面罩机械通气并用地尔硫 治疗急性呼吸窘迫综合征的临床观察
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中华医学实践杂志 2003年7月 第2卷 第7期
【摘要】 目的 观察非肺源性的ARDS早期应用地尔硫协同面罩机械通气的益处。方法 A、B两组病人均使用BiPAP面罩机械通气，PSV+PEEP，A组加用地尔硫50mg静脉滴注，观察呼吸频率、SaO 2 、PaO 2 /FiO 2 。结果 两组治疗均有效，A组较B组病人的PaO 2 /FiO2 恢复快，差异有显著性(P<0.05)，通气时间缩短，撤机时间提前，P<0.05。结论 使用BiPAP PSV+PEEP加用地尔硫治疗ARDS，可以在机械通气时，降低气道峰压和胸内压，减少正压通气对血流动力学的影响，进一步提高PaO 2 /FiO 2 ，改善预后。
关键词 机械通气 地尔硫 呼吸窘迫
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)07-0608-02
, 百拇医药
机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的重要手段。但是，插管使许多病人难以耐受，加重了烦躁，而且有创机械通气调控不好也是造成肺损伤的原因。面罩机械通气简单，操作方便，可避免插管通气的一些不良作用，但也有一定的局限性。在应用面罩机械通气的同时，联用地尔硫治疗，目的在于改善肺血管及通气状态，以期达到较好的治疗效果。
1 资料及方法
1.1 病例资料 ARDS病人17例，全部来自本院2001年1月～2002年8月ICU住院病人。A组8例取自2001年8月以后实施面罩机械通气加地尔硫治疗的病人;B组取自与治疗组时间最接近的9例病人，回顾性对照分析。全部病例均符合中华医学会呼吸病学分会指定的诊断标准。有导致ALI/ARDS的高危因素，呼吸急促>28次/min(35～58次/min);PaO 2 /FiO 2 ≤300mmHg，双肺可闻及湿性罗音，胸部X线片可见阴影;排除肺部疾病及急性左心衰。
, 百拇医药
A组:病人8例，男6例，女2例，年龄21～80岁，平均54.8±16.4岁;其中外伤性休克后2例，重大手术后4例，误吸1例，胆道感染1例。
B组:病人9例，男6例，女3例，年龄26～78岁，平均51.2±14.9岁;其中非肺部创伤3例，重大手术3例，重症胰腺炎1例，败血症1例，休克1例。
1.2 方法
1.2.1 两组病人均使用BiPAP压力支持通气(PSV)+呼气末正压(PEEP)，开始机械通气时PSV用16～30cmH 2 O (1cmH 2 O=0.098kPa)，PEEP5～12cmH 2 O，呼吸频率30～35次/min。根据患者通气情况、血气分析结果及病人反应状态调整PSV、FiO 2 、潮气量。在40～60min时观察:呼吸频率≤30次/min，SaO 2 ≥90%，PaO 2/FiO 2 ≥200mmHg时，下调PSV，在病情好转的过程中逐渐下调FiO 2 、呼吸频率、PSV、PEEP，维持治疗数日后撤机。同时积极控制原发病、抗感染、祛痰、纠正电解质紊乱及营养支持等综合治疗。
, 百拇医药
1.2.2 A组病人在使用呼吸机的同时加用5%葡萄糖液300ml+地尔硫50mg(商品名:合贝爽，天津田边制药公司生产)静脉滴注，根据心率、血压及病情变化调整用药量。
1.2.3 临床控制标准 原发诱因基本控制，自主呼吸频率≤28次/min，PaO 2 /FiO 2 ≥300mmHg，或PaO 2 ≥60mmHg，PaˉCO 2 ≤45～60mmHg，外周血白细胞≤10×10 9 /L。随着病情好转，逐渐减压，减少通气次数，直至稳定自主呼吸后撤除呼吸机。
观察方法:观察两组病人在呼吸机使用前后的一般情况:体温、呼吸频率(RR)、心率(HR)、血压(BP)，肺部呼吸音及咳痰、血细菌培养、胸部X线片、动脉血气分析结果及PaO 2 /FiO 2 等。
, 百拇医药
1.2.4 统计学方法 样本统计X±s，对比分析用t检验。
2 结果
全部病人均在呼吸频率35次/min、PaO 2 ≤60mmHg时使用面罩机械通气。
2.1 两组病人的基本情况比较 见表1。
表1 两组病人基本情况比较(略)
2.2两组病人在治疗后2～8h，呼吸急促、烦躁、紫绀、心率等有明显好转，治疗12h的情况比较见表2。
2.3 结束通气时两组比较 见表3。
表2 治疗12h两组病人情况比较(略)
表3 结束通气时两组情况比较(略)
, 百拇医药
2.4 并发症 4例面部皮肤红肿，小面积破损;5例胃胀气，无机械通气性肺损伤发生。
3 讨论
机械通气是近年来治疗ARDS的重要手段。已被广泛使用。有创通气插管时间长，可造成细菌沿气管、支气管下行，加上呼吸机管理中吸痰等操作、呼吸机管道污染等，引起或加重肺部感染，而且气囊压迫也会造成呼吸道粘膜糜烂、坏死、破溃;插管也使病人更加烦躁，加重缺氧症状。
无创机械通气操作简单，创伤小，能辅助或增加自主呼吸用力，对非感染性ARDS有较好的疗效 [1] 。这种通气模式的好处是 [2] :通气模式自然舒适，可降低气道峰压和胸内压，减少正压通气对血流动力学的影响，增加自主呼吸的频率和膈肌收缩的有效性，促使萎陷肺泡的复张，便于患者活动，主动咳嗽从而有利于支气管分泌物的廓清，并且减少发生呼吸机所致肺损伤。ARDS时，选用BiPAP PSV+PEEP，临床观察显示:两组病人均为肺外因素所致ARDS，肺部感染较轻，经面罩机械通气效果好，治疗前后比较差异有显著性(A组P<0.01，B组P<0.05)。
, 百拇医药
地尔硫 [3] 是III类选择性钙通道阻滞剂，能延长房室结不应期，延缓其传导，对缺血心肌有保护作用。该药能够扩张血管及其他脏器的包括呼吸道平滑肌的作用。ARDS的早期，由于PaO 2 下降及高碳酸血症，可以兴奋心血管中枢，使心率加快，心肌收缩力增强，外周血管及其他组织血管平滑肌收缩，使呼吸阻力增大。有研究显示 [4] :地尔硫静脉滴注可以降低全身及肺动脉压，减少肺血管阻力，不影响心输出量和心充盈压，扩血管可增加动静脉短路但不影 响通气与血流比。临床观察结果也显示，在使用机械通气的早期联用地尔硫卓，可以抑制反射性心率增快、血压增高，治疗组的机械通气时间较对照组减少(P<0.05)，呼吸机使用的并发症发生比较少，而且轻，PaO 2 /FiO 2 较对照组升高较快，对PaO 2 及PaCO 2 无影响;撤除呼吸机时，两组对照PaO2 /FiO 2 差异有显著性(P<0.05)，更有利于病情的恢复。
, 百拇医药
总之，ARDS使用BiPAP PSV+PEEP通气，可降低气道峰压和胸内压，减少正压通气对血流动力学的影响，增加自主呼吸的频率和膈肌收缩的有效性，促使萎陷肺泡的复张，便于患者活动，主动咳嗽从而有利于支气管分泌物的廓清，并且减少发生呼吸机所致肺损伤。联用地尔硫治疗，可以在ARDS早期控制反射性心率增快，降低肺血管及支气管阻力，进一步提高了PaO 2 /FiO 2 ，改善预后。由于BiPAP操作简单，使用方便，更有利于在基层医疗部门使用。
参考文献
1 朱蕾，钮善福，李善群，等.经鼻(面)罩通气治疗急性呼吸窘迫综合征.中华结核和呼吸杂志，2000，23(4):225-227.
2 俞森泽.急性呼吸窘迫综合征的机械通气策略和方法.中华医学杂志，2001，81(8):512.
, 百拇医药 3 陈修，陈维洲，曾贵云.心血管药理学，第3版.北京:人民卫生出版社，2002，310-332.
4 Melot C，Naeije R，Mols P，et al.Pulmonary vascular tone improves pulmonary gas exchange in the adult respiratory distress syndrome.American Review of Respiratory Disease，1987，136(5):1232-1236.
作者单位:516002广东省惠州市人民医院
(收稿日期:2003-06-25)
(编辑 一坤), 百拇医药(杨立宪)
关键词 机械通气 地尔硫 呼吸窘迫
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)07-0608-02
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机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的重要手段。但是，插管使许多病人难以耐受，加重了烦躁，而且有创机械通气调控不好也是造成肺损伤的原因。面罩机械通气简单，操作方便，可避免插管通气的一些不良作用，但也有一定的局限性。在应用面罩机械通气的同时，联用地尔硫治疗，目的在于改善肺血管及通气状态，以期达到较好的治疗效果。
1 资料及方法
1.1 病例资料 ARDS病人17例，全部来自本院2001年1月～2002年8月ICU住院病人。A组8例取自2001年8月以后实施面罩机械通气加地尔硫治疗的病人;B组取自与治疗组时间最接近的9例病人，回顾性对照分析。全部病例均符合中华医学会呼吸病学分会指定的诊断标准。有导致ALI/ARDS的高危因素，呼吸急促>28次/min(35～58次/min);PaO 2 /FiO 2 ≤300mmHg，双肺可闻及湿性罗音，胸部X线片可见阴影;排除肺部疾病及急性左心衰。
, 百拇医药
A组:病人8例，男6例，女2例，年龄21～80岁，平均54.8±16.4岁;其中外伤性休克后2例，重大手术后4例，误吸1例，胆道感染1例。
B组:病人9例，男6例，女3例，年龄26～78岁，平均51.2±14.9岁;其中非肺部创伤3例，重大手术3例，重症胰腺炎1例，败血症1例，休克1例。
1.2 方法
1.2.1 两组病人均使用BiPAP压力支持通气(PSV)+呼气末正压(PEEP)，开始机械通气时PSV用16～30cmH 2 O (1cmH 2 O=0.098kPa)，PEEP5～12cmH 2 O，呼吸频率30～35次/min。根据患者通气情况、血气分析结果及病人反应状态调整PSV、FiO 2 、潮气量。在40～60min时观察:呼吸频率≤30次/min，SaO 2 ≥90%，PaO 2/FiO 2 ≥200mmHg时，下调PSV，在病情好转的过程中逐渐下调FiO 2 、呼吸频率、PSV、PEEP，维持治疗数日后撤机。同时积极控制原发病、抗感染、祛痰、纠正电解质紊乱及营养支持等综合治疗。
, 百拇医药
1.2.2 A组病人在使用呼吸机的同时加用5%葡萄糖液300ml+地尔硫50mg(商品名:合贝爽，天津田边制药公司生产)静脉滴注，根据心率、血压及病情变化调整用药量。
1.2.3 临床控制标准 原发诱因基本控制，自主呼吸频率≤28次/min，PaO 2 /FiO 2 ≥300mmHg，或PaO 2 ≥60mmHg，PaˉCO 2 ≤45～60mmHg，外周血白细胞≤10×10 9 /L。随着病情好转，逐渐减压，减少通气次数，直至稳定自主呼吸后撤除呼吸机。
观察方法:观察两组病人在呼吸机使用前后的一般情况:体温、呼吸频率(RR)、心率(HR)、血压(BP)，肺部呼吸音及咳痰、血细菌培养、胸部X线片、动脉血气分析结果及PaO 2 /FiO 2 等。
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1.2.4 统计学方法 样本统计X±s，对比分析用t检验。
2 结果
全部病人均在呼吸频率35次/min、PaO 2 ≤60mmHg时使用面罩机械通气。
2.1 两组病人的基本情况比较 见表1。
表1 两组病人基本情况比较(略)
2.2两组病人在治疗后2～8h，呼吸急促、烦躁、紫绀、心率等有明显好转，治疗12h的情况比较见表2。
2.3 结束通气时两组比较 见表3。
表2 治疗12h两组病人情况比较(略)
表3 结束通气时两组情况比较(略)
, 百拇医药
2.4 并发症 4例面部皮肤红肿，小面积破损;5例胃胀气，无机械通气性肺损伤发生。
3 讨论
机械通气是近年来治疗ARDS的重要手段。已被广泛使用。有创通气插管时间长，可造成细菌沿气管、支气管下行，加上呼吸机管理中吸痰等操作、呼吸机管道污染等，引起或加重肺部感染，而且气囊压迫也会造成呼吸道粘膜糜烂、坏死、破溃;插管也使病人更加烦躁，加重缺氧症状。
无创机械通气操作简单，创伤小，能辅助或增加自主呼吸用力，对非感染性ARDS有较好的疗效 [1] 。这种通气模式的好处是 [2] :通气模式自然舒适，可降低气道峰压和胸内压，减少正压通气对血流动力学的影响，增加自主呼吸的频率和膈肌收缩的有效性，促使萎陷肺泡的复张，便于患者活动，主动咳嗽从而有利于支气管分泌物的廓清，并且减少发生呼吸机所致肺损伤。ARDS时，选用BiPAP PSV+PEEP，临床观察显示:两组病人均为肺外因素所致ARDS，肺部感染较轻，经面罩机械通气效果好，治疗前后比较差异有显著性(A组P<0.01，B组P<0.05)。
, 百拇医药
地尔硫 [3] 是III类选择性钙通道阻滞剂，能延长房室结不应期，延缓其传导，对缺血心肌有保护作用。该药能够扩张血管及其他脏器的包括呼吸道平滑肌的作用。ARDS的早期，由于PaO 2 下降及高碳酸血症，可以兴奋心血管中枢，使心率加快，心肌收缩力增强，外周血管及其他组织血管平滑肌收缩，使呼吸阻力增大。有研究显示 [4] :地尔硫静脉滴注可以降低全身及肺动脉压，减少肺血管阻力，不影响心输出量和心充盈压，扩血管可增加动静脉短路但不影 响通气与血流比。临床观察结果也显示，在使用机械通气的早期联用地尔硫卓，可以抑制反射性心率增快、血压增高，治疗组的机械通气时间较对照组减少(P<0.05)，呼吸机使用的并发症发生比较少，而且轻，PaO 2 /FiO 2 较对照组升高较快，对PaO 2 及PaCO 2 无影响;撤除呼吸机时，两组对照PaO2 /FiO 2 差异有显著性(P<0.05)，更有利于病情的恢复。
, 百拇医药
总之，ARDS使用BiPAP PSV+PEEP通气，可降低气道峰压和胸内压，减少正压通气对血流动力学的影响，增加自主呼吸的频率和膈肌收缩的有效性，促使萎陷肺泡的复张，便于患者活动，主动咳嗽从而有利于支气管分泌物的廓清，并且减少发生呼吸机所致肺损伤。联用地尔硫治疗，可以在ARDS早期控制反射性心率增快，降低肺血管及支气管阻力，进一步提高了PaO 2 /FiO 2 ，改善预后。由于BiPAP操作简单，使用方便，更有利于在基层医疗部门使用。
参考文献
1 朱蕾，钮善福，李善群，等.经鼻(面)罩通气治疗急性呼吸窘迫综合征.中华结核和呼吸杂志，2000，23(4):225-227.
2 俞森泽.急性呼吸窘迫综合征的机械通气策略和方法.中华医学杂志，2001，81(8):512.
, 百拇医药 3 陈修，陈维洲，曾贵云.心血管药理学，第3版.北京:人民卫生出版社，2002，310-332.
4 Melot C，Naeije R，Mols P，et al.Pulmonary vascular tone improves pulmonary gas exchange in the adult respiratory distress syndrome.American Review of Respiratory Disease，1987，136(5):1232-1236.
作者单位:516002广东省惠州市人民医院
(收稿日期:2003-06-25)
(编辑 一坤), 百拇医药(杨立宪)