胺碘酮治疗急性心肌梗死恶性心律失常的临床疗效观察
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中华中西医杂志 2003年4月 第4卷 第8期
【摘要】 目的 观察静脉应用胺碘酮对急性心肌梗死恶性心律失常的临床疗效及安全性。方法 观察了32例急性心肌梗死的病人，在监护病房持续心电监护，急性期出现室性心动过速(VT)及心室颤动(VF)，室速发作时若血流动力学稳定者，静脉注射胺碘酮并观察复律情况，若血流动力学不稳定或发作时为心室颤动者，先电复律，然后用胺碘酮治疗，以VT、VF消失为有效。结果 62.5%恶性心律失常在24h内转为窦性心律，48h累计71.9%，72h内累计84.4%，快速心律失常得到有效控制。结论 静脉应用胺碘酮对心肌梗死急性期恶性心律失常治疗安全、有效。
关键词 胺碘酮 恶性心律失常 心肌梗死 急性期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)08-1172-02
急性心肌梗死引起的室性快速心律失常常危及生命，包括反复发作的持续性室性心动过速和心室颤动。胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药，主要抑制钾外流，延长动作电位时限，还有抑制钙内流和非竞争性抑制β受体的作用。本文旨在探讨静脉应用和口服胺碘酮(amiodarone，可达龙)治疗急性心肌梗死恶性心律失常的临床疗效和安全性。
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1 资料和方法
1.1 病例选择 32例室性快速心律失常患者，全部为急性心肌梗死。室性心动过速28例，心室颤动4例。其中男25例，女7例;年龄平均(58±8.2)岁。心肌梗死部位:前壁12例，广泛前壁13例，下壁5例，下壁、正后壁并右室梗死2例。21例静脉溶栓成功，3例溶栓临床判定不成功，4例超过溶栓时间，4例有溶栓禁忌证。心功能按纽约心脏协会(NYHA)分级标准为Ⅰ级12例，Ⅱ级11例，Ⅲ级6例，Ⅳ级3例。均除外电解质紊乱所致心律失常。
1.2 方法 急性心肌梗死伴室速发作时若血流动力学稳定者，静脉注射胺碘酮并观察复律情况，若血流动力学不稳定或发作时为心室颤动者，先电复律，然后用胺碘酮治疗。用药方法:所有患者在心动过速发作或电复律后给予负荷量75～150mg，用生理盐水稀释至20ml，于10min内缓慢静脉注射，接着1mg/min持续泵入6h，后以0.5～1mg/min静脉点滴维持。初次负荷量静注30min后，心动过速未转复为窦性心律者，可再追加75～150mg，以后依病情逐渐减量，静脉应用同时口服胺碘酮600～800mg/d，以后依病情逐渐减量，过渡到长期口服。
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1.3 疗效判定 采用心电图、血压监测和十二导联心电图。心电图观测指标有PR间期、QRS时间、QT间期(QT)，校正的QT间期(QTc)及QT间期离散度(QTd)，以室性心动过速、心室颤动消失为有效。未复律者做临床资料分析。
1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差(ˉx±s)表示，用药前后参数变化采用配对t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 疗效 62.5%(20/32)在24h内转为窦性心律，48h累计71.9%(23/32)，72h内累计84.4%(27/32)，快速心律失常得到有效控制，5例无效。21例为静脉溶栓治疗时出现室性早搏，继而室速或室颤，1例室速于3天后复发，经抢救无效死亡，1例住院期间死于心源性休克，6例患者于第一次负荷量后1h～3天室速复发，均经重复追加胺碘酮后得到控制。
, http://www.100md.com 2.2 心电图改变 通过十二导联心电图测量并计算用药前后的平均心率、PR间期、QRS时间、QT间期、QTc及QTd，结果见表1。
表1 心电图变化 (略)
从表中可以看出用药前后心率减慢有统计学意义(P<0.01)，用药前、后的PR间期、QRS时间、QT间期，QTc均无统计学意义，QTd用药后变小，与用药前相比差异有显著性(P<0.05)，3例患者用药后出现窦性心动过缓及Ⅰ、Ⅱ度房室传导阻滞，均经减量后恢复窦性心律，房室传导阻滞消失。
2.3 血流动力学变化 患者心律转为窦性心律、心室率降至100bpm以下者均有自觉症状改善，呼吸困难减轻，肺部罗音减少，心功能改善，用药期间血压监测无明显变化，用药期间无心功能不全加重表现，静脉应用胺碘酮未观测到其它副作用。
2.4 不良反应 静脉用药期间，4例出现浅表静脉炎，经改用大静脉后未再出现，3例患者出现恶心、呕吐，经对症处理后消失。
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3 讨论
胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药物，其抗心律失常谱较广，对多种心律失常包括急性心肌梗死伴发恶性心律失常都有较好疗效。电生理作用主要是阻滞钙、钠通道，也有复杂的抗肾上腺素作用。能够延长动作电位时程，延长房室传导时间，使不应期也延长，胺碘酮还能阻滞钾通道，也能使房室传导减慢。静脉用药主要是阻滞钙通道和抗肾上腺素能作用。另外，对缺血心肌，胺碘酮能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流而有心肌保护作用 [1] 。该药负性肌力小，其非竞争性抑制β受体的作用，可以扩张血管，降低后负荷，提高心输出量，特别适合于心功能不全的急性心肌梗死患者，已有大规模临床试验结果表明胺碘酮可降
低心律失常和心肌梗死后死亡率 [2] 。
胺碘酮静脉应用与口服产生的电生理作用有所不同 [3] ，主要区别为静脉应用胺碘酮早期不具有Ⅲ类抗心律失常药物作用，即对动作电位时程无明显影响。本观察在静脉应用早期，除心率慢低较用药前有统计学差异外，PR间期、QRS时间、QT、QTc间期均无变化。
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静脉应用胺碘酮剂量和方法文献报道差异较大，疗效也不尽相同，Levine [4] 比较了500、1000、2000mg/d的作用，认为静脉应用1000mg/d为比较合适的初始剂量，<500mg/d则需静脉追加负荷量次数增多。本观察每日用量600～1200mg/d(包括口服药量)，仅6例患者室速复发，重复追加胺碘酮后得到控制。
静脉应用胺碘酮起效快，主要用于急症治疗。口服给药半衰期长，起效时间长为7～20天[5] 。本观察采用静脉给药与口服给药同时使用，增大了负荷剂量，缩短了起效时间，使86%的VT、VF患者用药72h内得到有效控制，静脉 与口服并用3～5天后，口服开始起效时，停用静脉胺碘酮，完成从静脉至口服的平稳过渡。
为安全起见，在静脉应用胺碘酮治疗急性心肌梗死伴发恶性心律失常时，应强调胺碘酮静脉用药个体化原则，需持续心电和血压监测。为避免静脉应用胺碘酮发生静脉炎，建议多采用中心静脉或深静脉注射。
, 百拇医药
参考文献
1 Clemo HF，Wood MA，Gilligan DM，et al.Intravenous amiodarone for aˉcute heart rate control in the critically ill patientwith atrial tachyarrhythˉmias.AmJ Cardiol，1998，81:594.
2 Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators.Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congesˉtive heart failure:meta-analysis of individual data from6500patients in randomised trials.Lancet，1997，350:1417.
, 百拇医药
3 Frams LH.The effect of chronic oral and acute inteavenous amiodarone administration on ventricular defibrillation threshold using implanted electrodes in dogs.PACE，1989，12:339.
4 Levine JH，Massumi A，Scheinman MM，et al.Intravenous amiodarone for recurrent sustained hypoten-sive ventricular tachyarrhythmias.Inˉtravenous Multicenter Trial Geoup.J Am Coll Cardion，1996，27:67.
5 Kadish AH，Marchlinski FE，Josephson ME，et al.Amiodarone:Correlaˉtion of early and late electrophy-siologic studies with outcome.Am Heart J，1986，112:1134.
作者单位:121000辽宁省锦州市中心医院心内科
(编辑 小川), http://www.100md.com(龙飞 贾小鹏 李彦)
关键词 胺碘酮 恶性心律失常 心肌梗死 急性期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)08-1172-02
急性心肌梗死引起的室性快速心律失常常危及生命，包括反复发作的持续性室性心动过速和心室颤动。胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药，主要抑制钾外流，延长动作电位时限，还有抑制钙内流和非竞争性抑制β受体的作用。本文旨在探讨静脉应用和口服胺碘酮(amiodarone，可达龙)治疗急性心肌梗死恶性心律失常的临床疗效和安全性。
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1 资料和方法
1.1 病例选择 32例室性快速心律失常患者，全部为急性心肌梗死。室性心动过速28例，心室颤动4例。其中男25例，女7例;年龄平均(58±8.2)岁。心肌梗死部位:前壁12例，广泛前壁13例，下壁5例，下壁、正后壁并右室梗死2例。21例静脉溶栓成功，3例溶栓临床判定不成功，4例超过溶栓时间，4例有溶栓禁忌证。心功能按纽约心脏协会(NYHA)分级标准为Ⅰ级12例，Ⅱ级11例，Ⅲ级6例，Ⅳ级3例。均除外电解质紊乱所致心律失常。
1.2 方法 急性心肌梗死伴室速发作时若血流动力学稳定者，静脉注射胺碘酮并观察复律情况，若血流动力学不稳定或发作时为心室颤动者，先电复律，然后用胺碘酮治疗。用药方法:所有患者在心动过速发作或电复律后给予负荷量75～150mg，用生理盐水稀释至20ml，于10min内缓慢静脉注射，接着1mg/min持续泵入6h，后以0.5～1mg/min静脉点滴维持。初次负荷量静注30min后，心动过速未转复为窦性心律者，可再追加75～150mg，以后依病情逐渐减量，静脉应用同时口服胺碘酮600～800mg/d，以后依病情逐渐减量，过渡到长期口服。
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1.3 疗效判定 采用心电图、血压监测和十二导联心电图。心电图观测指标有PR间期、QRS时间、QT间期(QT)，校正的QT间期(QTc)及QT间期离散度(QTd)，以室性心动过速、心室颤动消失为有效。未复律者做临床资料分析。
1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差(ˉx±s)表示，用药前后参数变化采用配对t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 疗效 62.5%(20/32)在24h内转为窦性心律，48h累计71.9%(23/32)，72h内累计84.4%(27/32)，快速心律失常得到有效控制，5例无效。21例为静脉溶栓治疗时出现室性早搏，继而室速或室颤，1例室速于3天后复发，经抢救无效死亡，1例住院期间死于心源性休克，6例患者于第一次负荷量后1h～3天室速复发，均经重复追加胺碘酮后得到控制。
, http://www.100md.com 2.2 心电图改变 通过十二导联心电图测量并计算用药前后的平均心率、PR间期、QRS时间、QT间期、QTc及QTd，结果见表1。
表1 心电图变化 (略)
从表中可以看出用药前后心率减慢有统计学意义(P<0.01)，用药前、后的PR间期、QRS时间、QT间期，QTc均无统计学意义，QTd用药后变小，与用药前相比差异有显著性(P<0.05)，3例患者用药后出现窦性心动过缓及Ⅰ、Ⅱ度房室传导阻滞，均经减量后恢复窦性心律，房室传导阻滞消失。
2.3 血流动力学变化 患者心律转为窦性心律、心室率降至100bpm以下者均有自觉症状改善，呼吸困难减轻，肺部罗音减少，心功能改善，用药期间血压监测无明显变化，用药期间无心功能不全加重表现，静脉应用胺碘酮未观测到其它副作用。
2.4 不良反应 静脉用药期间，4例出现浅表静脉炎，经改用大静脉后未再出现，3例患者出现恶心、呕吐，经对症处理后消失。
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3 讨论
胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药物，其抗心律失常谱较广，对多种心律失常包括急性心肌梗死伴发恶性心律失常都有较好疗效。电生理作用主要是阻滞钙、钠通道，也有复杂的抗肾上腺素作用。能够延长动作电位时程，延长房室传导时间，使不应期也延长，胺碘酮还能阻滞钾通道，也能使房室传导减慢。静脉用药主要是阻滞钙通道和抗肾上腺素能作用。另外，对缺血心肌，胺碘酮能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流而有心肌保护作用 [1] 。该药负性肌力小，其非竞争性抑制β受体的作用，可以扩张血管，降低后负荷，提高心输出量，特别适合于心功能不全的急性心肌梗死患者，已有大规模临床试验结果表明胺碘酮可降
低心律失常和心肌梗死后死亡率 [2] 。
胺碘酮静脉应用与口服产生的电生理作用有所不同 [3] ，主要区别为静脉应用胺碘酮早期不具有Ⅲ类抗心律失常药物作用，即对动作电位时程无明显影响。本观察在静脉应用早期，除心率慢低较用药前有统计学差异外，PR间期、QRS时间、QT、QTc间期均无变化。
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静脉应用胺碘酮剂量和方法文献报道差异较大，疗效也不尽相同，Levine [4] 比较了500、1000、2000mg/d的作用，认为静脉应用1000mg/d为比较合适的初始剂量，<500mg/d则需静脉追加负荷量次数增多。本观察每日用量600～1200mg/d(包括口服药量)，仅6例患者室速复发，重复追加胺碘酮后得到控制。
静脉应用胺碘酮起效快，主要用于急症治疗。口服给药半衰期长，起效时间长为7～20天[5] 。本观察采用静脉给药与口服给药同时使用，增大了负荷剂量，缩短了起效时间，使86%的VT、VF患者用药72h内得到有效控制，静脉 与口服并用3～5天后，口服开始起效时，停用静脉胺碘酮，完成从静脉至口服的平稳过渡。
为安全起见，在静脉应用胺碘酮治疗急性心肌梗死伴发恶性心律失常时，应强调胺碘酮静脉用药个体化原则，需持续心电和血压监测。为避免静脉应用胺碘酮发生静脉炎，建议多采用中心静脉或深静脉注射。
, 百拇医药
参考文献
1 Clemo HF，Wood MA，Gilligan DM，et al.Intravenous amiodarone for aˉcute heart rate control in the critically ill patientwith atrial tachyarrhythˉmias.AmJ Cardiol，1998，81:594.
2 Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators.Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congesˉtive heart failure:meta-analysis of individual data from6500patients in randomised trials.Lancet，1997，350:1417.
, 百拇医药
3 Frams LH.The effect of chronic oral and acute inteavenous amiodarone administration on ventricular defibrillation threshold using implanted electrodes in dogs.PACE，1989，12:339.
4 Levine JH，Massumi A，Scheinman MM，et al.Intravenous amiodarone for recurrent sustained hypoten-sive ventricular tachyarrhythmias.Inˉtravenous Multicenter Trial Geoup.J Am Coll Cardion，1996，27:67.
5 Kadish AH，Marchlinski FE，Josephson ME，et al.Amiodarone:Correlaˉtion of early and late electrophy-siologic studies with outcome.Am Heart J，1986，112:1134.
作者单位:121000辽宁省锦州市中心医院心内科
(编辑 小川), http://www.100md.com(龙飞 贾小鹏 李彦)