急性主动脉内膜剥离症介入治疗围手术期护理体会
【摘要】 目的 研究如何做好DeBakeyⅢ型主动脉内膜剥离症介入治疗围手术期的护理工作，减少因护理工作不当而使病情加剧。方法 (1)术前术中注意血压的变化，用硝普钠、倍他乐克使BP≤120/80mmHg，防内膜剥离的扩展和破体破裂，减少术中和术后支架移位。(2)注意血压、脉搏和神志变化，及时发现疾病本身和手术的并发症。(3)术中采用亚冬眠疗法，使病人更能安静配合手术。结果 8例痊愈出院，1例术后并发脑梗塞而自动出院。结论 围术期护理效果良好。
关键词 急性主动脉内膜剥离症 介入 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1684-2030(2003)07-0663-02
我院近3年对9例急性主动脉内膜剥离症实行介入治疗，在介入手术过程中，术者的手术熟练程度是手术成功的关键，但是术中良好护理，亦是手术成功的重要保证。就9例患者围手术期的护理体会小结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组9例患者，其中男8例，女1例。年龄41～69岁，平均43.3岁。除有持续性剧烈胸背疼痛外，腰和左下肢疼痛各1例，呼吸困难3例，少尿1例。既往病史:高血压9例，高脂血症4例，糖尿病2例。心电图排除急性心肌梗死，其中8例做超声心动图检查:6例提示主动脉内膜剥离症，CT或MRI检查:9例均提示主动脉内膜剥离症，8例见到内膜破口。
2 方法
9例均行左侧桡动脉穿刺插入猪尾巴导管，行主动脉造影，造影证实为DeBackeyⅢ型夹层动脉瘤。确诊后切开左侧股动脉插入18号传送系统及带膜支架，支架到达理想部位，缓慢撤出传送系统，支架缓缓张开。术后再行主动脉造影显示主动脉内膜破口完全封闭，未发现有内漏。
3 结果
本组9例其中8例痊愈出院，1例术后并发脑梗塞自动出院。并发左锁骨动脉开口闭塞和成人急性呼吸窘迫综合征各1例。
, 百拇医药
4 术前护理
4.1 保持病人安静绝对卧床休息 可防止主动脉内膜剥离继续扩展，要达到安静首先必须解决患者疼痛，所以定时给予吗啡或度冷丁，方能达到有效的止痛，必要可以用冬眠灵+非那根采取亚冬眠疗法，达到病人能真正安静入睡，配合治疗。
4.2 迅速有效地控制血压 本组9例均采用硝普钠持续静脉泵入，6例同时加用倍他乐克25mg，每日2次，口服。均能达到BP≤120/80mmHg。
4.3 注意四肢动脉搏动 本组有2例左侧足背动脉搏动消失，主动脉造影时发现主动脉内剥离延展到左侧髂动脉，使髂动脉闭塞，而导致左侧足背动脉搏动消失。
4.4 观察并记录24h尿量 本组1例男69例，24h尿量<800ml，主动脉造影时发现主动脉内膜剥离延展至腹主动脉并使左肾动脉闭塞，因此尿量减少提示主动脉内膜剥离可能影响到肾动脉。
, 百拇医药
4.5 术前心理疏导 使病人懂得主动脉内膜剥离症虽然起病凶险，但随着医疗技术水平的不断提高，目前可以治愈。并向病人介绍手术过程以便术中取得病人密切配合。
5 术中护理
5.1 进入导管室后向病人介绍 主动脉造影时会感到头部发胀，发热。切开股动脉插入传送系统时会感到下肢疼痛，这些症状很快会消失，避免精神情绪紧张导致血压升高。
5.2 除继续用硝普钠控制血压外，同时要密切观察心律和心率的变化 本组9例在插入18F传送系统时，因局部疼痛而心率减慢至40～50次/min，3次出现交界性逸搏心律，经静注阿托品1mg后很快恢复正常。
5.3 注意肢体颜色和动脉搏动的变化 在切开股动脉后，插入18F传导系统时，同侧下肢较苍白，足背动脉搏动消失。待缝合好切开的股动脉，并开放股动脉后，下肢逐渐变红，足背动脉又可以触及，本组有3例开始足背动脉摸不到，后用利多卡因股动脉周围封闭后，足背动脉搏动逐渐可以触及。
, 百拇医药
5.4 术毕后观察切口有无渗血 确认无渗血后再包扎。观察病人血压和心率，若血压和心率均稳定再送回CCU病房。
5.5 术中注意病人呼吸变化 本组术中2例出现呼吸困难、咳嗽气喘、咯血性痰，及时向医师汇报考虑急性左心衰竭，给予速尿、吗啡、西地兰等处理后呼吸困难逐渐好转。
6 术后护理
6.1 术后病人绝对卧床休息7～10天，且要求行股动脉切开插管侧髋关节尽量不要屈曲。
6.2 注意病人呼吸、心律和心率变化，本组1例术后24h出现呼吸急促，四肢紫绀，胸片提示心脏大小正常，两肺见弥漫性斑片状阴影，血气分析提示严重低氧血症，给强心和利尿等处理症状无改善，经会诊后诊断为成人急性呼吸窘迫综合征，立即气管插入用人工呼吸机辅助呼吸，并用大剂量激素，3天后病情稳定而停用呼吸机。
, 百拇医药
6.3 带膜支架植入后为了预防支架内血栓形成，常规给低分子肝素、阿司匹林和氯吡格雷，这些药物给用后容易发生出血现象，除注意穿刺和切口的伤口有无出血外，同时注意观察有无咯血、黑便和血尿。
6.4 术后同时要注意全身情况变化 本组1例术后出现少尿，每日尿量仅有300～500ml，经查血尿素氮和肌酐均较术前显著升高，后经用大剂量速尿、多巴胺等治疗于术后第8天尿量增多，血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常。本组1例术后第6天夜间出现晕厥、抽搐、昏迷，经CT检查提示脑梗塞，说明术后不仅要注意血压，心律和心率的变化，同时要注意全身情况的变化。
7 体会
7.1 主动脉内膜剥离症内科治疗的主要措施是控制血压， 只有使血压控制在120/70mmHg以下才能防止病情进展 [1] ，才能防止夹层动脉瘤的破裂，也是保证术中支架准确到位的关键，因支架均是逆血流方向缓慢释放，血压过高血流冲击很容易引起支架移位 [2] 。要使血压达到理想的范围，根据体会常规静脉给硝普钠是比较有效的方法之一。
, 百拇医药
7.2 要达到病人安静休息，解除病人疼痛是关键，止痛剂用度冷丁或吗啡不仅止痛时间短，有时需要不断增加剂量，剂量增大后有时病人会出现反复恶心呕吐，反复恶心呕吐会使胸腔负压增加，又容易导致瘤体破裂，所以我们体会在用度冷丁25～50mg+冬眠灵12.5～25mg+非那根12.5～25mg，肌注每6～8h1次，止痛镇静效果好，且病人不会发生恶心呕吐。
7.3 对病人围手术期出现的咳喘，呼吸困难不能一概均认为是急性左心衰竭，盲目的给予利尿剂和西地兰等药物，应该做胸片和血气分析等检查寻找引起呼吸困难的原因，采取对症下药，方能达到预期疗效。本组有1例术后出现呼吸窘迫综合征，开始按急性左心衰竭治疗，始终不见效，后来采用人工呼吸机+大剂量激素治疗，病人方转危为安，是一个极好的教训。
参考文献
1 胡大一，马长生.心脏病学实践，第2版.北京:人民卫生出版社，2002，531-544.
2 景在平.血管腔内治疗学，北京:人民卫生出版社，2002，188-201.
作者单位:210006南京医科大学附属南京第一医院
(收稿日期:2003-05-26)
(编辑 使臻), 百拇医药(刘玲玲)
关键词 急性主动脉内膜剥离症 介入 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1684-2030(2003)07-0663-02
我院近3年对9例急性主动脉内膜剥离症实行介入治疗，在介入手术过程中，术者的手术熟练程度是手术成功的关键，但是术中良好护理，亦是手术成功的重要保证。就9例患者围手术期的护理体会小结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组9例患者，其中男8例，女1例。年龄41～69岁，平均43.3岁。除有持续性剧烈胸背疼痛外，腰和左下肢疼痛各1例，呼吸困难3例，少尿1例。既往病史:高血压9例，高脂血症4例，糖尿病2例。心电图排除急性心肌梗死，其中8例做超声心动图检查:6例提示主动脉内膜剥离症，CT或MRI检查:9例均提示主动脉内膜剥离症，8例见到内膜破口。
2 方法
9例均行左侧桡动脉穿刺插入猪尾巴导管，行主动脉造影，造影证实为DeBackeyⅢ型夹层动脉瘤。确诊后切开左侧股动脉插入18号传送系统及带膜支架，支架到达理想部位，缓慢撤出传送系统，支架缓缓张开。术后再行主动脉造影显示主动脉内膜破口完全封闭，未发现有内漏。
3 结果
本组9例其中8例痊愈出院，1例术后并发脑梗塞自动出院。并发左锁骨动脉开口闭塞和成人急性呼吸窘迫综合征各1例。
, 百拇医药
4 术前护理
4.1 保持病人安静绝对卧床休息 可防止主动脉内膜剥离继续扩展，要达到安静首先必须解决患者疼痛，所以定时给予吗啡或度冷丁，方能达到有效的止痛，必要可以用冬眠灵+非那根采取亚冬眠疗法，达到病人能真正安静入睡，配合治疗。
4.2 迅速有效地控制血压 本组9例均采用硝普钠持续静脉泵入，6例同时加用倍他乐克25mg，每日2次，口服。均能达到BP≤120/80mmHg。
4.3 注意四肢动脉搏动 本组有2例左侧足背动脉搏动消失，主动脉造影时发现主动脉内剥离延展到左侧髂动脉，使髂动脉闭塞，而导致左侧足背动脉搏动消失。
4.4 观察并记录24h尿量 本组1例男69例，24h尿量<800ml，主动脉造影时发现主动脉内膜剥离延展至腹主动脉并使左肾动脉闭塞，因此尿量减少提示主动脉内膜剥离可能影响到肾动脉。
, 百拇医药
4.5 术前心理疏导 使病人懂得主动脉内膜剥离症虽然起病凶险，但随着医疗技术水平的不断提高，目前可以治愈。并向病人介绍手术过程以便术中取得病人密切配合。
5 术中护理
5.1 进入导管室后向病人介绍 主动脉造影时会感到头部发胀，发热。切开股动脉插入传送系统时会感到下肢疼痛，这些症状很快会消失，避免精神情绪紧张导致血压升高。
5.2 除继续用硝普钠控制血压外，同时要密切观察心律和心率的变化 本组9例在插入18F传送系统时，因局部疼痛而心率减慢至40～50次/min，3次出现交界性逸搏心律，经静注阿托品1mg后很快恢复正常。
5.3 注意肢体颜色和动脉搏动的变化 在切开股动脉后，插入18F传导系统时，同侧下肢较苍白，足背动脉搏动消失。待缝合好切开的股动脉，并开放股动脉后，下肢逐渐变红，足背动脉又可以触及，本组有3例开始足背动脉摸不到，后用利多卡因股动脉周围封闭后，足背动脉搏动逐渐可以触及。
, 百拇医药
5.4 术毕后观察切口有无渗血 确认无渗血后再包扎。观察病人血压和心率，若血压和心率均稳定再送回CCU病房。
5.5 术中注意病人呼吸变化 本组术中2例出现呼吸困难、咳嗽气喘、咯血性痰，及时向医师汇报考虑急性左心衰竭，给予速尿、吗啡、西地兰等处理后呼吸困难逐渐好转。
6 术后护理
6.1 术后病人绝对卧床休息7～10天，且要求行股动脉切开插管侧髋关节尽量不要屈曲。
6.2 注意病人呼吸、心律和心率变化，本组1例术后24h出现呼吸急促，四肢紫绀，胸片提示心脏大小正常，两肺见弥漫性斑片状阴影，血气分析提示严重低氧血症，给强心和利尿等处理症状无改善，经会诊后诊断为成人急性呼吸窘迫综合征，立即气管插入用人工呼吸机辅助呼吸，并用大剂量激素，3天后病情稳定而停用呼吸机。
, 百拇医药
6.3 带膜支架植入后为了预防支架内血栓形成，常规给低分子肝素、阿司匹林和氯吡格雷，这些药物给用后容易发生出血现象，除注意穿刺和切口的伤口有无出血外，同时注意观察有无咯血、黑便和血尿。
6.4 术后同时要注意全身情况变化 本组1例术后出现少尿，每日尿量仅有300～500ml，经查血尿素氮和肌酐均较术前显著升高，后经用大剂量速尿、多巴胺等治疗于术后第8天尿量增多，血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常。本组1例术后第6天夜间出现晕厥、抽搐、昏迷，经CT检查提示脑梗塞，说明术后不仅要注意血压，心律和心率的变化，同时要注意全身情况的变化。
7 体会
7.1 主动脉内膜剥离症内科治疗的主要措施是控制血压， 只有使血压控制在120/70mmHg以下才能防止病情进展 [1] ，才能防止夹层动脉瘤的破裂，也是保证术中支架准确到位的关键，因支架均是逆血流方向缓慢释放，血压过高血流冲击很容易引起支架移位 [2] 。要使血压达到理想的范围，根据体会常规静脉给硝普钠是比较有效的方法之一。
, 百拇医药
7.2 要达到病人安静休息，解除病人疼痛是关键，止痛剂用度冷丁或吗啡不仅止痛时间短，有时需要不断增加剂量，剂量增大后有时病人会出现反复恶心呕吐，反复恶心呕吐会使胸腔负压增加，又容易导致瘤体破裂，所以我们体会在用度冷丁25～50mg+冬眠灵12.5～25mg+非那根12.5～25mg，肌注每6～8h1次，止痛镇静效果好，且病人不会发生恶心呕吐。
7.3 对病人围手术期出现的咳喘，呼吸困难不能一概均认为是急性左心衰竭，盲目的给予利尿剂和西地兰等药物，应该做胸片和血气分析等检查寻找引起呼吸困难的原因，采取对症下药，方能达到预期疗效。本组有1例术后出现呼吸窘迫综合征，开始按急性左心衰竭治疗，始终不见效，后来采用人工呼吸机+大剂量激素治疗，病人方转危为安，是一个极好的教训。
参考文献
1 胡大一，马长生.心脏病学实践，第2版.北京:人民卫生出版社，2002，531-544.
2 景在平.血管腔内治疗学，北京:人民卫生出版社，2002，188-201.
作者单位:210006南京医科大学附属南京第一医院
(收稿日期:2003-05-26)
(编辑 使臻), 百拇医药(刘玲玲)