关于有机磷中毒救治过程中的难点问题与护理对策
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2003)06-0567-01
针对急性有机磷中毒救治过程中的难点，采取相应护理对策，提高抢救治疗成功率，现分析报告如下。
1 临床资料
1999年7月～2003年6月，我院共收治急性有机磷农药中毒(口服)病人64例，其中男19例，女45例，年龄9～71岁;毒物种类:甲胺磷6例，1605农药13例，敌敌畏、敌百虫各15例，乐果13例，种类不详2例。发病至入院时间1～36h，平均4.2h，误诊2例。
2 救治难点
(1)小儿有机磷农药中毒的诊断问题。(2)毒物清理。(3)中毒症状经治疗缓解后常发生反跳。(4)阿托品化指征误断。(5)呼吸、循环、消化等系统并发症。
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3 护理对策
3.1 诊断问题 小儿有机磷农药中毒由于小儿的特殊生理特点及生活环境，很容易误诊，在儿童组误诊率可高达15%～25%，易误诊为肺炎、急性胃炎。经详细询问病史，仔细体格检查，使用阿托品治疗很快缓解，并测胆碱酯酶活性而确诊。误诊原因:(1)询问病史不详或缺乏明确的有机磷农药接触史。(2)体检不全面特别是瞳孔的变化，未嗅口鼻呼出的气体有否大蒜味。(3)症状、体征不典型，往往表现为哭闹不安而后转化为嗜睡、面色苍白。(4)较年长极易合并其它复杂临床表现而误诊。注意以上几点特别是小儿病史不清，均可降低误诊率。
3.2 毒物清理问题 自动洗胃机洗胃，由于洗胃液消耗较大，病情紧急，实际工作中不重视洗胃液的配置，直接采用淡水洗胃，淡水渗透压低，洗胃过程中大量淡水渗透入血液，在短时间内血液被稀释，特别是血清钾浓度被稀释，加之不适当利尿，脱水等措施，导致低钾血症，诱发IMS的发生。处理:严格配置洗胃液，必要时使用含钾渗液洗胃，以防洗胃后血钾浓度降低。
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3.3 中毒症状经治疗缓解后常发生反跳 原因:胃黏膜的解剖结构影响一次性洗胃的彻底性，反跳虽然受多种因素的影响(如阿托品的用量等)，但主要因素是由于毒物重吸收所致[1，2] 。洗胃后如过早进食，胃黏膜内残留的毒物与食物同时吸收与反跳的现象有直接关系。禁食病人由于胃液的不断分泌，带有残留毒物的胃液得不到及时引流、清除，同样增加毒物重吸收导致反跳出现。处理:根据病情轻重(注意阿托品用量等)禁食48h或更长，留置胃管，定时反复洗胃，并每次洗胃后将胃管接上一次性负压袋，进行持续负压引流，才能有效的防止或减少胃液中毒物的重吸收，避免出现反跳 [3～5] 。
3.4 在阿托品化观察上常出现指标掌握不准确 由于阿托品化指标存在个体差异，易出现相对的稳定和易变化，治疗中阿托品的用量普遍偏大，故应结合个体进行综合分析判断。在阿托品化的判断上还需注意观察分析“昼夜现象”，其原因是由于夜间交感神经兴奋性降低，迷走神经兴奋性增高，使心率变慢，腺体分泌增高，瞳孔缩小，加重或混淆了有机磷中毒病人所产生的毒蕈碱样作用，因个体差异和日间阿托品积蓄量不同，护理人员应加强夜间巡察，及时观察判断病情变化，减少阿托品指征的误判现象，降低死亡率。
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3.5 消化系统、呼吸系统、循环系统并发症及其护理治疗对策 (1)上消化道出血:刺激胃黏膜及剧烈呕吐，导致食管黏膜撕裂综合征，腐蚀性胃炎。处理:按时洗胃，去甲肾上腺素、甲氰咪胍等药物的合理应用。(2)急性呼吸衰竭原因:①中枢抑制性呼吸衰竭。②外周性呼吸功能障碍，毒物引起喉头水肿，导致通气和换气功能障碍。处理:应尽早吸氧，必要时气管插管或气管切开进行机械性通气，保持呼吸道通畅。③心肌损害，心电图检查变化关于Q-T间期延长，立即用极化液能量合剂，可使Q-T间期迅速恢复正常，由于胆碱酯酶活力恢复较心电图Q-T间期要慢，系由于肠道及气管内余毒的吸收，故可采取口服解磷定，直接在肠道内解余毒，以促进胆碱酯酶活力恢复正常。
参考文献
1 诸继华.急性有机磷农药中毒，反跳与猝死的机制探讨.中国急救医学，1984，(1):28.
2 彭兴.有机磷农药中毒两个问题研讨.中级医刊，1982，(7):40.
3 王强，蔡盛庆.有机磷农药中毒并呼吸衰竭时间阿托品的应用.临床荟萃，2000，15(1):26.
4 郭永兰.急性有机磷农药中毒护理应注意的问题.实用护理杂志，2001，(6):17.
5 郑凤君.有机磷农药中毒病人反跳与进食时间探讨.实用护理杂志，1999，15(8):24.
作者单位:271608山东肥城矿业集团中心医院
(收稿日期:2003-07-24)
(编辑 何蓓), 百拇医药(张夏夏)
针对急性有机磷中毒救治过程中的难点，采取相应护理对策，提高抢救治疗成功率，现分析报告如下。
1 临床资料
1999年7月～2003年6月，我院共收治急性有机磷农药中毒(口服)病人64例，其中男19例，女45例，年龄9～71岁;毒物种类:甲胺磷6例，1605农药13例，敌敌畏、敌百虫各15例，乐果13例，种类不详2例。发病至入院时间1～36h，平均4.2h，误诊2例。
2 救治难点
(1)小儿有机磷农药中毒的诊断问题。(2)毒物清理。(3)中毒症状经治疗缓解后常发生反跳。(4)阿托品化指征误断。(5)呼吸、循环、消化等系统并发症。
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3 护理对策
3.1 诊断问题 小儿有机磷农药中毒由于小儿的特殊生理特点及生活环境，很容易误诊，在儿童组误诊率可高达15%～25%，易误诊为肺炎、急性胃炎。经详细询问病史，仔细体格检查，使用阿托品治疗很快缓解，并测胆碱酯酶活性而确诊。误诊原因:(1)询问病史不详或缺乏明确的有机磷农药接触史。(2)体检不全面特别是瞳孔的变化，未嗅口鼻呼出的气体有否大蒜味。(3)症状、体征不典型，往往表现为哭闹不安而后转化为嗜睡、面色苍白。(4)较年长极易合并其它复杂临床表现而误诊。注意以上几点特别是小儿病史不清，均可降低误诊率。
3.2 毒物清理问题 自动洗胃机洗胃，由于洗胃液消耗较大，病情紧急，实际工作中不重视洗胃液的配置，直接采用淡水洗胃，淡水渗透压低，洗胃过程中大量淡水渗透入血液，在短时间内血液被稀释，特别是血清钾浓度被稀释，加之不适当利尿，脱水等措施，导致低钾血症，诱发IMS的发生。处理:严格配置洗胃液，必要时使用含钾渗液洗胃，以防洗胃后血钾浓度降低。
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3.3 中毒症状经治疗缓解后常发生反跳 原因:胃黏膜的解剖结构影响一次性洗胃的彻底性，反跳虽然受多种因素的影响(如阿托品的用量等)，但主要因素是由于毒物重吸收所致[1，2] 。洗胃后如过早进食，胃黏膜内残留的毒物与食物同时吸收与反跳的现象有直接关系。禁食病人由于胃液的不断分泌，带有残留毒物的胃液得不到及时引流、清除，同样增加毒物重吸收导致反跳出现。处理:根据病情轻重(注意阿托品用量等)禁食48h或更长，留置胃管，定时反复洗胃，并每次洗胃后将胃管接上一次性负压袋，进行持续负压引流，才能有效的防止或减少胃液中毒物的重吸收，避免出现反跳 [3～5] 。
3.4 在阿托品化观察上常出现指标掌握不准确 由于阿托品化指标存在个体差异，易出现相对的稳定和易变化，治疗中阿托品的用量普遍偏大，故应结合个体进行综合分析判断。在阿托品化的判断上还需注意观察分析“昼夜现象”，其原因是由于夜间交感神经兴奋性降低，迷走神经兴奋性增高，使心率变慢，腺体分泌增高，瞳孔缩小，加重或混淆了有机磷中毒病人所产生的毒蕈碱样作用，因个体差异和日间阿托品积蓄量不同，护理人员应加强夜间巡察，及时观察判断病情变化，减少阿托品指征的误判现象，降低死亡率。
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3.5 消化系统、呼吸系统、循环系统并发症及其护理治疗对策 (1)上消化道出血:刺激胃黏膜及剧烈呕吐，导致食管黏膜撕裂综合征，腐蚀性胃炎。处理:按时洗胃，去甲肾上腺素、甲氰咪胍等药物的合理应用。(2)急性呼吸衰竭原因:①中枢抑制性呼吸衰竭。②外周性呼吸功能障碍，毒物引起喉头水肿，导致通气和换气功能障碍。处理:应尽早吸氧，必要时气管插管或气管切开进行机械性通气，保持呼吸道通畅。③心肌损害，心电图检查变化关于Q-T间期延长，立即用极化液能量合剂，可使Q-T间期迅速恢复正常，由于胆碱酯酶活力恢复较心电图Q-T间期要慢，系由于肠道及气管内余毒的吸收，故可采取口服解磷定，直接在肠道内解余毒，以促进胆碱酯酶活力恢复正常。
参考文献
1 诸继华.急性有机磷农药中毒，反跳与猝死的机制探讨.中国急救医学，1984，(1):28.
2 彭兴.有机磷农药中毒两个问题研讨.中级医刊，1982，(7):40.
3 王强，蔡盛庆.有机磷农药中毒并呼吸衰竭时间阿托品的应用.临床荟萃，2000，15(1):26.
4 郭永兰.急性有机磷农药中毒护理应注意的问题.实用护理杂志，2001，(6):17.
5 郑凤君.有机磷农药中毒病人反跳与进食时间探讨.实用护理杂志，1999，15(8):24.
作者单位:271608山东肥城矿业集团中心医院
(收稿日期:2003-07-24)
(编辑 何蓓), 百拇医药(张夏夏)