胶质瘤的综合治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)07-1013-02
胶质瘤在中枢神经系统肿瘤中占41.4%，目前以手术治疗为主，但其多呈浸润性生长，无明显边界，故只能做到肉眼全切，术后易复发，因此现在手术切除后辅以放疗、化疗等手段进行综合治疗。
1 手术治疗
胶质瘤若手术切除99%的细胞，8周后瘤细胞就可恢复到原来的数目。因此，手术的原则是在保证患者生命安全，术后不更多加重神经功能损害的前提下尽量做到肿瘤全切或争取大部分切除。位于重要功能区的肿瘤如丘脑、脑干及第四脑室底等部位的肿瘤或呈弥漫性生长的肿瘤，不能切除或手术后颅内压降低等不理想时可加做去骨瓣减压术，脑室脑池引流术或脑室腹腔引流术，以改善脑脊液循环通路和降低颅内压。目前，手术多采用以水肿带为界，但其周围仍残留较多瘤细胞，故应扩大至水肿带外2cm。有人推荐以下方法:开颅前30min静滴甘露醇500ml，开颅后先分清供应肿瘤的主干动脉，并上临时动脉夹，而后将肿瘤及其所在的脑叶一并切除。这样不仅出血少还能防止肿瘤细胞的散播 [1，2] 。
, 百拇医药
近年来，立体定向系统的应用日益增加。是将患者术前CT或MRI检查资料输入导向系统的计算机工作站，经处理能够清楚地显示病变与周围组织间的关系。手术时，当导向系统的探针在患者头部移动时，病变与探针的关系将动态地显示在计算机的银屏上，从而帮助医生选择手术入路，准确地切除病变 [3] 。
2 放疗
放疗分为颅外照射和颅内照射两种方法，颅外照射常用的有深部X线照射，钴治疗机及电子加速器。颅外照射一般在伤口愈合1周后开始，其剂量为50～60Gy。生存时间比单纯手术后生存时间可延长20.5周，但由于脑胶质瘤细胞对放射线的敏感度与正常脑组织对放射线的耐受限度相近，难免发生脑水肿、脑坏死等并发症。颅内照射可使肿瘤灶接受尽可能多的放射，同时对正常组织的损伤很小。目前多采用CT或MRI确定肿瘤的形状、大小，描出等放射线量曲线，制定内放疗计划，然后利用脑立体定向技术将放射源定向导管插入设定的靶区，沿导管将放射源送入肿瘤内，待完成预定的放疗治疗后将导管连同放射源一同拔除。内放射源常用的是 192 lr。Chin等用该技术治疗5例恶性胶质瘤，其中2例为复发性，3例为手术难以切除的脑深部肿瘤，经CT复查，肿瘤几乎完全消失，随访6、12及18个月，5例生存质量均良好，无生理、精神及神经功能缺失 [4] 。化学制剂可使对放疗不敏感的乏氧细胞增敏。其中常用的是misonidazole，口服4～6h，血液中80%～90%的药物进入脑脊液，比单纯放疗的效果增强30%～70% [1] 。
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立体放射治疗指对颅内小的病变经CT、MRI等影像学精确定位、计算机算出靶体积大小、剂量分布及坐标，将放射线(质子、 60 Co、γ线、直线加速器光子)从多方向聚集照射在靶体积上，使病变或肿瘤受到单次或多次高剂量照射，起到治疗肿瘤，保护正常组织的作用。靶区的最大放射剂量为15～50Gy，平均为21.5～24.6Gy，80%等剂量曲线包绕靶区。Mehta等的研究表明，总的肿瘤控制率为82%，其中43%的病人完全缓解。局部控制率与肿瘤体积有关，小于2cm 3 的病人有78%完全缓解，而大于10cm 3 的病人中只有50%完全缓解 [5] 。
3 化疗
目前，化疗药物主要为可以顺利通过血脑屏障的亚硝脲类(BCNU.CCNU)。化疗药物可以由动脉或静脉灌注。BCNU的用法一般为80～100mg/m 2 ·d，连续3天，6～8周后再重复治疗，有效率达50% [2] 。Lerun认为肿瘤内药物浓度，动脉给药是静脉给药的2～3倍[6] 。Kapp将导管放在颈内动脉分出眼动脉以后的远端，进行超选择性动脉内化疗，防止了眼部并发症 [7] 。每次化疗量不宜过大，成人以250mg/次左右为宜，最好在放疗前进行化疗，以防止脑白质病的发生 [8] 。还有人提出用20%甘露醇250ml开通血脑屏障后，动脉给药，肿瘤内浓度高出血中浓度5～9倍，能更好地发挥化疗药的作用 [9] 。有人报道在切除肿瘤后于瘤床上铺敷含BCNU的明胶海绵，使药物直接作用于瘤床，对残存的瘤细胞达到最高药物浓度 [10] 。
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4 微波加热治疗
微波可使肿瘤细胞变性、坏死、血管壁破坏、出血或微血栓形成而闭塞，导致肿瘤组织进一步缺血缺氧;热疗的关键是抑制DNA的复制、转录、合成与修复，一般认为肿瘤热疗的有效温度在42℃～45℃，所用时间为20～60min，温度 与时间两者在一定程度上有互补关系。当超过45℃时将造成正常组织不可逆损害。Tanks采用此技术治疗16例恶性胶质瘤取得了较好的疗效 [11] 。
5 基因疗法
单纯疱疹病毒的胸腺嘧啶激酶(HSV-TK)能把一种核酸类似物(抗病毒药物GCV)磷酸化成一种细胞毒性药物，能干扰靶细胞DNA的合成。Culer等把HSV-TK基因导入逆转录病毒载体，让其在“包装细胞”中复制，以产生具有感染性的病毒粒子，再把“包装细胞”注入胶质瘤内，5～7天后被转染的瘤细胞因产生HSV-TK基因，能把GCV转化成毒性产物而死亡，用这种方法治疗的肿瘤完全缓解 [12] 。
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随着科学的发展，新技术的不断出现，脑胶质的治疗也将日新月异。
参考文献
1 黄强.脑胶质瘤的综合治疗.中华神经外科杂志，1986，2:183.
2 薛庆澄.神经外科学.天津:天津科学技术出版社，1990，242.
3 Buchdz RD.The neurostation system for imageguided freamless steraxy.Neurosurg，1995，37:348.
4 Chin HW.Strahlenther Onkol，1986，162:433.
5 Mehta MP.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1992，24:619.
, 百拇医药
6 Levin VA.Pharmacokinetics of intracarotid artery BCNU in the squirrel monkey.J Neurosurg，1978，48:587.
7 Kapp jp.Supraphthalmic carotid infusion foubrain tumor chemotherapy.J Neurosurg，1983，58:616.
8 段和平.超选择性动脉内BCNU化疗治疗神经胶质瘤的临床研究.中华神经外科杂志，1990，6:244.
9 刘黄华.恶性胶质瘤施行BCNU治疗观察.中华外科杂志，1997，13:275.
10 任智英.术中术后局部化疗恶性胶质瘤.中华神经外科杂志，1993，9:275.
11 Tanaks R.Radiofrequency hyperthermia for malignant braintumors.J Neurosurg，1987，21:478.
12 Culer KW.Science，1992，256:1550.
作者单位:1 712100陕西省杨凌示范区医院外科
2 北京大学人民医院神经外科
(编辑 元红), http://www.100md.com(张中考)
胶质瘤在中枢神经系统肿瘤中占41.4%，目前以手术治疗为主，但其多呈浸润性生长，无明显边界，故只能做到肉眼全切，术后易复发，因此现在手术切除后辅以放疗、化疗等手段进行综合治疗。
1 手术治疗
胶质瘤若手术切除99%的细胞，8周后瘤细胞就可恢复到原来的数目。因此，手术的原则是在保证患者生命安全，术后不更多加重神经功能损害的前提下尽量做到肿瘤全切或争取大部分切除。位于重要功能区的肿瘤如丘脑、脑干及第四脑室底等部位的肿瘤或呈弥漫性生长的肿瘤，不能切除或手术后颅内压降低等不理想时可加做去骨瓣减压术，脑室脑池引流术或脑室腹腔引流术，以改善脑脊液循环通路和降低颅内压。目前，手术多采用以水肿带为界，但其周围仍残留较多瘤细胞，故应扩大至水肿带外2cm。有人推荐以下方法:开颅前30min静滴甘露醇500ml，开颅后先分清供应肿瘤的主干动脉，并上临时动脉夹，而后将肿瘤及其所在的脑叶一并切除。这样不仅出血少还能防止肿瘤细胞的散播 [1，2] 。
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近年来，立体定向系统的应用日益增加。是将患者术前CT或MRI检查资料输入导向系统的计算机工作站，经处理能够清楚地显示病变与周围组织间的关系。手术时，当导向系统的探针在患者头部移动时，病变与探针的关系将动态地显示在计算机的银屏上，从而帮助医生选择手术入路，准确地切除病变 [3] 。
2 放疗
放疗分为颅外照射和颅内照射两种方法，颅外照射常用的有深部X线照射，钴治疗机及电子加速器。颅外照射一般在伤口愈合1周后开始，其剂量为50～60Gy。生存时间比单纯手术后生存时间可延长20.5周，但由于脑胶质瘤细胞对放射线的敏感度与正常脑组织对放射线的耐受限度相近，难免发生脑水肿、脑坏死等并发症。颅内照射可使肿瘤灶接受尽可能多的放射，同时对正常组织的损伤很小。目前多采用CT或MRI确定肿瘤的形状、大小，描出等放射线量曲线，制定内放疗计划，然后利用脑立体定向技术将放射源定向导管插入设定的靶区，沿导管将放射源送入肿瘤内，待完成预定的放疗治疗后将导管连同放射源一同拔除。内放射源常用的是 192 lr。Chin等用该技术治疗5例恶性胶质瘤，其中2例为复发性，3例为手术难以切除的脑深部肿瘤，经CT复查，肿瘤几乎完全消失，随访6、12及18个月，5例生存质量均良好，无生理、精神及神经功能缺失 [4] 。化学制剂可使对放疗不敏感的乏氧细胞增敏。其中常用的是misonidazole，口服4～6h，血液中80%～90%的药物进入脑脊液，比单纯放疗的效果增强30%～70% [1] 。
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立体放射治疗指对颅内小的病变经CT、MRI等影像学精确定位、计算机算出靶体积大小、剂量分布及坐标，将放射线(质子、 60 Co、γ线、直线加速器光子)从多方向聚集照射在靶体积上，使病变或肿瘤受到单次或多次高剂量照射，起到治疗肿瘤，保护正常组织的作用。靶区的最大放射剂量为15～50Gy，平均为21.5～24.6Gy，80%等剂量曲线包绕靶区。Mehta等的研究表明，总的肿瘤控制率为82%，其中43%的病人完全缓解。局部控制率与肿瘤体积有关，小于2cm 3 的病人有78%完全缓解，而大于10cm 3 的病人中只有50%完全缓解 [5] 。
3 化疗
目前，化疗药物主要为可以顺利通过血脑屏障的亚硝脲类(BCNU.CCNU)。化疗药物可以由动脉或静脉灌注。BCNU的用法一般为80～100mg/m 2 ·d，连续3天，6～8周后再重复治疗，有效率达50% [2] 。Lerun认为肿瘤内药物浓度，动脉给药是静脉给药的2～3倍[6] 。Kapp将导管放在颈内动脉分出眼动脉以后的远端，进行超选择性动脉内化疗，防止了眼部并发症 [7] 。每次化疗量不宜过大，成人以250mg/次左右为宜，最好在放疗前进行化疗，以防止脑白质病的发生 [8] 。还有人提出用20%甘露醇250ml开通血脑屏障后，动脉给药，肿瘤内浓度高出血中浓度5～9倍，能更好地发挥化疗药的作用 [9] 。有人报道在切除肿瘤后于瘤床上铺敷含BCNU的明胶海绵，使药物直接作用于瘤床，对残存的瘤细胞达到最高药物浓度 [10] 。
, http://www.100md.com
4 微波加热治疗
微波可使肿瘤细胞变性、坏死、血管壁破坏、出血或微血栓形成而闭塞，导致肿瘤组织进一步缺血缺氧;热疗的关键是抑制DNA的复制、转录、合成与修复，一般认为肿瘤热疗的有效温度在42℃～45℃，所用时间为20～60min，温度 与时间两者在一定程度上有互补关系。当超过45℃时将造成正常组织不可逆损害。Tanks采用此技术治疗16例恶性胶质瘤取得了较好的疗效 [11] 。
5 基因疗法
单纯疱疹病毒的胸腺嘧啶激酶(HSV-TK)能把一种核酸类似物(抗病毒药物GCV)磷酸化成一种细胞毒性药物，能干扰靶细胞DNA的合成。Culer等把HSV-TK基因导入逆转录病毒载体，让其在“包装细胞”中复制，以产生具有感染性的病毒粒子，再把“包装细胞”注入胶质瘤内，5～7天后被转染的瘤细胞因产生HSV-TK基因，能把GCV转化成毒性产物而死亡，用这种方法治疗的肿瘤完全缓解 [12] 。
, 百拇医药
随着科学的发展，新技术的不断出现，脑胶质的治疗也将日新月异。
参考文献
1 黄强.脑胶质瘤的综合治疗.中华神经外科杂志，1986，2:183.
2 薛庆澄.神经外科学.天津:天津科学技术出版社，1990，242.
3 Buchdz RD.The neurostation system for imageguided freamless steraxy.Neurosurg，1995，37:348.
4 Chin HW.Strahlenther Onkol，1986，162:433.
5 Mehta MP.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1992，24:619.
, 百拇医药
6 Levin VA.Pharmacokinetics of intracarotid artery BCNU in the squirrel monkey.J Neurosurg，1978，48:587.
7 Kapp jp.Supraphthalmic carotid infusion foubrain tumor chemotherapy.J Neurosurg，1983，58:616.
8 段和平.超选择性动脉内BCNU化疗治疗神经胶质瘤的临床研究.中华神经外科杂志，1990，6:244.
9 刘黄华.恶性胶质瘤施行BCNU治疗观察.中华外科杂志，1997，13:275.
10 任智英.术中术后局部化疗恶性胶质瘤.中华神经外科杂志，1993，9:275.
11 Tanaks R.Radiofrequency hyperthermia for malignant braintumors.J Neurosurg，1987，21:478.
12 Culer KW.Science，1992，256:1550.
作者单位:1 712100陕西省杨凌示范区医院外科
2 北京大学人民医院神经外科
(编辑 元红), http://www.100md.com(张中考)