结核性脑膜炎诊断标准的探讨
【摘要】 目的 探讨适合临床应用的结核性脑膜炎的诊断标准。方法 临床症状、体征和脑脊液常规符合结脑的表现和变化者106例。按是否合并其它器官结核分为结核组和无合并结核组，并按脑脊液PCR检测结果分为PCR阳性组和PCR阴性组，分别比较其诊断符合情况。结果 106例以结脑入院者，确诊为结脑者96例。合并结核组与PCR阳性组均符合结脑诊断，无一例发生误诊。而无合并结核组与PCR阴性组符合结脑诊断分别占81.5%和77.3%。结论 症状、体征和脑脊液常规符合结脑，同时合并其它器官结核或脑脊液PCR阳性者可作为结脑的临床诊断标准。
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)05-0444-02
脑脊液中结核菌的检出是诊断结核性脑膜炎(结脑)的金标准。但由于检出率甚低且结核菌培养所需时间又长，故很难用于临床诊断。而临床表现和脑脊液变化的传统诊断标准并非特异性，用此标准来诊断结脑必将有一定数量的误诊率。为此探讨适合临床的结脑诊断标准是当务之急，本文试图通过我院近年来入院的结脑病例，来探讨传统的诊断标准可能出现的误诊和适用于临床的新诊断标准。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 病例来源 本文选自1995～2001年期间门诊以结脑诊断住院病人共106例。
1.2 检查项目 (1)详细记录症状、体征;(2)脑脊液常规、结核菌涂片和培养，用PCR法检测结核菌DNA;(3)胸部X线检查;(4)临床检查发现有其它器官结核时，做相应的检查;(5)经抗结核药物治疗后密切观察治疗效果，定期复查脑脊液。
1.3 分组 对临床症状、体征和脑脊液常规检查符合结脑表现和变化的106例患者，按临床检查是否发现有其它器官结核分为合并结核组和无合并结核组。按脑脊液PCR检测结果分为PCR阳性组和PCR阴性组，分别比较其诊断符合情况。
2 结果
以结脑入院者106例，住院后确诊为结脑者96例(90.6%)，误诊10例，其中病毒性脑膜炎6例，脑囊虫病3例，脑肿瘤1例。
, 百拇医药
106例患者中合并其它器官结核者(合并结核组)52例，未发现有其他器官结核者(无合并结核组)54例，符合诊断者分别占100.0%和81.5%，两组之间有明显差异(P<0.01)。见表1。
表1 合并结核组与无合并结核组诊断符合情况(略)
106例中，PCR阳性者62例，PCR阴性者44例，两组符合诊断者分别占100.0%和77.3%，差异有显著性(P<0.01)。见表2。
表2 PCR阳性与PCR阴性组诊断符合情况(略)
106例患者中，既往诊断标准与推荐诊断标准符合率比较，差异有显著性(P<0.01)。见表3。
表3 比较不同诊断结脑标准(略)
3 讨论
, 百拇医药
结脑的诊断一般可分为细菌学诊断和临床诊断。前者比后者可靠，但耗费时间长且检出率低，不适用于对结脑的早期诊断，故实际在临床应用的大多都是临床诊断标准。自shanker [1] ，潘毓萱 [2] 先后发表应用PCR法体外扩增核酸快速诊断结脑以来，认为该方法快速、敏感、特异性强，阳性检出率远比涂片和培养结核菌的检出率为高，可用于结脑的早期诊断，从理论上讲脑脊液中应用PCR法检测结核菌DNA(+)应是结脑细菌学诊断的依据。但目前由于种种原因，个别病例出现假阳性的问题尚不能完全避免，质量控制还需进一步改进。故在现阶段还不能完全作为细菌学确诊的标准，但对结脑诊断仍是一项十分重要的辅助诊断指标。
结脑的临床诊断目前尚无统一标准，标准的制定原则上应是应用方便，误诊率低。从本文资料可见，利用传统的标准，即症状、体征和脑脊液常规来决定临床诊断已不可靠。如同时检查其他器官活动性结核，或脑脊液用PCR法检测结脑DNA(+)则误诊率大为减少。本文的误诊率为零。故认为只有症状、体征和脑脊液常规符合结脑者，只能作为疑诊结脑，应做PCR检查以进一步作鉴别诊断。
, 百拇医药
1994年Ahuja GK等 [3] 曾发表对结脑诊断标准及其验证，根据临床(A)、脑脊液常规(B)、头颅CT(C)、神经系以外结核(D)，将上述四条标准组成四组。认为确诊为结脑，必须具备A和脑脊液分离出结核菌或尸解诊断。凡具备ABCD四条为高度可能性结脑。具备A及BCD中任何二条者为可能是结脑。具备A及BCD中任何一条为或许是结脑。作者的诊断标准较为严格，但亦反映单凭临床症状、体征和脑脊液常规变化符合结脑只能作为疑似结脑的临床诊断标准。
通过本文资料的验证，笔者认为根据临床症状、体征及脑脊液常规符合结脑的表现，如能再度加上一条有其他器官活动性结核者和(或)PCR(+)者诊断结脑，误诊率已极低，可暂作为结脑的临床诊断标准。如无上列附加条件者， 只能作为疑诊为结脑。应在积极按结脑治疗的前提下，密切观察病情和疗效，要做各种必要的检查，以除外其他非结核性疾病，减少和避免误诊。
参考文献
, 百拇医药 1 Shanker P，Manjuath N，Mohan KK，et al.Rapid Diagnosis of tubercuˉlous meningitis by polymerase chain reaction lancet，1991，337:5.
2 潘毓萱，田欣欣，胡兰，等.利用聚合酶链反应体外扩增核酸法诊断结核性脑膜炎的研究.中华结核和呼吸杂志，1991，16:77.
3 Ahuja GK，Mohan KK.Piagnostfc criteria for tuberculous Meningitis and their Validation.Tubercte and Lung Disease，1994，75(2):149.
(收稿日期:2003-04-28) (编辑 黄杰), 百拇医药(徐谭冰)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)05-0444-02
脑脊液中结核菌的检出是诊断结核性脑膜炎(结脑)的金标准。但由于检出率甚低且结核菌培养所需时间又长，故很难用于临床诊断。而临床表现和脑脊液变化的传统诊断标准并非特异性，用此标准来诊断结脑必将有一定数量的误诊率。为此探讨适合临床的结脑诊断标准是当务之急，本文试图通过我院近年来入院的结脑病例，来探讨传统的诊断标准可能出现的误诊和适用于临床的新诊断标准。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 病例来源 本文选自1995～2001年期间门诊以结脑诊断住院病人共106例。
1.2 检查项目 (1)详细记录症状、体征;(2)脑脊液常规、结核菌涂片和培养，用PCR法检测结核菌DNA;(3)胸部X线检查;(4)临床检查发现有其它器官结核时，做相应的检查;(5)经抗结核药物治疗后密切观察治疗效果，定期复查脑脊液。
1.3 分组 对临床症状、体征和脑脊液常规检查符合结脑表现和变化的106例患者，按临床检查是否发现有其它器官结核分为合并结核组和无合并结核组。按脑脊液PCR检测结果分为PCR阳性组和PCR阴性组，分别比较其诊断符合情况。
2 结果
以结脑入院者106例，住院后确诊为结脑者96例(90.6%)，误诊10例，其中病毒性脑膜炎6例，脑囊虫病3例，脑肿瘤1例。
, 百拇医药
106例患者中合并其它器官结核者(合并结核组)52例，未发现有其他器官结核者(无合并结核组)54例，符合诊断者分别占100.0%和81.5%，两组之间有明显差异(P<0.01)。见表1。
表1 合并结核组与无合并结核组诊断符合情况(略)
106例中，PCR阳性者62例，PCR阴性者44例，两组符合诊断者分别占100.0%和77.3%，差异有显著性(P<0.01)。见表2。
表2 PCR阳性与PCR阴性组诊断符合情况(略)
106例患者中，既往诊断标准与推荐诊断标准符合率比较，差异有显著性(P<0.01)。见表3。
表3 比较不同诊断结脑标准(略)
3 讨论
, 百拇医药
结脑的诊断一般可分为细菌学诊断和临床诊断。前者比后者可靠，但耗费时间长且检出率低，不适用于对结脑的早期诊断，故实际在临床应用的大多都是临床诊断标准。自shanker [1] ，潘毓萱 [2] 先后发表应用PCR法体外扩增核酸快速诊断结脑以来，认为该方法快速、敏感、特异性强，阳性检出率远比涂片和培养结核菌的检出率为高，可用于结脑的早期诊断，从理论上讲脑脊液中应用PCR法检测结核菌DNA(+)应是结脑细菌学诊断的依据。但目前由于种种原因，个别病例出现假阳性的问题尚不能完全避免，质量控制还需进一步改进。故在现阶段还不能完全作为细菌学确诊的标准，但对结脑诊断仍是一项十分重要的辅助诊断指标。
结脑的临床诊断目前尚无统一标准，标准的制定原则上应是应用方便，误诊率低。从本文资料可见，利用传统的标准，即症状、体征和脑脊液常规来决定临床诊断已不可靠。如同时检查其他器官活动性结核，或脑脊液用PCR法检测结脑DNA(+)则误诊率大为减少。本文的误诊率为零。故认为只有症状、体征和脑脊液常规符合结脑者，只能作为疑诊结脑，应做PCR检查以进一步作鉴别诊断。
, 百拇医药
1994年Ahuja GK等 [3] 曾发表对结脑诊断标准及其验证，根据临床(A)、脑脊液常规(B)、头颅CT(C)、神经系以外结核(D)，将上述四条标准组成四组。认为确诊为结脑，必须具备A和脑脊液分离出结核菌或尸解诊断。凡具备ABCD四条为高度可能性结脑。具备A及BCD中任何二条者为可能是结脑。具备A及BCD中任何一条为或许是结脑。作者的诊断标准较为严格，但亦反映单凭临床症状、体征和脑脊液常规变化符合结脑只能作为疑似结脑的临床诊断标准。
通过本文资料的验证，笔者认为根据临床症状、体征及脑脊液常规符合结脑的表现，如能再度加上一条有其他器官活动性结核者和(或)PCR(+)者诊断结脑，误诊率已极低，可暂作为结脑的临床诊断标准。如无上列附加条件者， 只能作为疑诊为结脑。应在积极按结脑治疗的前提下，密切观察病情和疗效，要做各种必要的检查，以除外其他非结核性疾病，减少和避免误诊。
参考文献
, 百拇医药 1 Shanker P，Manjuath N，Mohan KK，et al.Rapid Diagnosis of tubercuˉlous meningitis by polymerase chain reaction lancet，1991，337:5.
2 潘毓萱，田欣欣，胡兰，等.利用聚合酶链反应体外扩增核酸法诊断结核性脑膜炎的研究.中华结核和呼吸杂志，1991，16:77.
3 Ahuja GK，Mohan KK.Piagnostfc criteria for tuberculous Meningitis and their Validation.Tubercte and Lung Disease，1994，75(2):149.
(收稿日期:2003-04-28) (编辑 黄杰), 百拇医药(徐谭冰)