胆囊管残株结石18例诊断治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)06-0547-01
胆囊结石，胆囊炎是外科常见病，多需行胆囊切除术。由于胆道解剖变异，胆道炎症，患者全身情况危重及腹腔镜在基层医院的应用，胆囊切除术后，胆囊管残株结石仍时有发生。尽管发生率低，但因二次手术难度大，容易损伤胆道、血管等，应引起重视。本院在1990～2002年共收治胆囊管残株结石18例，现总结如下。
1 临床资料
本组18例，其中男7例，女11例，年龄20～79岁，14例为开腹，4例为腹腔镜胆囊切除术，急诊手术13例，择期手术5例，3例合并胆总管结石，2例合并化脓性胆管炎，发现胆囊管残株结石时间，在首次术后，1个月～8年。
2 讨论
2.1 胆囊管残株结石的原因
, 百拇医药
2.1.1 胆囊管残留结石 胆囊管残留结石的发生率多与第1次手术有关 [1] 。术中因肝外胆道解剖不清，胆囊管残留过长，未能发现胆囊管内残留结石。胆囊多发小结石在手术时，反复不当挤压胆囊，使胆囊内结石挤入胆囊管并嵌顿。胆囊管汇入肝总管部位形态变异。如:胆囊管与胆总管并行一段再汇入胆总管，而手术中满足于解剖胆囊管接近胆总管，即行结扎，导致解剖不到位，残留胆囊管结石。本组1例就是此原因引起。
2.1.2 胆囊管残留过长 胆囊管残留在0.3～0.5cm为宜 [2] 。当急性胆囊炎，多次发作的亚急性胆囊炎胆结石时，Calot三角炎症、水肿、粘连，导致解剖困难，如强行分离则引起不可控制的大出血、胆道损伤等严重情况，而采取胆囊大部分切除，胆囊管内部分粘膜保留完整，成石因素存在，在梗阻原因未消除的情况下，形成小胆囊，小胆囊及残留过长的胆囊管反复感染，内皮脱落，异物残存，形成残株结石。腹腔镜的广泛应用，术者不能用手触摸所要钳夹、切断的结构，不敢冒损伤肝外胆道的危险去解剖胆囊管，因此LC术后胆囊管残留过长及胆囊管残留结石的发生率高于开腹胆囊切除术。本组1例LC术后，仍反复发生上腹痛，ERCP证实为胆囊管过长。2年后复查ERCP，胆囊管残株结石形成。
, 百拇医药
2.2 胆囊管残株结石的预防 胆囊管残株结石的诊断及治疗较困难，因此应重视首次胆囊切除术。正确解剖胆囊三角，辨清胆囊管、肝总管及胆总管三者的关系，注意胆囊 管位置、形态及周围其它重要结构的解剖变异。切除胆囊时，距胆总管0.3～0.5cm处结扎切断胆囊管，防止胆囊管残留过长。术中需探查胆总管时，应先探查处理胆总管，后做胆囊切除 [2] 。在离断胆囊管前，反复触摸胆囊管及胆总管全段是否残留结石。对胆囊多发小结石及胆囊管较宽者，先分离出胆囊管并结扎一结，以免小结石在手术过程中挤压到胆囊管，甚至胆总管。对多次发作的胆囊炎，导致Calot三角炎症水肿、粘连、解剖不清，不必强行分离，以免引起严重损伤，可采用胆囊部分切除术，保留粘膜面用石碳酸或电灼破坏。但此类手术应尽可能去净胆囊管内的结石，不可使胆囊管残留过长 [3] 。在困难病例中，术中胆囊管插管造影，即可明确胆道的解剖关系，又可确定有无胆囊管结石残留，减少术中胆道损伤，减少胆囊管残留过长，避免胆囊管结石残留。术中胆道镜的应用也是减少胆囊管残株结石的方法之一。
, 百拇医药
2.3 胆囊管残株结石的诊断 胆囊切除术后，出现类似慢性胆囊炎、胆结石临床表现，如:反复发作的上腹部疼痛，并向右肩背部放射，恶心、呕吐、厌油，少数出现寒战、发热、黄疸等胆管炎症状。后者发生可能为胆囊管结石压迫胆总管所致。B超、CT、ERCP及其它影像学检查，有助于诊断。特别是随着ERCP的普及，对本病的诊断有重要作用。它能够显示有无小胆囊形成，残留胆囊管的长短，有无残株结石，及肝外胆道的解剖关系，给手术方案提供较好的参考。
2.4 胆囊管残株结石的治疗 胆囊管残株结石诊断一旦成立，特别是引起明显症状的，应手术治疗。尽量择期手术，术前应对手术难度有充分认识，要有良好的麻醉，充分的手术暴露，认清Calot三角的解剖关系，边分离边用手指反复触摸，同时需注意结石与瘢痕的区别。随时对照影像学检查，必要时术中造影，明确解剖关系。当胆囊管与胆总管紧密粘连而分离困难时，可切开胆总管，找到胆囊管开口，插入探针，在其引导下分离胆囊管并切除。总之，手术难度相对较大，要充分准备，做到万无一失。
, 百拇医药
参考文献
1 陈积圣，巴明臣.胆囊切除术后综合征与胆囊管残留结石.临床外科杂志，2001，9(3):132.
2 黄志强.当代胆道外科学.上海:上海科学技术文献出版社，1998，341-353.
3 黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学全集(普通外科卷).北京:人民卫生出版社，1996，679.
作者单位:712100陕西省杨凌示范区医院外科
(收稿日期:2003-07-06)
(编辑 何蓓), 百拇医药(张中考)
胆囊结石，胆囊炎是外科常见病，多需行胆囊切除术。由于胆道解剖变异，胆道炎症，患者全身情况危重及腹腔镜在基层医院的应用，胆囊切除术后，胆囊管残株结石仍时有发生。尽管发生率低，但因二次手术难度大，容易损伤胆道、血管等，应引起重视。本院在1990～2002年共收治胆囊管残株结石18例，现总结如下。
1 临床资料
本组18例，其中男7例，女11例，年龄20～79岁，14例为开腹，4例为腹腔镜胆囊切除术，急诊手术13例，择期手术5例，3例合并胆总管结石，2例合并化脓性胆管炎，发现胆囊管残株结石时间，在首次术后，1个月～8年。
2 讨论
2.1 胆囊管残株结石的原因
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2.1.1 胆囊管残留结石 胆囊管残留结石的发生率多与第1次手术有关 [1] 。术中因肝外胆道解剖不清，胆囊管残留过长，未能发现胆囊管内残留结石。胆囊多发小结石在手术时，反复不当挤压胆囊，使胆囊内结石挤入胆囊管并嵌顿。胆囊管汇入肝总管部位形态变异。如:胆囊管与胆总管并行一段再汇入胆总管，而手术中满足于解剖胆囊管接近胆总管，即行结扎，导致解剖不到位，残留胆囊管结石。本组1例就是此原因引起。
2.1.2 胆囊管残留过长 胆囊管残留在0.3～0.5cm为宜 [2] 。当急性胆囊炎，多次发作的亚急性胆囊炎胆结石时，Calot三角炎症、水肿、粘连，导致解剖困难，如强行分离则引起不可控制的大出血、胆道损伤等严重情况，而采取胆囊大部分切除，胆囊管内部分粘膜保留完整，成石因素存在，在梗阻原因未消除的情况下，形成小胆囊，小胆囊及残留过长的胆囊管反复感染，内皮脱落，异物残存，形成残株结石。腹腔镜的广泛应用，术者不能用手触摸所要钳夹、切断的结构，不敢冒损伤肝外胆道的危险去解剖胆囊管，因此LC术后胆囊管残留过长及胆囊管残留结石的发生率高于开腹胆囊切除术。本组1例LC术后，仍反复发生上腹痛，ERCP证实为胆囊管过长。2年后复查ERCP，胆囊管残株结石形成。
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2.2 胆囊管残株结石的预防 胆囊管残株结石的诊断及治疗较困难，因此应重视首次胆囊切除术。正确解剖胆囊三角，辨清胆囊管、肝总管及胆总管三者的关系，注意胆囊 管位置、形态及周围其它重要结构的解剖变异。切除胆囊时，距胆总管0.3～0.5cm处结扎切断胆囊管，防止胆囊管残留过长。术中需探查胆总管时，应先探查处理胆总管，后做胆囊切除 [2] 。在离断胆囊管前，反复触摸胆囊管及胆总管全段是否残留结石。对胆囊多发小结石及胆囊管较宽者，先分离出胆囊管并结扎一结，以免小结石在手术过程中挤压到胆囊管，甚至胆总管。对多次发作的胆囊炎，导致Calot三角炎症水肿、粘连、解剖不清，不必强行分离，以免引起严重损伤，可采用胆囊部分切除术，保留粘膜面用石碳酸或电灼破坏。但此类手术应尽可能去净胆囊管内的结石，不可使胆囊管残留过长 [3] 。在困难病例中，术中胆囊管插管造影，即可明确胆道的解剖关系，又可确定有无胆囊管结石残留，减少术中胆道损伤，减少胆囊管残留过长，避免胆囊管结石残留。术中胆道镜的应用也是减少胆囊管残株结石的方法之一。
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2.3 胆囊管残株结石的诊断 胆囊切除术后，出现类似慢性胆囊炎、胆结石临床表现，如:反复发作的上腹部疼痛，并向右肩背部放射，恶心、呕吐、厌油，少数出现寒战、发热、黄疸等胆管炎症状。后者发生可能为胆囊管结石压迫胆总管所致。B超、CT、ERCP及其它影像学检查，有助于诊断。特别是随着ERCP的普及，对本病的诊断有重要作用。它能够显示有无小胆囊形成，残留胆囊管的长短，有无残株结石，及肝外胆道的解剖关系，给手术方案提供较好的参考。
2.4 胆囊管残株结石的治疗 胆囊管残株结石诊断一旦成立，特别是引起明显症状的，应手术治疗。尽量择期手术，术前应对手术难度有充分认识，要有良好的麻醉，充分的手术暴露，认清Calot三角的解剖关系，边分离边用手指反复触摸，同时需注意结石与瘢痕的区别。随时对照影像学检查，必要时术中造影，明确解剖关系。当胆囊管与胆总管紧密粘连而分离困难时，可切开胆总管，找到胆囊管开口，插入探针，在其引导下分离胆囊管并切除。总之，手术难度相对较大，要充分准备，做到万无一失。
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参考文献
1 陈积圣，巴明臣.胆囊切除术后综合征与胆囊管残留结石.临床外科杂志，2001，9(3):132.
2 黄志强.当代胆道外科学.上海:上海科学技术文献出版社，1998，341-353.
3 黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学全集(普通外科卷).北京:人民卫生出版社，1996，679.
作者单位:712100陕西省杨凌示范区医院外科
(收稿日期:2003-07-06)
(编辑 何蓓), 百拇医药(张中考)