5例胆道闭锁术后远期并发消化道大出血的抢救护理
【摘要】 目的 减少胆道闭锁术后远期并发消化道大出血患儿的死亡率。方法 通过对患儿术后黄疸消退及大小便颜色的观察以及采取止血措施，实施心理护理和加强基础护理及健康宣教工作。结果 患儿均顺利渡过难关。结论 加强心理护理以及做好患儿健康宣教工作是确保抢救成功的关键，使患儿顺利安全渡过出血期。
关键词 胆道闭锁 出血 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-077X(2003)09-0854-02
胆道闭锁是先天性胆道发育异常，胆管闭塞，表现为新生儿阻塞性黄疸。临床上多于出生后40～70天行葛西手术治疗，手术难度大，术后并发症多。近期并发症主要是胆管炎，随着年龄增长，部分患儿并有肝硬化、腹水、门脉高压。本文着重介绍胆道闭锁术后远期并发肝硬化、门脉高压致食道胃底静脉曲张、破裂，消化道大出血，通过止血、对症治疗，病情观察，实施心理护
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理和基础护理，患儿顺利度过难关。现报告如下。
1 临床资料
1989年～2000年，本科收治胆道闭锁并行手术治疗患儿共110例，术后2～9年因出现消化道出血再次入院5例，年龄为2～10岁，其中1例反复出血10多次。患儿均表现为烦躁、腹痛，不同程度的呕血或排血性大便。查体:腹胀，肝脏硬实，贫血貌，黄疸。入院后予禁食、静脉输液输血、镇静、止血、对症治疗，对患儿实行心理护理和基础护理，对患儿及家长进行健康教育，其中4例治愈出院，1例因肝硬化严重，肝昏迷死亡。
2 护理与抢救
2.1 心理护理 患儿从小就知道自己有病，并受父母情绪影响，多有自卑感。在发生消化道出血时，都表现惊慌、恐惧。本组病例有2例年龄较大者表现出明显的心理变化，其中1例表现出恐惧感和频死感;另外1例则表现为强烈的求生欲，要求医生积极抢救他。这时候让其最熟悉的亲人陪伴，如母亲、祖母等，使其感到安全、安慰，情绪稳定，减少哭闹，减轻出血和防止继续出血。由于患儿病情长，对护理人员非常熟悉、信赖，所以我们用肯定的态度表示，只要他的配合，肯定能治愈。轻柔的动作，过硬的技术，进一步赢得信任和增强其信心。常主动询问、安抚患儿，鼓励他说出不适之处和感受，给予帮助和解决，使其得到舒适、安全。患儿情绪激动或燥动，应做好安全保护措施，必要时选择性使用镇静止痛药物。病情允许时，由家人讲故事，让他在床上听录音机和轻微活动等。耐心倾听父母亲的诉说，对此表示理解同情，简述疾病治疗方案和预后，他们在治疗中所起作用。取得父母亲及患儿配合，营造轻松的治疗气氛。
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2.2 止血措施
2.2.1 凝血酶原与去甲肾上腺素的应用 凝血酶原是一种安全有效的口服止血药，它直接作用于凝血过程的第三阶段，促进溶胶状态下的纤维蛋白原迅速转变为不溶性纤维蛋白，在其它有形成分参与下网状沉淀形成凝血模块;还有促使上皮细胞生长而加速愈合的作用 [1]。而去甲肾上腺素则有收缩血管作用。本组病例中，选择凝血酶原200～400U加入2～5℃的冰盐水20ml中，或去甲肾上腺素1U加入2～5℃冰盐水中，两者交替从胃管注入或直接口服，每4h1次。对于清醒和合作者，选择经口服更佳，因为消化道出血的患儿此时多禁食，有饥饿和口渴感，乐意接受;另外溶液从口经食道到胃部，达到全程止血效果，尤其适用于合并食道、胃部出血患儿。值得注意的是，溶液状态下的凝血酶活力下降很快，应现配现用。
2.2.2 内窥镜下止血 近几年来由于内窥镜的发展，内窥镜下注射硬化剂是小儿门静脉高压所致食管静脉曲张破裂出血的主要治疗方法 [2] 。通过内窥镜，了解出血部位和出血情况，并通过注射硬化剂，达到止血目的。因小儿的特点，多需要在基础麻醉下进行内窥镜检查，故治疗前应禁食禁水8h，治疗后要禁食禁水4h，同时动态观察止血效果并按胃镜检查术后护理。
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2.2.3 一般处理 在成年人食管胃底静脉破裂病例可采用三腔二囊管压迫，但由于小儿特点和缺乏供应商，本组病例未使用。出血时，应禁食，必要时停留胃管行胃肠减压，迅速建立静脉通道，进行输液输血，以输液中加入甲氰咪胍和止血药物静脉滴注，抑制消化液分泌，减少出血 [3] 。
2.3 黄疸的观察 本组病例均是先天性胆道闭锁行肝门-空肠Roux-Y吻合术(即葛西手术)。由于消化道大出血，机体抵抗力下降;肠道内的积血积气令肠内细菌菌落改变，胃肠蠕动减慢;引起逆行感染，发生不同程度的胆管炎，重新出现阻塞性黄疸。患儿全身皮肤巩膜黄染，大便颜色变浅，陶土便，尿液颜色加深，浓茶尿，肝脾肿大，甚至腹水，肝功能进一步受损。予抗感染、支持治疗，观察记录皮肤巩膜消退情况，大小便颜色变化，腹围大小。患儿都有不同程度上的肝硬化，肝脏功能受损，进行止血、扩容抗休克、纠正酸中毒的同时，予护肝治疗。
2.4 一般护理 患儿病情长，耐受能力差;腹胀明显，活动无耐力;加强基础护理是减少护理并发症的主要手段。首要是定时监测生命体征，了解呕吐/排便的次数、频率，观察记录呕吐物/排出物的性质、颜色和量，分析出血情况，及时向医生反映病情变化。由于胃肠道内积血的破坏吸收、并发胆管炎，患儿多有中度热至高热，予积极降温处理，减少能量的消耗。本组病例中5例均表现出乏力、消瘦、汗多，及时更衣，擦汗，协助翻身拍背每小时一次，每天床上浴1～2次。排便次数增多时注意肛周皮肤护理，及时清洁呕吐物和更换衣服床单。呕吐时平卧头侧位或半坐卧位。病情允许时，指导家长选择高热量低蛋白流质或清流质，鼓励患儿少量多餐进食。
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2.5 食物的选择 高蛋白高脂肪的食物可增加肝脏的负担，因此本组病例停止出血后，指导家长选择高热量低蛋白食物。避免进食干硬、粗糙、味道浓烈、刺激性大的食物;食物可以是清流质、流质、半流质或软食。注意维生素的摄入，选用复合维生素片、果汁、果泥，或低渣蔬菜、瓜类。不 适宜进食温度过高的食物或水，以温冷为宜。
2.6 出院指导 除了注意食物的选择外，还应坚持护肝治疗和随诊。让家长掌握服药的方法，让患儿按时按量坚持服食护肝药;要求家长定时带患儿回医院复诊，跟踪治疗。如患儿出现腹痛、呕吐出血性物、排黑便，甚至脸色苍白、四肢湿冷等，应尽快到医院就诊。
3 小结
胆道闭锁是小儿外科常见疾病之一，其术后并发症的预防和护理是术后护理的主要内容。笔者认为胆道闭锁术后远期并发消化道大出血，在配合器械药物止血的同时，加强基础护理，安定患儿情绪，做好家长及年长患儿的健康宣教，是确保是抢救成功的关键。而正确的饮食指导、减少并发症和改善肝脏功能是减少患儿出血次数的有效措施之一。
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参考文献
1 章亚平，钱丽萍.口服凝血酶辅助治疗小儿消化道出血.护理学杂志，1999，14(2):89.
2 熊润青.小儿门静脉高压的外科治疗.中华小儿外科杂志，1994，15(2):122.
3 江璧玉.甲氰咪胍加凝血酶治疗小儿消化道出血疗效观察，实用医学杂志，1999，15(8):637-638.
作者单位:510080广东广州中山医科大学第一附属医院外科手术室
(收稿日期:2003-07-29)
(编辑 罗彬), http://www.100md.com(丁丽英)
关键词 胆道闭锁 出血 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-077X(2003)09-0854-02
胆道闭锁是先天性胆道发育异常，胆管闭塞，表现为新生儿阻塞性黄疸。临床上多于出生后40～70天行葛西手术治疗，手术难度大，术后并发症多。近期并发症主要是胆管炎，随着年龄增长，部分患儿并有肝硬化、腹水、门脉高压。本文着重介绍胆道闭锁术后远期并发肝硬化、门脉高压致食道胃底静脉曲张、破裂，消化道大出血，通过止血、对症治疗，病情观察，实施心理护
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理和基础护理，患儿顺利度过难关。现报告如下。
1 临床资料
1989年～2000年，本科收治胆道闭锁并行手术治疗患儿共110例，术后2～9年因出现消化道出血再次入院5例，年龄为2～10岁，其中1例反复出血10多次。患儿均表现为烦躁、腹痛，不同程度的呕血或排血性大便。查体:腹胀，肝脏硬实，贫血貌，黄疸。入院后予禁食、静脉输液输血、镇静、止血、对症治疗，对患儿实行心理护理和基础护理，对患儿及家长进行健康教育，其中4例治愈出院，1例因肝硬化严重，肝昏迷死亡。
2 护理与抢救
2.1 心理护理 患儿从小就知道自己有病，并受父母情绪影响，多有自卑感。在发生消化道出血时，都表现惊慌、恐惧。本组病例有2例年龄较大者表现出明显的心理变化，其中1例表现出恐惧感和频死感;另外1例则表现为强烈的求生欲，要求医生积极抢救他。这时候让其最熟悉的亲人陪伴，如母亲、祖母等，使其感到安全、安慰，情绪稳定，减少哭闹，减轻出血和防止继续出血。由于患儿病情长，对护理人员非常熟悉、信赖，所以我们用肯定的态度表示，只要他的配合，肯定能治愈。轻柔的动作，过硬的技术，进一步赢得信任和增强其信心。常主动询问、安抚患儿，鼓励他说出不适之处和感受，给予帮助和解决，使其得到舒适、安全。患儿情绪激动或燥动，应做好安全保护措施，必要时选择性使用镇静止痛药物。病情允许时，由家人讲故事，让他在床上听录音机和轻微活动等。耐心倾听父母亲的诉说，对此表示理解同情，简述疾病治疗方案和预后，他们在治疗中所起作用。取得父母亲及患儿配合，营造轻松的治疗气氛。
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2.2 止血措施
2.2.1 凝血酶原与去甲肾上腺素的应用 凝血酶原是一种安全有效的口服止血药，它直接作用于凝血过程的第三阶段，促进溶胶状态下的纤维蛋白原迅速转变为不溶性纤维蛋白，在其它有形成分参与下网状沉淀形成凝血模块;还有促使上皮细胞生长而加速愈合的作用 [1]。而去甲肾上腺素则有收缩血管作用。本组病例中，选择凝血酶原200～400U加入2～5℃的冰盐水20ml中，或去甲肾上腺素1U加入2～5℃冰盐水中，两者交替从胃管注入或直接口服，每4h1次。对于清醒和合作者，选择经口服更佳，因为消化道出血的患儿此时多禁食，有饥饿和口渴感，乐意接受;另外溶液从口经食道到胃部，达到全程止血效果，尤其适用于合并食道、胃部出血患儿。值得注意的是，溶液状态下的凝血酶活力下降很快，应现配现用。
2.2.2 内窥镜下止血 近几年来由于内窥镜的发展，内窥镜下注射硬化剂是小儿门静脉高压所致食管静脉曲张破裂出血的主要治疗方法 [2] 。通过内窥镜，了解出血部位和出血情况，并通过注射硬化剂，达到止血目的。因小儿的特点，多需要在基础麻醉下进行内窥镜检查，故治疗前应禁食禁水8h，治疗后要禁食禁水4h，同时动态观察止血效果并按胃镜检查术后护理。
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2.2.3 一般处理 在成年人食管胃底静脉破裂病例可采用三腔二囊管压迫，但由于小儿特点和缺乏供应商，本组病例未使用。出血时，应禁食，必要时停留胃管行胃肠减压，迅速建立静脉通道，进行输液输血，以输液中加入甲氰咪胍和止血药物静脉滴注，抑制消化液分泌，减少出血 [3] 。
2.3 黄疸的观察 本组病例均是先天性胆道闭锁行肝门-空肠Roux-Y吻合术(即葛西手术)。由于消化道大出血，机体抵抗力下降;肠道内的积血积气令肠内细菌菌落改变，胃肠蠕动减慢;引起逆行感染，发生不同程度的胆管炎，重新出现阻塞性黄疸。患儿全身皮肤巩膜黄染，大便颜色变浅，陶土便，尿液颜色加深，浓茶尿，肝脾肿大，甚至腹水，肝功能进一步受损。予抗感染、支持治疗，观察记录皮肤巩膜消退情况，大小便颜色变化，腹围大小。患儿都有不同程度上的肝硬化，肝脏功能受损，进行止血、扩容抗休克、纠正酸中毒的同时，予护肝治疗。
2.4 一般护理 患儿病情长，耐受能力差;腹胀明显，活动无耐力;加强基础护理是减少护理并发症的主要手段。首要是定时监测生命体征，了解呕吐/排便的次数、频率，观察记录呕吐物/排出物的性质、颜色和量，分析出血情况，及时向医生反映病情变化。由于胃肠道内积血的破坏吸收、并发胆管炎，患儿多有中度热至高热，予积极降温处理，减少能量的消耗。本组病例中5例均表现出乏力、消瘦、汗多，及时更衣，擦汗，协助翻身拍背每小时一次，每天床上浴1～2次。排便次数增多时注意肛周皮肤护理，及时清洁呕吐物和更换衣服床单。呕吐时平卧头侧位或半坐卧位。病情允许时，指导家长选择高热量低蛋白流质或清流质，鼓励患儿少量多餐进食。
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2.5 食物的选择 高蛋白高脂肪的食物可增加肝脏的负担，因此本组病例停止出血后，指导家长选择高热量低蛋白食物。避免进食干硬、粗糙、味道浓烈、刺激性大的食物;食物可以是清流质、流质、半流质或软食。注意维生素的摄入，选用复合维生素片、果汁、果泥，或低渣蔬菜、瓜类。不 适宜进食温度过高的食物或水，以温冷为宜。
2.6 出院指导 除了注意食物的选择外，还应坚持护肝治疗和随诊。让家长掌握服药的方法，让患儿按时按量坚持服食护肝药;要求家长定时带患儿回医院复诊，跟踪治疗。如患儿出现腹痛、呕吐出血性物、排黑便，甚至脸色苍白、四肢湿冷等，应尽快到医院就诊。
3 小结
胆道闭锁是小儿外科常见疾病之一，其术后并发症的预防和护理是术后护理的主要内容。笔者认为胆道闭锁术后远期并发消化道大出血，在配合器械药物止血的同时，加强基础护理，安定患儿情绪，做好家长及年长患儿的健康宣教，是确保是抢救成功的关键。而正确的饮食指导、减少并发症和改善肝脏功能是减少患儿出血次数的有效措施之一。
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参考文献
1 章亚平，钱丽萍.口服凝血酶辅助治疗小儿消化道出血.护理学杂志，1999，14(2):89.
2 熊润青.小儿门静脉高压的外科治疗.中华小儿外科杂志，1994，15(2):122.
3 江璧玉.甲氰咪胍加凝血酶治疗小儿消化道出血疗效观察，实用医学杂志，1999，15(8):637-638.
作者单位:510080广东广州中山医科大学第一附属医院外科手术室
(收稿日期:2003-07-29)
(编辑 罗彬), http://www.100md.com(丁丽英)