术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用
【摘要】 目的 探讨评价术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术的应用价值。方法 206例慢性胆囊炎并结石有黄疸史行LC者，术中经胆囊插管行胆总管造影。结果 203例成功，成功率99%。术中造影发现胆总管结石23例。结论 术中造影操作迅速、安全、成功率高，能提高腹腔镜胆囊切除术的质量，降低中转开腹率，值得推广。
关键词 腹腔镜 胆道造影术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)06-0515-02
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)同传统的开腹胆囊切除术相比，LC具有创伤轻，痛苦少，住院时间缩短等优点，已被广大患者和医师所接受。但胆囊切除术中胆道造影(IOC)是常规应用还是选择性应用的争议，从开腹胆囊切除(OC)时代一直延续到LC时代。我院自1992年至今共完成12000余例LC术，其中采用术中胆道造影有206例取得良好效果，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自1992～2003年，共收治慢性胆囊炎胆囊结石、急性结石、胆囊息肉行LC患者12000余例。行LC+IOC共有206例，男80例，女126例，年龄19～64岁。
1.2 造影条件(1)病程中有黄疸史，B超示胆总管<10mm，排除肝炎者。(2)胆总管增粗≥10mm，B超或CT、MR未发现胆总管结石者。(3)肝功能检查直接胆红素升高或Y-GTP和AKP升高。(4)B超提示胆总管显示不清的急性胆囊炎患者。(5)有过胰腺炎病史者，即使术前检查无结石发现，因胆总管下端细小结石难以用简单器械探查发现，也应做造影。
1.3 造影方法 全麻成功后，采用四孔法LC，常规分离解剖胆囊三角区，先夹闭或结扎离断胆囊动脉，确认二管结构，明确从胆囊管到胆囊壶腹这一段的解剖结构。于胆囊管与胆囊颈交界处夹闭或结扎胆囊管，靠近钛夹或结扎线处将胆囊管剪开约1/2周见有胆汁流出，经右锁骨中线肋缘下5mm孔用胆道造影插入胆囊管。导管插入前用生理盐水将导管内空气排净，即可推注1∶1稀释的76%泛影葡胺，C型臂X线观察造影效果，摄片一张。造影体位采用平卧位，这样可使肝内胆管得到良好显影。如发现结石则中转开腹手术探察;如造影未发现胆总管结石，即拔除造影管，钳闭胆囊管(在造影口近端)，并离断之，处理胆囊血管，剥离胆囊床，完成胆囊切除。
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2 治疗结果
术中行胆道造影206例，其中插管成功并获得满意显影效果的有203例，成功率99%。发现胆总管结石23例，占11.2%。结石全部位于胆总管下端。结石直径均<9mm。本组无1例发生胆管损伤。
3 讨论
3.1 术中胆道造影的应用价值 胆道系统的清晰显示对诊断胆道结石具有较大帮助，文献报道术中造影证实有结 石而临床无症状者并不少见 [1] ，术中胆道造影可避免不必要的胆总管探查。国外有学者认为，正确决定是否探查胆总管必须根据术中胆道造影结果而定 [2] 。本组术中胆道造影中，行中转开腹胆总管探查术者占11.2%，近90%的病人避免了不必要的胆总管探查，且病人住院费用和住院时间也明显下降。国内一组LC术中施行常规IOC的报道认为，常规IOC不仅有助于发现和排除胆总管结石，还可有效地防止胆管损伤 [3] 。术中胆道造影能显示胆道解剖形态，并及时发现解剖异常，避免胆管损伤，刘绍彬等 [4] 报道。Raute等报道使用选择性IOC的大宗病例LC中无1例胆管损伤，并由此认为IOC能预防胆管损伤 [5] 。我们认为通过术中胆道造影显示胆道走向及相互关系，能迅速找到胆管，避免误伤或病变残留。本组有1例急诊手术中因局部粘连水肿，解剖关系不清，经胆总管穿刺造影发现左侧异常胆囊管存在，顺利完成手术，提高了手术安全性。
, 百拇医药
3.2 术中胆道造影的适应证 自1932年Mirrizi首先描述了IOC后，IOC的广泛应用使OC术中的胆总管探查率由原来的65%降至25%;而阳性探查率则由原来的25%升至60% [6，7] 。IOC是应该常规应用还是选择性应用，是个有争议的问题。本组术中胆道造影中，行中转开腹胆总管探查术者占11.2%，近90%的病人避免了不必要的胆总管探查。我们认为选择性应用是必要的。
适应证如下:(1)病程中有黄疸史，B超示胆总管<10mm，排除肝炎者。(2)胆总管增粗≥10mm，B超或CT、MR未发现胆总管结石者。(3)肝功能检查直接胆红素升高或Y-GTP和AKP升高。(4)B超示胆总管显示不清的急性胆囊炎患者。(5)有过胰腺炎病史者，即使术前检查无结石发现，因胆总管下端细小结石难以用简单器械探查发现，也应做造影。
我们认为:第一，合理选择和应用术中胆道造影，可提高胆道结石诊断的正确率。IOC能提供较其他检查手段更为可靠、直观、清晰的图像。本组有23例胆总管结石是通过IOC发现的。术前B超、MRCP均未发现有胆总管结石，胆总管直径在正常范围内。由于受肠道气体及操作者的水平和主观因素影响，B超、MRCP对胆总管下端小结石检出率并不高。因此，合理选择IOC是很有必要的，可以发现术前未查出的胆总管结石。其次，本组无1例发生胆管损伤使我们体会IOC的应用能降低胆道损伤的发生。IOC对解剖胆囊三角有指导意义。当三角区粘连明显，三管关系模糊不清，IOC能清楚辨认胆囊管、肝总管、胆总管的关系，了解胆囊管的长度，有的放矢地进行分离解剖，这在一定程度上减少了肝外胆管损伤的发生。
, 百拇医药
LC术中造影操作迅速、安全、成功率高，能提高LC术的质量，降低中转开腹率，值得推广。
参考文献
1 毛羽，李善瀛.单纯胆囊结石术中胆道造影体会.中国实用外科杂志，1995，15(3):154.
2 Traverso LW，Hauptmann EM，Lynge DC.Routine intraoperative cholanˉglography and its contribution to selective cholangiographer.Am J surg，1994，167(8):464.
3 蔡秀军，王先法，洪德飞，等.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除 术中的应用价值.中华外科杂志，1999，37:427-428.
4 刘绍彬，李桦，郭筱兰.术中胆道造影的应用及其价值.实用外科杂志，1993，13(8):441.
, 百拇医药
5 Rauto M，Podlech P，Jaschke W，et al.Management of bile duct injuries and stricture.World J surg，1993，17:553-562.
6 Hutchinson WB，Blake T.Operative cholangiography.Surgery，1957，41:605-612.
7 Kakos GS，Tompking PK，Turnipseed W，et al.Operative cholangiograˉphy during routine cholecystectomy.Arch Surg，1972，104:484-488.
作者单位:1 830001新疆维吾尔自治区人民医院腔镜外科
2 831100新疆昌吉市人民医院外二科
(收稿日期:2003-06-15)
(编辑 秋实), 百拇医药(于文庆)
关键词 腹腔镜 胆道造影术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)06-0515-02
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)同传统的开腹胆囊切除术相比，LC具有创伤轻，痛苦少，住院时间缩短等优点，已被广大患者和医师所接受。但胆囊切除术中胆道造影(IOC)是常规应用还是选择性应用的争议，从开腹胆囊切除(OC)时代一直延续到LC时代。我院自1992年至今共完成12000余例LC术，其中采用术中胆道造影有206例取得良好效果，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自1992～2003年，共收治慢性胆囊炎胆囊结石、急性结石、胆囊息肉行LC患者12000余例。行LC+IOC共有206例，男80例，女126例，年龄19～64岁。
1.2 造影条件(1)病程中有黄疸史，B超示胆总管<10mm，排除肝炎者。(2)胆总管增粗≥10mm，B超或CT、MR未发现胆总管结石者。(3)肝功能检查直接胆红素升高或Y-GTP和AKP升高。(4)B超提示胆总管显示不清的急性胆囊炎患者。(5)有过胰腺炎病史者，即使术前检查无结石发现，因胆总管下端细小结石难以用简单器械探查发现，也应做造影。
1.3 造影方法 全麻成功后，采用四孔法LC，常规分离解剖胆囊三角区，先夹闭或结扎离断胆囊动脉，确认二管结构，明确从胆囊管到胆囊壶腹这一段的解剖结构。于胆囊管与胆囊颈交界处夹闭或结扎胆囊管，靠近钛夹或结扎线处将胆囊管剪开约1/2周见有胆汁流出，经右锁骨中线肋缘下5mm孔用胆道造影插入胆囊管。导管插入前用生理盐水将导管内空气排净，即可推注1∶1稀释的76%泛影葡胺，C型臂X线观察造影效果，摄片一张。造影体位采用平卧位，这样可使肝内胆管得到良好显影。如发现结石则中转开腹手术探察;如造影未发现胆总管结石，即拔除造影管，钳闭胆囊管(在造影口近端)，并离断之，处理胆囊血管，剥离胆囊床，完成胆囊切除。
, 百拇医药
2 治疗结果
术中行胆道造影206例，其中插管成功并获得满意显影效果的有203例，成功率99%。发现胆总管结石23例，占11.2%。结石全部位于胆总管下端。结石直径均<9mm。本组无1例发生胆管损伤。
3 讨论
3.1 术中胆道造影的应用价值 胆道系统的清晰显示对诊断胆道结石具有较大帮助，文献报道术中造影证实有结 石而临床无症状者并不少见 [1] ，术中胆道造影可避免不必要的胆总管探查。国外有学者认为，正确决定是否探查胆总管必须根据术中胆道造影结果而定 [2] 。本组术中胆道造影中，行中转开腹胆总管探查术者占11.2%，近90%的病人避免了不必要的胆总管探查，且病人住院费用和住院时间也明显下降。国内一组LC术中施行常规IOC的报道认为，常规IOC不仅有助于发现和排除胆总管结石，还可有效地防止胆管损伤 [3] 。术中胆道造影能显示胆道解剖形态，并及时发现解剖异常，避免胆管损伤，刘绍彬等 [4] 报道。Raute等报道使用选择性IOC的大宗病例LC中无1例胆管损伤，并由此认为IOC能预防胆管损伤 [5] 。我们认为通过术中胆道造影显示胆道走向及相互关系，能迅速找到胆管，避免误伤或病变残留。本组有1例急诊手术中因局部粘连水肿，解剖关系不清，经胆总管穿刺造影发现左侧异常胆囊管存在，顺利完成手术，提高了手术安全性。
, 百拇医药
3.2 术中胆道造影的适应证 自1932年Mirrizi首先描述了IOC后，IOC的广泛应用使OC术中的胆总管探查率由原来的65%降至25%;而阳性探查率则由原来的25%升至60% [6，7] 。IOC是应该常规应用还是选择性应用，是个有争议的问题。本组术中胆道造影中，行中转开腹胆总管探查术者占11.2%，近90%的病人避免了不必要的胆总管探查。我们认为选择性应用是必要的。
适应证如下:(1)病程中有黄疸史，B超示胆总管<10mm，排除肝炎者。(2)胆总管增粗≥10mm，B超或CT、MR未发现胆总管结石者。(3)肝功能检查直接胆红素升高或Y-GTP和AKP升高。(4)B超示胆总管显示不清的急性胆囊炎患者。(5)有过胰腺炎病史者，即使术前检查无结石发现，因胆总管下端细小结石难以用简单器械探查发现，也应做造影。
我们认为:第一，合理选择和应用术中胆道造影，可提高胆道结石诊断的正确率。IOC能提供较其他检查手段更为可靠、直观、清晰的图像。本组有23例胆总管结石是通过IOC发现的。术前B超、MRCP均未发现有胆总管结石，胆总管直径在正常范围内。由于受肠道气体及操作者的水平和主观因素影响，B超、MRCP对胆总管下端小结石检出率并不高。因此，合理选择IOC是很有必要的，可以发现术前未查出的胆总管结石。其次，本组无1例发生胆管损伤使我们体会IOC的应用能降低胆道损伤的发生。IOC对解剖胆囊三角有指导意义。当三角区粘连明显，三管关系模糊不清，IOC能清楚辨认胆囊管、肝总管、胆总管的关系，了解胆囊管的长度，有的放矢地进行分离解剖，这在一定程度上减少了肝外胆管损伤的发生。
, 百拇医药
LC术中造影操作迅速、安全、成功率高，能提高LC术的质量，降低中转开腹率，值得推广。
参考文献
1 毛羽，李善瀛.单纯胆囊结石术中胆道造影体会.中国实用外科杂志，1995，15(3):154.
2 Traverso LW，Hauptmann EM，Lynge DC.Routine intraoperative cholanˉglography and its contribution to selective cholangiographer.Am J surg，1994，167(8):464.
3 蔡秀军，王先法，洪德飞，等.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除 术中的应用价值.中华外科杂志，1999，37:427-428.
4 刘绍彬，李桦，郭筱兰.术中胆道造影的应用及其价值.实用外科杂志，1993，13(8):441.
, 百拇医药
5 Rauto M，Podlech P，Jaschke W，et al.Management of bile duct injuries and stricture.World J surg，1993，17:553-562.
6 Hutchinson WB，Blake T.Operative cholangiography.Surgery，1957，41:605-612.
7 Kakos GS，Tompking PK，Turnipseed W，et al.Operative cholangiograˉphy during routine cholecystectomy.Arch Surg，1972，104:484-488.
作者单位:1 830001新疆维吾尔自治区人民医院腔镜外科
2 831100新疆昌吉市人民医院外二科
(收稿日期:2003-06-15)
(编辑 秋实), 百拇医药(于文庆)