抗生素治疗重症肺炎46例经验分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)10-0901-02
近些年来呼吸道感染的病原体发生了很大变化，感染菌种异常复杂，重症肺炎的病死率较高 [1] 。初期经验治疗时抗生素的选择尤为重要。本文回顾性分析了我院近20年来收治的46例重症肺炎的临床资料，对初期影响经验抗生素的选择因素及与预后的关系进行初步探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院1982年4月～2002年4月46例住院病人，其中男33例，女13例;年龄16～48岁，平均37岁。双侧肺部病变40例，一侧肺部病变6例。入内科行气管切开4例，科外气管切开后感染9例，其中电击伤3例，溺水2例，脑外伤开颅术后4例。痰培养金黄色葡萄球菌26例，铜绿假单胞菌9例，肺炎杆菌属7例，肺炎克霉杆菌4例。
1.2 诊断标准 [1] 符合2001年美国胸科学会(ATS)对重症肺炎判定的新定义。主要标准有:①需机械通气;②入院4
, 百拇医药
8h内病变范围扩大超过50%;③少尿(每日尿量低于400ml或慢性肾功能衰竭患者血清肌酐超过177μmol/L(2mg/dl)。次要标准:①呼吸频率大于30次/min;②氧合指数(PaO 2 /FIO 2 )小于250(PaO 2 单位为mmHg);③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压低于90mmHg;⑤舒张压低于60mmHg，符合一条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。
1.3 观察影响初期经验抗生素选用的因素及预后的关系，并分为A组:开始应用一般抗生素，B组:联合应用抗生素或广谱抗生素。
1.4 统计学处理 采用X 2 检验，计算P值。
2 结果
住院期间，A组26例死亡9例，死亡率34.6%;B组20例，死亡3例，死亡率15%，两组死亡率经统计学处理差异有显著性(P<0.01)。A组治疗初期仅7例考虑为休克性肺炎，因经济原因而使用一般抗生素;B组除气管切开者外，其余病例治疗时均考虑为休克性肺炎。
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3 讨论
根据重症肺炎细菌感染的相关死亡率调查表明，社区获得性肺炎的门诊治疗病死率为1%～5%，住院病死率为25.5%，医院获得性肺炎病死率高达20%～50%，合并败血症休克者达50%以上。本文46例重症肺炎患者病死率26%，与有关文献报道相似 [2] 。临床分析表明:A组初期凭经验选用一般抗生素是造成病死率较高的主要因素。初期抗生素的选择可能与以下因素有关:①对重症肺炎的认识不足，近些年来呼吸道感染的病原体已发生了很大变化，感染菌种异常复杂，重症肺炎才获得足够重视，其定义才逐步完善和明确，教科书式有关肺炎的描述是按感染细菌种类进行分类，仅涉及休克性肺炎。因此，当重症肺炎患者初期无休克表现时往往考虑为一般肺部炎症，按一般肺炎处理。②受制于患者的经济状况，A组中有6例患者即是基于此原因而开始使用一般抗生素。③基层医院备用抗生素品种有限，需用时往往临时外购，造成了临床用药的延时。在A组初期经验抗生素的应用上，开始选用一般抗生素，如青霉素，如病情无好转再改用头孢菌素，先期用一、二代，如无效再改用第三代头孢菌素，或联合氨基苷或新一代氟喹诺酮类药物。最后才考虑第四代头孢菌素或碳青霉希类抗生素，这种逐渐更换抗生素的治疗方法不仅会导致抗生素未能抑制感染的病原菌，而且会诱导产酶菌或具有选择性阻止突变菌株的作用，造成严重耐药事件的发生。此外，由于病期的延长，病情的加重，患者的营养状态每况愈下，机体抵抗能力、免疫能力日益下降，此时即使更换强有力的抗生素药物治疗也未必能改善预后和降低重症肺炎的病死率。B组由于初期病情较危急，明确诊断早，特别是气管切开的患者考虑有院内感染因素，开始即用强力广谱抗生素或联合用药，预后较好，病死率低，住院时间也有缩短。因此，近些年来许多学者提出了重症肺炎初期经验治疗抗生素系选择降阶梯疗法(de-ercalation therapy)策略，即指初期经验治疗选择抗菌谱广的、能抑制所有可能引起感染的病原菌的抗生素，可考虑所在医院或当地以往所检测的病原学的耐药资料进行选用，切勿将广谱抗生素留作最后的治疗手段，当细菌培养结果一旦获得，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验修改治疗方案，改用针对性强的，甚至窄谱的抗菌药物予以降阶梯处理。从临床资料的分析中笔者体会到:要降低重症肺炎的病死率，首先要提高对本病的认识，尽早明确诊断，方能决定是按一般肺炎处理，还是按重症肺 炎给予降阶梯抗生素治疗。
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参考文献
1 陈文彬.重症肺炎初期经验治疗的抗生素选择及降阶梯疗法策略.新医学，2002，7(33):390.
2 李华.重症支气管-肺感染死亡72例痰菌耐药状况及死因分析.重庆医学，2001，30(3):241-243.
作者单位:1 435005湖北省大冶有色金属公司职工总医院
2 435002湖北省黄石市二医院
(收稿日期:2003-04-17)
(编辑 纪永健), 百拇医药(王文炳)
近些年来呼吸道感染的病原体发生了很大变化，感染菌种异常复杂，重症肺炎的病死率较高 [1] 。初期经验治疗时抗生素的选择尤为重要。本文回顾性分析了我院近20年来收治的46例重症肺炎的临床资料，对初期影响经验抗生素的选择因素及与预后的关系进行初步探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院1982年4月～2002年4月46例住院病人，其中男33例，女13例;年龄16～48岁，平均37岁。双侧肺部病变40例，一侧肺部病变6例。入内科行气管切开4例，科外气管切开后感染9例，其中电击伤3例，溺水2例，脑外伤开颅术后4例。痰培养金黄色葡萄球菌26例，铜绿假单胞菌9例，肺炎杆菌属7例，肺炎克霉杆菌4例。
1.2 诊断标准 [1] 符合2001年美国胸科学会(ATS)对重症肺炎判定的新定义。主要标准有:①需机械通气;②入院4
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8h内病变范围扩大超过50%;③少尿(每日尿量低于400ml或慢性肾功能衰竭患者血清肌酐超过177μmol/L(2mg/dl)。次要标准:①呼吸频率大于30次/min;②氧合指数(PaO 2 /FIO 2 )小于250(PaO 2 单位为mmHg);③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压低于90mmHg;⑤舒张压低于60mmHg，符合一条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。
1.3 观察影响初期经验抗生素选用的因素及预后的关系，并分为A组:开始应用一般抗生素，B组:联合应用抗生素或广谱抗生素。
1.4 统计学处理 采用X 2 检验，计算P值。
2 结果
住院期间，A组26例死亡9例，死亡率34.6%;B组20例，死亡3例，死亡率15%，两组死亡率经统计学处理差异有显著性(P<0.01)。A组治疗初期仅7例考虑为休克性肺炎，因经济原因而使用一般抗生素;B组除气管切开者外，其余病例治疗时均考虑为休克性肺炎。
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3 讨论
根据重症肺炎细菌感染的相关死亡率调查表明，社区获得性肺炎的门诊治疗病死率为1%～5%，住院病死率为25.5%，医院获得性肺炎病死率高达20%～50%，合并败血症休克者达50%以上。本文46例重症肺炎患者病死率26%，与有关文献报道相似 [2] 。临床分析表明:A组初期凭经验选用一般抗生素是造成病死率较高的主要因素。初期抗生素的选择可能与以下因素有关:①对重症肺炎的认识不足，近些年来呼吸道感染的病原体已发生了很大变化，感染菌种异常复杂，重症肺炎才获得足够重视，其定义才逐步完善和明确，教科书式有关肺炎的描述是按感染细菌种类进行分类，仅涉及休克性肺炎。因此，当重症肺炎患者初期无休克表现时往往考虑为一般肺部炎症，按一般肺炎处理。②受制于患者的经济状况，A组中有6例患者即是基于此原因而开始使用一般抗生素。③基层医院备用抗生素品种有限，需用时往往临时外购，造成了临床用药的延时。在A组初期经验抗生素的应用上，开始选用一般抗生素，如青霉素，如病情无好转再改用头孢菌素，先期用一、二代，如无效再改用第三代头孢菌素，或联合氨基苷或新一代氟喹诺酮类药物。最后才考虑第四代头孢菌素或碳青霉希类抗生素，这种逐渐更换抗生素的治疗方法不仅会导致抗生素未能抑制感染的病原菌，而且会诱导产酶菌或具有选择性阻止突变菌株的作用，造成严重耐药事件的发生。此外，由于病期的延长，病情的加重，患者的营养状态每况愈下，机体抵抗能力、免疫能力日益下降，此时即使更换强有力的抗生素药物治疗也未必能改善预后和降低重症肺炎的病死率。B组由于初期病情较危急，明确诊断早，特别是气管切开的患者考虑有院内感染因素，开始即用强力广谱抗生素或联合用药，预后较好，病死率低，住院时间也有缩短。因此，近些年来许多学者提出了重症肺炎初期经验治疗抗生素系选择降阶梯疗法(de-ercalation therapy)策略，即指初期经验治疗选择抗菌谱广的、能抑制所有可能引起感染的病原菌的抗生素，可考虑所在医院或当地以往所检测的病原学的耐药资料进行选用，切勿将广谱抗生素留作最后的治疗手段，当细菌培养结果一旦获得，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验修改治疗方案，改用针对性强的，甚至窄谱的抗菌药物予以降阶梯处理。从临床资料的分析中笔者体会到:要降低重症肺炎的病死率，首先要提高对本病的认识，尽早明确诊断，方能决定是按一般肺炎处理，还是按重症肺 炎给予降阶梯抗生素治疗。
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参考文献
1 陈文彬.重症肺炎初期经验治疗的抗生素选择及降阶梯疗法策略.新医学，2002，7(33):390.
2 李华.重症支气管-肺感染死亡72例痰菌耐药状况及死因分析.重庆医学，2001，30(3):241-243.
作者单位:1 435005湖北省大冶有色金属公司职工总医院
2 435002湖北省黄石市二医院
(收稿日期:2003-04-17)
(编辑 纪永健), 百拇医药(王文炳)