注意保护胃粘膜、护肝、防治感染。
参考文献
1 戴自英.实用内科学，第10版.北京:人民卫生出版社，1997，11:672.
2 高级理，王志杰，谷赶成，等.有机磷中毒并发脑水肿对阿托品临床效应低下初探.中国急救医学，1992，12:54.
3 余长何.解磷注射液联合纳洛酮抢救有机磷农药中毒伴呼吸衰竭62例.中国危重病急救医学，1998，11:668.
作者单位:362600福建省永春县医院
(收稿日期:2003-05-16)
(编辑 晓勇), 百拇医药(林华日)
有机磷农药中毒是基层医院常见的急症，其中重度有机磷农药中毒(SAOPP)抢救难度大。本院2年来共收治重度有机磷农药中毒38例，抢救成功34例，死亡4例，死亡率10.5%。现将抢救体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2001年1月～2002年12月抢救口服重度有机磷农药中毒38例，按文献标准 [1] 均属重度。其中男10例，女28例;年龄15～67岁，平均34岁。中毒农药种类为甲胺磷10例，氧化乐果9例，敌敌畏7例，对硫磷4例，其它有机磷或复合有机磷(2～3种有机磷)8例。自服毒到入本院时间15min～4h，绝大多数约1h，口服量为50～500ml，多数口服量80～150ml。
1.2 抢救措施 患者确诊为SAOPP后，立即建立静脉通路应用解毒剂(抗胆碱药，胆碱酯酶复能剂)，静注纳洛酮，给药前取血查胆碱酯酶活性等，予吸氧。如患者呼吸衰竭较重，立即正压人工呼吸;如无明显呼吸衰竭，马上反复洗胃至流出液澄清无味，再导泻，留置胃管24～72h。予补液、利尿、脱水、抗炎等对症处理。
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1.3 治疗结果 3例因服毒量大，中毒时间长，24h内死于呼吸衰竭并发脑水肿、肺水肿;1例年老多病，发生中间综合征，死于多脏器功能衰竭。其余均治愈，平均住院时间为8天，最短4天，最长23天。
2 体会
2.1 解毒剂的应用 尽快联用阿托品和解磷注射液(苯那辛与氯磷定等复合剂)，早期、足量使用胆碱酯酶复能剂，可减少阿托品用量，易于达到及维持阿托品化，是防治呼吸肌麻痹的关键之一，危重患者超过72h也要用复能剂，因为胆碱酯酶复能剂具有部分抗N样受体作用，有预防中间综合征发生的作用;苯那辛属于中枢性抗胆碱药，有减轻或消除有机磷中毒出现的躁动不安、呼吸中枢抑制作用，解磷注射液2～3支肌注，必要时缓慢静脉注射，同时取血测定胆碱酯酶活力。阿托品是否正确应用最重要，阿托品5～10mg静脉注射，服毒量大者用量应加大，每隔5～10min给药1次，直到阿托品化，阿托品化指征参考文献[2] 。笔者认为重度有机磷农药中毒48h内维持阿托品化最可靠的指征是皮肤干燥、体温维持在37.2℃～38℃。呼吸衰竭、脑水肿可致心率增快、瞳孔散大、烦躁不安，影响阿托品效应判定。阿托品为M受体阻断剂，能抑制汗腺多腺体的分泌，使机体的散热及排泄功能失调，如果阿托品用得适当，则体温一般 不超过38℃。在观察体温时，要注意排除是否因感染或严重脑水肿引起的发热，感染或严重脑水肿引起的体温升高未阿托品化者常皮肤出汗，这种情况仍应保持皮肤干燥，但体温可允许超过38℃。
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2.2 洗胃 凡口服者不论时间长短、病情轻重均应洗胃，可左侧卧位，先抽吸胃液，再灌液清洗，昏迷、呼吸衰竭、肺水肿者使用注射器抽吸法洗胃，洗胃液宜微温(35～37℃)，用2%碳酸氢钠溶液(敌百虫除外)，苏打水可直接消减毒物毒性，洗胃液每次灌入量约300ml，灌入量与导出量应相等，避免水中毒，避免促使毒物进入肠内。洗胃后灌入20%甘露醇125～250ml导泻效果较好，疑有毒液残留者可留置胃管72h以上。
2.3 呼吸衰竭的治疗 呼吸衰竭是SAOPP最常见的死因。较重的呼吸衰竭者及早给予气管插管辅助呼吸，切勿急于洗胃、急于用药而放松抢救，特别是在医护人员人手不足的情况下，一定要处理好气管插管辅助呼吸、插胃管洗胃、建立静脉通路用解毒药这三者关系。危重患者应先气管插管，再用药，最后洗胃，切勿呼衰严重甚至呼吸停止时予气管插管辅助呼吸，如果突然呼吸停止，应迅速口对口人工呼吸，随即气管插管辅助呼吸。纳洛酮为特异性的阿片受体拮抗剂，有催醒、改善脑缺氧、增加呼吸频率，有效防止呼吸抑制的作用 [3] ，故有一定防治呼吸衰竭、减少插管并发症的作用。纳洛酮半衰期短，宜重复给药，纳洛酮首剂0.4～0.8mg，加入生理盐水20ml静注，以后每隔20～60min重复1次，直到呼吸平稳、节律正常为止。
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2.4 脑水肿、肺水肿等治疗 SAOPP患者昏迷2h以上伴中毒性脑病、存在程度不等的脑水肿时，宜静脉滴注20%甘露醇125～250ml，15～30min结束，6～12h给药1次，可使患者较快苏醒。静脉注射地塞米松既可治疗脑水肿，又可防止肺水肿，肺水肿者宜予速尿20～40mg静注，且利尿有排毒作用。注意维持水、电解质平衡，预防低钾血症;人工呼吸者宜补充足量的液体，补充能量合剂，入院2～3天不能饮食者宜鼻饲，注意保护胃粘膜、护肝、防治感染。
参考文献
1 戴自英.实用内科学，第10版.北京:人民卫生出版社，1997，11:672.
2 高级理，王志杰，谷赶成，等.有机磷中毒并发脑水肿对阿托品临床效应低下初探.中国急救医学，1992，12:54.
3 余长何.解磷注射液联合纳洛酮抢救有机磷农药中毒伴呼吸衰竭62例.中国危重病急救医学，1998，11:668.
作者单位:362600福建省永春县医院
(收稿日期:2003-05-16)
(编辑 晓勇), 百拇医药(林华日)