胫骨中下段骨折交锁髓内钉与加压钢板固定的临床疗效分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)09-0800-02
我院骨科1996年1月～2003年3月手术治疗胫骨中下段骨折78例，其中交锁髓内钉手术42例，加压钢板手术36例。现将2种内固定疗效分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者中男52例，女26例;年龄最小17岁，最大68岁，平均32.5岁;左侧45例，右侧33例。骨折类型:横形骨折20例，斜行骨折18例，粉碎性骨折40例;闭合性骨折52例，开放性骨折26例。致伤原因:车祸伤35例，重物砸伤22例，坠跌伤21例;其中合并腓骨骨折65例。
1.2 治疗
1.2.1 交锁髓内钉固定组 本组42例，根据术前X线选择长短、直径大小合适髓内钉，于髌骨下至胫骨结节上缘做一纵形切口，经髌韧带内侧显露胫骨结节，以胫骨结节上缘1.5cm处为进钉点;横断骨折、斜行骨折及骨折块移位不明显的粉碎性骨折在C臂机下闭合复位后安置锁钉，闭合复位困难者采取开放复位，进钉前需扩髓者，扩髓大小比实际所选髓内钉大1号，术后可早期行膝关节锻炼。
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1.2.2 加压钢板固定组 本组36例，根据X线了解骨折内开型，选择长度合适钢板，一般采用6～10孔长度不等的加压钢板，钢板置于胫骨外侧，有较大蝶形骨块时辅以拉力螺钉或钢丝固定，术后多辅以石膏外固定。
2 结果
2.1 2种内固定术中、术后指标分析 2种内固定方法的术中失血量、平均手术时间、住院时间及术后功能锻炼时间，见表1。
表1 2种内固定术中、术后指标分析(略)
2.2 2种内固定术后并发症分析 见表2。
表2 2种内固定术后并发症分析 (略)
术后并发症 加压钢板 交锁髓内钉骨不连接 3 0 骨畸形愈合 1 0 膝关节功能障碍 20 血管神经损伤 0 0 切口感染 1 0
, 百拇医药
2.3 疗效 随访1～2年，平均13个月，最终评定采用johnˉer-wruh评分标准 [1] ，2种内固定疗效评定见表3。
表3 2种内固定疗效评定 (略)
3 讨论
胫骨干骨折在全身长骨骨折中发生率较高，其治疗方法的选择通常采用手法复位外固定，取得了一定疗效;而对于手法复位不能达到功能复位者，开放性胫骨干骨折，我们均行手术治疗。
加压钢板内固定治疗胫骨干骨折多能达到解剖复位，在粉碎性骨折钢板内固定的同时，可通过拉力螺钉将蝶形骨块固定，促使骨折端愈合。加压钢板强度硬，承受力大，能起到一定的坚强固定作用，但钢板固定最大并发症是骨不连接;本组钢板内固定组骨不连发生率高，其中因手术致局部软组织损伤血运破坏致骨不连接2例。由于胫骨中下段血液供应来源单一，骨折后供应胫骨干血供的滋养动脉随之断裂，骨折远端的血供主要依靠骨膜滋养动脉，采用钢板固定将进一步损伤骨折局部骨膜滋养动脉，影响骨折愈合，导致骨折延迟愈合或不愈合;同时钢板置入本身对皮质骨血供有一定程度影响 [2] ，导致骨不连。此外，因钢板折断、钢板长度不够、螺钉数量不足等，导致钢板螺钉松动也多见，本组1例因钢板过短，在应力的作用下致使螺钉松动，导致骨折端不稳，骨不连接。因此，钢板固定组多加以石膏外固定，不能早期行功能锻炼，致使膝关节功能活动受限。
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交锁髓内钉具有稳定的生物力学性能，生物力学研究表明合理的固定和良好的血液循环是骨折愈合的主要因素，骨折造成的骨断端应力状态改变是影响骨折愈合的最根本力学因素，只有纠正这种改变，骨折才能在最佳状态下愈合。Teriesen认为髓内钉通过中轴线弹性固定可使骨折端均匀地承受轴向压力 [3] ，提高抗折弯、抗旋转的能力，避免剪、扭等有害应力，最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应 [4] ，髓内钉的手术保持了骨膜的完整性和连续性及其软组织的血液循环和供应，为骨折愈合提供了一个良好的生物学环境。交锁髓内钉还通过增加整体结构的稳定性和牢固性，使完成内固定的肢体能够承载相当于健康肢体的负荷，提供了早期功能锻炼的可能性，在促进骨折愈合的同时，有效地避免了关节僵直和肌肉萎缩等并发症的发生。其手术操作简单，骨折固定牢靠，术后无须石膏外固定，能更早期行功能锻炼，故我们认为交锁髓内钉治疗胫骨干骨折安全、有效，是治疗胫骨干骨折的理想方法。
参考文献
, 百拇医药
1 Johner R.Classification1f tibial shaft fratu and creelation with results after rigid fixation chin orthop.Wruho，1983，178:7.
2 王志伟，吴岳嵩.常用内固定物对长骨血供的影响.中国矫形外科杂志，1999，11:852
3 Teriesen T，Svenningsen S.The effelts1f function and fixtion stiffness on exper imental bone henlins.Alta orthop scand，1981，59:712.
4 罗先正.带锁髓内钉治疗四肢骨折的发展.中华骨科杂志，1997， 17:219.
作者单位:553001贵州省六盘水市人民医院骨科
(收稿日期:2003-04-25)
(编辑 浮萍), 百拇医药(罗奕 王煜新)
我院骨科1996年1月～2003年3月手术治疗胫骨中下段骨折78例，其中交锁髓内钉手术42例，加压钢板手术36例。现将2种内固定疗效分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者中男52例，女26例;年龄最小17岁，最大68岁，平均32.5岁;左侧45例，右侧33例。骨折类型:横形骨折20例，斜行骨折18例，粉碎性骨折40例;闭合性骨折52例，开放性骨折26例。致伤原因:车祸伤35例，重物砸伤22例，坠跌伤21例;其中合并腓骨骨折65例。
1.2 治疗
1.2.1 交锁髓内钉固定组 本组42例，根据术前X线选择长短、直径大小合适髓内钉，于髌骨下至胫骨结节上缘做一纵形切口，经髌韧带内侧显露胫骨结节，以胫骨结节上缘1.5cm处为进钉点;横断骨折、斜行骨折及骨折块移位不明显的粉碎性骨折在C臂机下闭合复位后安置锁钉，闭合复位困难者采取开放复位，进钉前需扩髓者，扩髓大小比实际所选髓内钉大1号，术后可早期行膝关节锻炼。
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1.2.2 加压钢板固定组 本组36例，根据X线了解骨折内开型，选择长度合适钢板，一般采用6～10孔长度不等的加压钢板，钢板置于胫骨外侧，有较大蝶形骨块时辅以拉力螺钉或钢丝固定，术后多辅以石膏外固定。
2 结果
2.1 2种内固定术中、术后指标分析 2种内固定方法的术中失血量、平均手术时间、住院时间及术后功能锻炼时间，见表1。
表1 2种内固定术中、术后指标分析(略)
2.2 2种内固定术后并发症分析 见表2。
表2 2种内固定术后并发症分析 (略)
术后并发症 加压钢板 交锁髓内钉骨不连接 3 0 骨畸形愈合 1 0 膝关节功能障碍 20 血管神经损伤 0 0 切口感染 1 0
, 百拇医药
2.3 疗效 随访1～2年，平均13个月，最终评定采用johnˉer-wruh评分标准 [1] ，2种内固定疗效评定见表3。
表3 2种内固定疗效评定 (略)
3 讨论
胫骨干骨折在全身长骨骨折中发生率较高，其治疗方法的选择通常采用手法复位外固定，取得了一定疗效;而对于手法复位不能达到功能复位者，开放性胫骨干骨折，我们均行手术治疗。
加压钢板内固定治疗胫骨干骨折多能达到解剖复位，在粉碎性骨折钢板内固定的同时，可通过拉力螺钉将蝶形骨块固定，促使骨折端愈合。加压钢板强度硬，承受力大，能起到一定的坚强固定作用，但钢板固定最大并发症是骨不连接;本组钢板内固定组骨不连发生率高，其中因手术致局部软组织损伤血运破坏致骨不连接2例。由于胫骨中下段血液供应来源单一，骨折后供应胫骨干血供的滋养动脉随之断裂，骨折远端的血供主要依靠骨膜滋养动脉，采用钢板固定将进一步损伤骨折局部骨膜滋养动脉，影响骨折愈合，导致骨折延迟愈合或不愈合;同时钢板置入本身对皮质骨血供有一定程度影响 [2] ，导致骨不连。此外，因钢板折断、钢板长度不够、螺钉数量不足等，导致钢板螺钉松动也多见，本组1例因钢板过短，在应力的作用下致使螺钉松动，导致骨折端不稳，骨不连接。因此，钢板固定组多加以石膏外固定，不能早期行功能锻炼，致使膝关节功能活动受限。
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交锁髓内钉具有稳定的生物力学性能，生物力学研究表明合理的固定和良好的血液循环是骨折愈合的主要因素，骨折造成的骨断端应力状态改变是影响骨折愈合的最根本力学因素，只有纠正这种改变，骨折才能在最佳状态下愈合。Teriesen认为髓内钉通过中轴线弹性固定可使骨折端均匀地承受轴向压力 [3] ，提高抗折弯、抗旋转的能力，避免剪、扭等有害应力，最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应 [4] ，髓内钉的手术保持了骨膜的完整性和连续性及其软组织的血液循环和供应，为骨折愈合提供了一个良好的生物学环境。交锁髓内钉还通过增加整体结构的稳定性和牢固性，使完成内固定的肢体能够承载相当于健康肢体的负荷，提供了早期功能锻炼的可能性，在促进骨折愈合的同时，有效地避免了关节僵直和肌肉萎缩等并发症的发生。其手术操作简单，骨折固定牢靠，术后无须石膏外固定，能更早期行功能锻炼，故我们认为交锁髓内钉治疗胫骨干骨折安全、有效，是治疗胫骨干骨折的理想方法。
参考文献
, 百拇医药
1 Johner R.Classification1f tibial shaft fratu and creelation with results after rigid fixation chin orthop.Wruho，1983，178:7.
2 王志伟，吴岳嵩.常用内固定物对长骨血供的影响.中国矫形外科杂志，1999，11:852
3 Teriesen T，Svenningsen S.The effelts1f function and fixtion stiffness on exper imental bone henlins.Alta orthop scand，1981，59:712.
4 罗先正.带锁髓内钉治疗四肢骨折的发展.中华骨科杂志，1997， 17:219.
作者单位:553001贵州省六盘水市人民医院骨科
(收稿日期:2003-04-25)
(编辑 浮萍), 百拇医药(罗奕 王煜新)