骨盆骶髂复合结构损伤的临床诊断和外科治疗(附34例报告)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)06-0533-03
骨盆环状结构中，后侧骶髂复合结构对维持骨盆稳定性起着重要的作用。如何准确诊断和分析骶髂复合结构损伤后病理改变、以及有效地修复和重建该结构，已引起了许多学者的重视 [1～3] 。本文总结了笔者自1998年5月以来对34例骨盆后侧骶髂复合结构损伤的诊断和治疗经验，并就如何减少漏诊、不同影像学检查方法的临床意义、以及外科治疗方法等问题，进行分析探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 34例中男26例，女8例，年龄19～45岁，平均年龄36.3岁。受伤机制:机动车损伤23例，占67.6%;高处坠落伤6例，占17.6%;墙壁倒塌挤压伤3例，占8.8%;施工机械撞击伤2例，占5.9%。就诊时间1h～4周，其中3周以上陈旧性损伤2例。本组开放性骨盆损伤2例(5.9%)。伴发伤和合并伤:本组伴发闭合性腹部外伤4例，胸外伤2例，脑外伤2例，合并失血性休克7例(占20.6%)，膀胱及下尿道损伤、女性外阴及生殖道损伤3例，L 5 横突骨折3例，骶神经损伤3例，同侧髋臼骨折4例，同侧股骨近端骨折2例，跟骨及其它部位骨折5例。
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1.2 影像学检查 (1)骨盆前后位片:23例以此做出明确诊断，占67.6%;(2)骨盆入口、出口位片;4例通过骨盆入口、出口位片结合CT扫描检查，完善诊断和骨折分类定型，占11.8%;(3)闭孔斜位、髂骨斜位片:本组4例合并有髋臼骨折，占11.8%;(4)CT扫描:层厚10mm，骨创伤CT(TCT)和层厚5mm高分辨CT(HDCT)。本组11例是依据CT检查结果完善和明确诊断，其中7例是在骨盆前后位片对后侧骶髂复合结构显示“正常”情况下，经CT扫描后明确诊断，占20.6%;(5)三维CT重建技术:此技术对髋臼、骶髂复合结构处的骨折、脱位等可提供立体、多视角显示图像。本组共15例完成此检查。骨折分型依据Tile [4] 的骨折分型方法，B型骨折22例，占64.7%。其中B 1 型6例，B 2 型12例，B 3 型4例。C型骨折12例，占35.3%。其中C 1 型3例，C 2 型5例，C 3 型4例。
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2 治疗方法
本组治疗主要有以下方法:(1)骨盆前、后环同时一期手术内固定治疗:主要针对B 2 、B 3 和C型骨折脱位者，共15例(44.1%)。其中有10例采用经后侧骶髂拉力螺钉固定手术，以稳固骶髂复合体损伤严重、骨折脱位明显的C型、B型病人。(2)骨盆外固定架治疗:针对旋转不稳定性损伤、部分C 1 型骨折病人(纵向移位经牵引复位后稳定性尚好者)，共7例(20.6%)。(3)内固定辅助以外固定架治疗:主要用于移位明显、稳定性差的B 2、B 3 型骨折，依靠有限的内固定稳定前环或后环，再用外固定架维持骨盆整体稳定，共6例(17.6%)。(4)其它治疗:指骨牵引治疗、单纯前环内固定治疗等，主要用于病人伤势较重、无法行骨科手术者，或前环移位明显的B型骨折，共6例(17.6%)。
3 结果
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本组除1例在骨科手术治疗后第17天，因突发肺栓塞抢救无效死亡外，随访33例，随访时间6个月～3年4个月，平均14.7个月。后侧切口感染1例，切口深层血肿形成1例，经抗感染、换药和血肿清除等治疗后痊愈。
本组疗效评定参照表1四项内容进行打分。总分为16分，14分以上者为优，10～14分为良，6～9分为可，≤6分者为差。根据上述疗效评定标准，评分14分以上者11例;10～14分者12例;6～9分7例;≤6分者3例。总优良率为69.7%，23例中手术内固定者18例(其中10例行后侧骶髂拉力螺钉治疗)，包括的骨折类型主要有B 1 、B 2 型和C型骨折。可7例，占治疗组21.2%，主要为有限内固定辅助于外固定治疗者，骨折类型B 3 型C 1 型骨折。差3例，占治疗组9.1%，主要是因抢救并发伤而影响骨科治疗的病人，骨折类型为B 3 和C 2 型骨折。
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表1 骶髂复合结构损伤疗效评分标准(略)
4 讨论
4.1 对骨盆后侧骶髂复合结构损伤的诊断意义和各X线检查方法对其敏感性差异 骨盆稳定性的建立，在很大程度上是依赖于骨盆后侧骨骼、韧带、关节的正常结构 [5] 。当骨盆环受到损伤后，骨盆后侧的受累程度常是判断其稳定性和病人愈后的重要标志。如Failinger认为，如果骨盆环后方结构保持完整，则前方损伤很少能造成不稳定。依照Tile [4] 的分类方法，骨盆的B型、C型骨折，就标志着骨盆旋转或垂直稳定结构的破坏和丧失。但在临床诊断过程中，对骨盆后侧复合结构损伤的漏诊和分型判断不准常有发生 [6] 。笔者认为，在明确诊断和准确分型过程中，应考虑到以下几点因素:(1)有时不甚严重的骨性结构损伤，可能提示有严重的骨盆不稳 [5] 。骨盆环某一部位的损伤，均应考虑到其它部位损伤的可能性，对骨盆的创伤病理特点应有充分的认识。(2)常规的X线平片难以克服骨盆影像重叠干扰，特别是对某些损伤类型仍无法显示或不十分敏感等因素。但是对许多急性严重创伤的患者来讲，因为不可能常规行其它特殊影像学检查，骨盆前后位平片仍是常规的，有时是唯一的检查手段。(3)部分初诊医生仍然缺乏对骨盆损伤的整体概念的认识和理解，不能体会后环损伤诊断建立的重要意义，从而也会影响医生对骨盆完整诊断的建立和受损机制的准确理解和分析。
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当前，X线检查仍是骨盆骨折诊断、分型的重要依据 [3] 。但不同的影像学检查方法对诊断的敏感性存在差异。Berg等在“X线平片和CT在诊断骨盆创伤中的作用比较”研究中发现，骨盆前后位片对后侧复合结构损伤的漏诊率为47%，对整个骨盆损伤的漏诊率为34%，对骨盆不稳定性的判断相对敏感性也仅为74%。在本组病例中，依据骨盆前后位片对后壁损伤确诊23例(占67.6%)。在其余11例病人中，4例因怀疑有后壁损伤经CT扫描等检查确诊，7例是在初诊骨盆前后位片完全漏诊的情况下，后期CT扫描后发现(占20.6%)。骨盆创伤CT(TCT)和骨盆高分辨 率CT(HDCT)对明确骨盆后侧骶髂复合结构损伤非常有效 [6] ，敏感性为93%，对暴力损伤类型的相对敏感性可达96%，但对垂直剪切暴力仅为67%。所以，Berg提出TCT等检查对骨盆后侧复合结构损伤、骨盆损伤暴力类型及骨盆稳定性的诊断具有重要意义。如果与骨盆前后位平片联合应用是骨盆创伤非常好的影像学检查手段。近年来，螺旋CT三维重建技术(Three-dimensional ComputedTomography)的应用，为骨盆损伤的诊断、分型提供了新的有效途径。国内贾维东 [7] 等人的研究结果表明，3D CT对骨盆损伤的诊断、定性、分型、暴力类型分析等提供了更大的帮助。
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4.2 后侧骶髂复合结构损伤的治疗方法选择 骨盆后侧骶髂复合结构的损伤治疗方法的选择，应根据其损伤的具体类型、医疗条件和技术等诸多因素而定。一般讲，骨盆的B型损伤是指旋转不稳定性损伤，往往是骨盆前环损伤严重程度大于后环损伤，除前环的复位固定外，后环多不需手术治疗。但在某些情况下，如严重的外旋性损伤和对侧型侧方挤压损伤，也会造成骨盆后方骶髂结构的较严重的分离或骶骨压缩骨折，造成后方结构的破坏和不稳定。此时后环的修复和固定亦显得很有必要。骨盆的C型骨折是旋转和垂直均不稳定性损伤，骨盆后方骶髂复合结构破坏较为明显。贾健等 [3] 提出了几种常用的处理方法，如骶骨棒、经皮加压螺钉固定、经腹膜外钢板固定等方法。本组主要采用后侧经骶髂关节的骶骨拉力螺钉固定。该方法复位准确、可靠，术后稳定性能好，病人康复快。但也有手术的操作难度大、有误伤骶神经和马尾神经的危险、术中需在X线C臂监视下进行等缺点。笔者认为，认真地完成以下工作是保证手术成功的关键。(1)术前准备和计划:包括切口皮肤条件、X线片的准备
和阅读、测定置钉点和进钉方向、角度等。(2)术中髂后上棘骨性标志点的选定和利用，测定进钉点和进钉角度，并确保第一枚导针的准确置入。(3)空心钻头钻孔和6.5mm松质骨钉置入时要考虑到进钻的速度不可过快和骨钻周围骨质足够的空间，绝对避免钻头和骨钉刺破骨壁而进入椎管、骶神经孔和骨盆腔内。(4)缝合切口前需认真止血，以减少创面流血，预防切口处血肿形成，放置切口处闭式引流极为重要。
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本组10例行后侧骶髂拉力螺钉固定手术中，包括C型骨折6例，B型4例。在B型骨折中，其中B 1 型1例(严重骶髋关节分离);B 2 型2例(骶骨骨折);B 3 型1例(一侧骶髂拉力螺钉固定、再辅助于骨盆外固定架稳定另一侧骨盆)。本组共置入骶髂拉力螺钉17枚，长度分别为65～85mm。在S 1 神经孔上方置入双枚螺钉4侧(8枚);在S 1，2 神经孔上方各置入1枚螺钉3侧(6枚);在S 1 神经孔上方置入单枚螺钉3侧(3枚)。
4.3 骨盆外固定架在骨盆后壁损伤治疗中的作用 近年来，随着骨盆外固定架在急救复苏、稳定骨盆、减少失血等作用被普遍认同，一些学者也开始关注和试图扩大其在骨盆损伤中的治疗指征 [8，9] 。但对骨盆后环损伤外固定器治疗作用尚缺乏成熟的经验和报告。Slatis [9] 等认为前方支架不具备足够的强度来稳定后侧骶髂复合结构，如对Tile的C型骨折，尚需辅助其它治疗方法(如骨牵引等)。但在临床治疗中我们体会到，B型、C型骨盆骨折的病人，多属较严重的骨折损伤类型。由于伴发伤或合并伤等原因，常可使骨科的内固定手术无法实施。在早期或者是整个病程中，唯一的机会可能就是骨盆外固定架的治疗。那么如何保证和发挥外固定架的最大效能?如何增加这种前方支架对骨盆后侧的稳定作用，也许是骨科医生必须进一步探讨的问题。
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在本组13例骨盆外固定架(AO外固定架)中，单纯外固定架固定者7例，占总例数20.6%，这其中5例伴发伤严重(脑外伤、胸外伤、闭合性腹部外伤等)，5例骨折分型为B 1 型2例、B 2 型1例、C 3 型(骶骨骨折)2例，外固定架固定时间10～12周，经随访疗效评定为优1例，良2例，可1例，差1例。我们认为，合理地使用骨盆外固定架，使该支具的整体稳固作用充分体现，会对骨盆后环损伤的稳定发挥其一定的作用。在使用该固定架的具体操作中，我们有以下几点体会:(1)增大每一侧髂骨翼两枚固定钢针间的距离，1枚固定于髂前上、下棘间的髂骨体内，另1枚则由髂骨翼高点处钻入，可沿髂骨翼上缘弧形缘下方穿过，指向骶髂关节外，针深度约6～7cm。(2)在同侧髂骨置2枚钢针尽可能保持相同的外倾角度，约30°～40°，用1枚短杆连接2枚钢针，形成1个类似“”形的外倾钉一管结构。(3)由双侧“”形外倾针一管结构，对骨盆后壁实施“合拢”式加压固定，产生对骨盆后方的持续静力加压。(4)对双侧骶髂复合结构同时损伤病人，选择稳定性相对较差的一侧行复位内固定后，再以外固定器稳固另一侧骨盆后壁和维护骨盆的整体稳定，也许是减化治疗难度和争取提高疗效的一种可取的方法。
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参考文献
1 Moed BR，Karges DE.Techiques for reduction and fixation of pelvic ring disruptions through the posterior approach.Clin orthop，1996，(329):102-104.
2 Moed BR，Ahmad BK，Craig JG，et al.Intraoperative monitoring with stimulus-evoked electromyography during placement of iliosacral screws:an initial clinical study.J Bone Joint Surg(Am)，1998，80:537-546.
3 贾健，金鸿宾.骨盆损伤的诊断及外科治疗.中华骨科杂志，2000，20:121-123.
, 百拇医药
4 Tile M.Classification.In:Tile M.eds.Fracture of the pelvis and acetabˉulum.2nd ed.Baltimore:Williams and Wilkins，1995，66-101.
5 S.Failinger，L.J.McGanity.The instability fracture of pelvic ring.J Bone Joint Surg，1992，74-A(5):781-791.
6 Berg EE，Chebuhar C，Bell RM.Pelvic trauma imaging:a blinded comˉparison of computed tomography and roentgenograms.J Trauma，1996，41:994-998.
7 贾维东，戈朝辉，吕金捍，等.螺旋CT三维成像对骨盆及髋臼骨折临床治疗的指导意义.宁夏医学杂志，2000，22:713-715.
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8 Iannacone WM，Brathwaite CEM.Use of the external fixation frame for acute stabilization of unstable pelvic fractures.Operat Tech Orthop，1993，3:2-11.
9 Slatis P，Eskola A.External fixation of the pelvic girdle as a test for assessing instability of the sacro iliac joint.Ann Med，1989，21:369-372.
作者单位:266555青岛经济技术开发区第一人民医院骨科
(收稿日期:2003-07-06)
(编辑 刘娜), 百拇医药
骨盆环状结构中，后侧骶髂复合结构对维持骨盆稳定性起着重要的作用。如何准确诊断和分析骶髂复合结构损伤后病理改变、以及有效地修复和重建该结构，已引起了许多学者的重视 [1～3] 。本文总结了笔者自1998年5月以来对34例骨盆后侧骶髂复合结构损伤的诊断和治疗经验，并就如何减少漏诊、不同影像学检查方法的临床意义、以及外科治疗方法等问题，进行分析探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 34例中男26例，女8例，年龄19～45岁，平均年龄36.3岁。受伤机制:机动车损伤23例，占67.6%;高处坠落伤6例，占17.6%;墙壁倒塌挤压伤3例，占8.8%;施工机械撞击伤2例，占5.9%。就诊时间1h～4周，其中3周以上陈旧性损伤2例。本组开放性骨盆损伤2例(5.9%)。伴发伤和合并伤:本组伴发闭合性腹部外伤4例，胸外伤2例，脑外伤2例，合并失血性休克7例(占20.6%)，膀胱及下尿道损伤、女性外阴及生殖道损伤3例，L 5 横突骨折3例，骶神经损伤3例，同侧髋臼骨折4例，同侧股骨近端骨折2例，跟骨及其它部位骨折5例。
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1.2 影像学检查 (1)骨盆前后位片:23例以此做出明确诊断，占67.6%;(2)骨盆入口、出口位片;4例通过骨盆入口、出口位片结合CT扫描检查，完善诊断和骨折分类定型，占11.8%;(3)闭孔斜位、髂骨斜位片:本组4例合并有髋臼骨折，占11.8%;(4)CT扫描:层厚10mm，骨创伤CT(TCT)和层厚5mm高分辨CT(HDCT)。本组11例是依据CT检查结果完善和明确诊断，其中7例是在骨盆前后位片对后侧骶髂复合结构显示“正常”情况下，经CT扫描后明确诊断，占20.6%;(5)三维CT重建技术:此技术对髋臼、骶髂复合结构处的骨折、脱位等可提供立体、多视角显示图像。本组共15例完成此检查。骨折分型依据Tile [4] 的骨折分型方法，B型骨折22例，占64.7%。其中B 1 型6例，B 2 型12例，B 3 型4例。C型骨折12例，占35.3%。其中C 1 型3例，C 2 型5例，C 3 型4例。
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2 治疗方法
本组治疗主要有以下方法:(1)骨盆前、后环同时一期手术内固定治疗:主要针对B 2 、B 3 和C型骨折脱位者，共15例(44.1%)。其中有10例采用经后侧骶髂拉力螺钉固定手术，以稳固骶髂复合体损伤严重、骨折脱位明显的C型、B型病人。(2)骨盆外固定架治疗:针对旋转不稳定性损伤、部分C 1 型骨折病人(纵向移位经牵引复位后稳定性尚好者)，共7例(20.6%)。(3)内固定辅助以外固定架治疗:主要用于移位明显、稳定性差的B 2、B 3 型骨折，依靠有限的内固定稳定前环或后环，再用外固定架维持骨盆整体稳定，共6例(17.6%)。(4)其它治疗:指骨牵引治疗、单纯前环内固定治疗等，主要用于病人伤势较重、无法行骨科手术者，或前环移位明显的B型骨折，共6例(17.6%)。
3 结果
, 百拇医药
本组除1例在骨科手术治疗后第17天，因突发肺栓塞抢救无效死亡外，随访33例，随访时间6个月～3年4个月，平均14.7个月。后侧切口感染1例，切口深层血肿形成1例，经抗感染、换药和血肿清除等治疗后痊愈。
本组疗效评定参照表1四项内容进行打分。总分为16分，14分以上者为优，10～14分为良，6～9分为可，≤6分者为差。根据上述疗效评定标准，评分14分以上者11例;10～14分者12例;6～9分7例;≤6分者3例。总优良率为69.7%，23例中手术内固定者18例(其中10例行后侧骶髂拉力螺钉治疗)，包括的骨折类型主要有B 1 、B 2 型和C型骨折。可7例，占治疗组21.2%，主要为有限内固定辅助于外固定治疗者，骨折类型B 3 型C 1 型骨折。差3例，占治疗组9.1%，主要是因抢救并发伤而影响骨科治疗的病人，骨折类型为B 3 和C 2 型骨折。
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表1 骶髂复合结构损伤疗效评分标准(略)
4 讨论
4.1 对骨盆后侧骶髂复合结构损伤的诊断意义和各X线检查方法对其敏感性差异 骨盆稳定性的建立，在很大程度上是依赖于骨盆后侧骨骼、韧带、关节的正常结构 [5] 。当骨盆环受到损伤后，骨盆后侧的受累程度常是判断其稳定性和病人愈后的重要标志。如Failinger认为，如果骨盆环后方结构保持完整，则前方损伤很少能造成不稳定。依照Tile [4] 的分类方法，骨盆的B型、C型骨折，就标志着骨盆旋转或垂直稳定结构的破坏和丧失。但在临床诊断过程中，对骨盆后侧复合结构损伤的漏诊和分型判断不准常有发生 [6] 。笔者认为，在明确诊断和准确分型过程中，应考虑到以下几点因素:(1)有时不甚严重的骨性结构损伤，可能提示有严重的骨盆不稳 [5] 。骨盆环某一部位的损伤，均应考虑到其它部位损伤的可能性，对骨盆的创伤病理特点应有充分的认识。(2)常规的X线平片难以克服骨盆影像重叠干扰，特别是对某些损伤类型仍无法显示或不十分敏感等因素。但是对许多急性严重创伤的患者来讲，因为不可能常规行其它特殊影像学检查，骨盆前后位平片仍是常规的，有时是唯一的检查手段。(3)部分初诊医生仍然缺乏对骨盆损伤的整体概念的认识和理解，不能体会后环损伤诊断建立的重要意义，从而也会影响医生对骨盆完整诊断的建立和受损机制的准确理解和分析。
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当前，X线检查仍是骨盆骨折诊断、分型的重要依据 [3] 。但不同的影像学检查方法对诊断的敏感性存在差异。Berg等在“X线平片和CT在诊断骨盆创伤中的作用比较”研究中发现，骨盆前后位片对后侧复合结构损伤的漏诊率为47%，对整个骨盆损伤的漏诊率为34%，对骨盆不稳定性的判断相对敏感性也仅为74%。在本组病例中，依据骨盆前后位片对后壁损伤确诊23例(占67.6%)。在其余11例病人中，4例因怀疑有后壁损伤经CT扫描等检查确诊，7例是在初诊骨盆前后位片完全漏诊的情况下，后期CT扫描后发现(占20.6%)。骨盆创伤CT(TCT)和骨盆高分辨 率CT(HDCT)对明确骨盆后侧骶髂复合结构损伤非常有效 [6] ，敏感性为93%，对暴力损伤类型的相对敏感性可达96%，但对垂直剪切暴力仅为67%。所以，Berg提出TCT等检查对骨盆后侧复合结构损伤、骨盆损伤暴力类型及骨盆稳定性的诊断具有重要意义。如果与骨盆前后位平片联合应用是骨盆创伤非常好的影像学检查手段。近年来，螺旋CT三维重建技术(Three-dimensional ComputedTomography)的应用，为骨盆损伤的诊断、分型提供了新的有效途径。国内贾维东 [7] 等人的研究结果表明，3D CT对骨盆损伤的诊断、定性、分型、暴力类型分析等提供了更大的帮助。
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4.2 后侧骶髂复合结构损伤的治疗方法选择 骨盆后侧骶髂复合结构的损伤治疗方法的选择，应根据其损伤的具体类型、医疗条件和技术等诸多因素而定。一般讲，骨盆的B型损伤是指旋转不稳定性损伤，往往是骨盆前环损伤严重程度大于后环损伤，除前环的复位固定外，后环多不需手术治疗。但在某些情况下，如严重的外旋性损伤和对侧型侧方挤压损伤，也会造成骨盆后方骶髂结构的较严重的分离或骶骨压缩骨折，造成后方结构的破坏和不稳定。此时后环的修复和固定亦显得很有必要。骨盆的C型骨折是旋转和垂直均不稳定性损伤，骨盆后方骶髂复合结构破坏较为明显。贾健等 [3] 提出了几种常用的处理方法，如骶骨棒、经皮加压螺钉固定、经腹膜外钢板固定等方法。本组主要采用后侧经骶髂关节的骶骨拉力螺钉固定。该方法复位准确、可靠，术后稳定性能好，病人康复快。但也有手术的操作难度大、有误伤骶神经和马尾神经的危险、术中需在X线C臂监视下进行等缺点。笔者认为，认真地完成以下工作是保证手术成功的关键。(1)术前准备和计划:包括切口皮肤条件、X线片的准备
和阅读、测定置钉点和进钉方向、角度等。(2)术中髂后上棘骨性标志点的选定和利用，测定进钉点和进钉角度，并确保第一枚导针的准确置入。(3)空心钻头钻孔和6.5mm松质骨钉置入时要考虑到进钻的速度不可过快和骨钻周围骨质足够的空间，绝对避免钻头和骨钉刺破骨壁而进入椎管、骶神经孔和骨盆腔内。(4)缝合切口前需认真止血，以减少创面流血，预防切口处血肿形成，放置切口处闭式引流极为重要。
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本组10例行后侧骶髂拉力螺钉固定手术中，包括C型骨折6例，B型4例。在B型骨折中，其中B 1 型1例(严重骶髋关节分离);B 2 型2例(骶骨骨折);B 3 型1例(一侧骶髂拉力螺钉固定、再辅助于骨盆外固定架稳定另一侧骨盆)。本组共置入骶髂拉力螺钉17枚，长度分别为65～85mm。在S 1 神经孔上方置入双枚螺钉4侧(8枚);在S 1，2 神经孔上方各置入1枚螺钉3侧(6枚);在S 1 神经孔上方置入单枚螺钉3侧(3枚)。
4.3 骨盆外固定架在骨盆后壁损伤治疗中的作用 近年来，随着骨盆外固定架在急救复苏、稳定骨盆、减少失血等作用被普遍认同，一些学者也开始关注和试图扩大其在骨盆损伤中的治疗指征 [8，9] 。但对骨盆后环损伤外固定器治疗作用尚缺乏成熟的经验和报告。Slatis [9] 等认为前方支架不具备足够的强度来稳定后侧骶髂复合结构，如对Tile的C型骨折，尚需辅助其它治疗方法(如骨牵引等)。但在临床治疗中我们体会到，B型、C型骨盆骨折的病人，多属较严重的骨折损伤类型。由于伴发伤或合并伤等原因，常可使骨科的内固定手术无法实施。在早期或者是整个病程中，唯一的机会可能就是骨盆外固定架的治疗。那么如何保证和发挥外固定架的最大效能?如何增加这种前方支架对骨盆后侧的稳定作用，也许是骨科医生必须进一步探讨的问题。
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在本组13例骨盆外固定架(AO外固定架)中，单纯外固定架固定者7例，占总例数20.6%，这其中5例伴发伤严重(脑外伤、胸外伤、闭合性腹部外伤等)，5例骨折分型为B 1 型2例、B 2 型1例、C 3 型(骶骨骨折)2例，外固定架固定时间10～12周，经随访疗效评定为优1例，良2例，可1例，差1例。我们认为，合理地使用骨盆外固定架，使该支具的整体稳固作用充分体现，会对骨盆后环损伤的稳定发挥其一定的作用。在使用该固定架的具体操作中，我们有以下几点体会:(1)增大每一侧髂骨翼两枚固定钢针间的距离，1枚固定于髂前上、下棘间的髂骨体内，另1枚则由髂骨翼高点处钻入，可沿髂骨翼上缘弧形缘下方穿过，指向骶髂关节外，针深度约6～7cm。(2)在同侧髂骨置2枚钢针尽可能保持相同的外倾角度，约30°～40°，用1枚短杆连接2枚钢针，形成1个类似“”形的外倾钉一管结构。(3)由双侧“”形外倾针一管结构，对骨盆后壁实施“合拢”式加压固定，产生对骨盆后方的持续静力加压。(4)对双侧骶髂复合结构同时损伤病人，选择稳定性相对较差的一侧行复位内固定后，再以外固定器稳固另一侧骨盆后壁和维护骨盆的整体稳定，也许是减化治疗难度和争取提高疗效的一种可取的方法。
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参考文献
1 Moed BR，Karges DE.Techiques for reduction and fixation of pelvic ring disruptions through the posterior approach.Clin orthop，1996，(329):102-104.
2 Moed BR，Ahmad BK，Craig JG，et al.Intraoperative monitoring with stimulus-evoked electromyography during placement of iliosacral screws:an initial clinical study.J Bone Joint Surg(Am)，1998，80:537-546.
3 贾健，金鸿宾.骨盆损伤的诊断及外科治疗.中华骨科杂志，2000，20:121-123.
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4 Tile M.Classification.In:Tile M.eds.Fracture of the pelvis and acetabˉulum.2nd ed.Baltimore:Williams and Wilkins，1995，66-101.
5 S.Failinger，L.J.McGanity.The instability fracture of pelvic ring.J Bone Joint Surg，1992，74-A(5):781-791.
6 Berg EE，Chebuhar C，Bell RM.Pelvic trauma imaging:a blinded comˉparison of computed tomography and roentgenograms.J Trauma，1996，41:994-998.
7 贾维东，戈朝辉，吕金捍，等.螺旋CT三维成像对骨盆及髋臼骨折临床治疗的指导意义.宁夏医学杂志，2000，22:713-715.
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8 Iannacone WM，Brathwaite CEM.Use of the external fixation frame for acute stabilization of unstable pelvic fractures.Operat Tech Orthop，1993，3:2-11.
9 Slatis P，Eskola A.External fixation of the pelvic girdle as a test for assessing instability of the sacro iliac joint.Ann Med，1989，21:369-372.
作者单位:266555青岛经济技术开发区第一人民医院骨科
(收稿日期:2003-07-06)
(编辑 刘娜), 百拇医药