不稳定性冠脉疾病的预后评估
【摘要】 目的 探讨不稳定性冠状动脉疾病(UCAD)的预后影响因素。方法 检测48例UCAD患者血清C-反应蛋白(CRP)、血清可溶性血管内皮细胞粘附分子-1(sVCAM-1)及血清肌钙蛋白T(cTnT)、纤维蛋白原(Fib)、总胆固醇(TC)水平，并与冠脉造影结果和临床预后进行对比分析。结果 (1)UCAD组3个月内发生主要冠脉不良事件(MACE)患者的sVˉCAM-1水平高于无MACE者;血清sVCAM-1≥870ng/ml者MACE的发生率高于sVCAM-1<870ng/ml者;(2)Fib≥4.5g/L者MACE的发生率高于Fib<4.5g/L者;(3)MACE发生率在cTnT阳性者明显高于cTnT阴性者;(4)有MACE和无MACE者冠脉造影积分无统计学差异;(5)sVCAM-1、Fib和cTnT预测3个月内MACE发生率的敏感性分别为67.5%、82.4%、57.1%，特异性分别为54.8%、58.1%、81.5%。结论 sVCAM-1、Fib及cTnT对UCAD患者MACE发生的危险性具有预测价值，而TC和冠脉造影积分则无预测作用。
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关键词 不稳定性冠状动脉疾病 C-反应蛋白 血管内皮细胞粘附分子-1 肌钙蛋白T 纤维蛋白原
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0397-03
Value of prognostic factors in patients with unstable coronary artery disease
Huang Zhenwen，Xu Aiguo，Liu Nian’an，et al.
Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，
Zhengzhou450052.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To explore the value of prognostic factors in patients with UCAD.Methods Serum levels of C-reactive protein(CRP)，soluble vascular cell adhesion molecule(sVCAM-1)and Fib，TC，cTnT were measured in48patients with UCAD.Coronary angiography was performed in all patients.Results (1)The sVCAM-1levels in patients with MACE were higher than in patients withoutMACE.The incidence of MACE was higher in paˉtients with serum sVCAM-1≥870ng/ml than those with serum sVCAM-1<870ng/ml.(2)The incidence of MACE was higher in patients with plasma Fib≥4.5g/L than those with plasma Fib<4.5g/L.(3)The incidence of MACE was significantly higher in cTnT-positive patients than cTnT-negative patients.(4)The Gensini’s score of coronary stenosis was not different in patients with MACE and those without MACE.(5)The sensitivity and specificity of sVˉCAM-1
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，Fib and cTnT on predication for incidence of MACE in three months were respectively67.5%，82.4%，57.1%and54.8%，58.1%，81.5%.Conclusion There is an important predictive value of sVCAM-1、Fib and cTnT for incidence of MACE during three months in patients with UCAD，but no value of serum TC and score of coronary stenosi
s.
Key words unstable coronary artery disease C-reactive protein vascular cell adhesion molecule-1 fibˉrinogen troponin T
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不稳定性冠状动脉疾病(UCAD)包括不稳定性心绞痛(UA)和急性非Q波心肌梗死(NQMI)，对其临床预后判断具有重要意义。本文旨在探讨UCAD的预后影响因素及其临床价值。
1 对象和方法
1.1 对象 共96例，分为3组:(1)UCAD组:48例，为2001年10月～2002年12月收住CCU的UCAD患者，男29例，女19例，年龄42～82岁，平均(63.2±11.7)岁，其中UA患者32例，NQMI患者16例。UA诊断根据Braunwald分级定义为 [1] :入院前24h内发生静息心绞痛伴心电图相邻≥2个导联ST段水平或下斜型压低(≥0.1mV)或T波倒置，且血清心肌酶正常。NQMI的诊断标准同上，同时伴有ST-T波动态演变和心肌酶增高曲线。(2)稳定性心绞痛(SA)组:28例，男16例，女12例，年龄40～80岁，平均(62.2±12.7)岁，劳力性心绞痛发作性质和程度在2个月内无改变。(3) 正常对照组:20例，选择同期住院冠脉造影阴性的健康者。所有研究对象均排除感染、肿瘤、全身免疫性疾病、严重肝肾疾病、糖尿病等。
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1.2 方法
1.2.1 实验室检查 UCAD组于症状发作24h内采肘静脉血，SA组和正常对照组于清晨空腹采肘静脉血。酶联免疫吸附(ELISA)法测定血清sVCAM-1浓度;乳胶比浊法定量测定血清CRP浓度;常规测定血清肌钙蛋白T(cTnT)、总胆固醇(TC)、纤维蛋白原(Fib)等指标。
1.2.2 冠脉造影 所有对象均采用Judkins法行冠脉造影，对各支冠状动脉粥样硬化程度采用Gensini积分系统 [2] 进行定量分析:狭窄<25%定为1分;25%～50%为2分;50%～75%为4分;75%～90%为8分;90%～99%为16分;100%为32分。以患者各支冠状动脉粥样硬化积分之和评价冠脉粥样硬化狭窄程度。
1.2.3 临床随访 观察终点为3个月内主要冠脉不良事件(MACE)，包括顽固性心绞痛、致命性心肌梗死、非致命性心肌梗死和心源性猝死。
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1.2.4 统计学处理 应用SPSS系统处理。计量资料以均数±标准差(ˉx±s)表示，组间比较用t检验、方差分析，相关性采用Pearson相关分析，计数资料用Pearsonχ 2 检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 血清CRP、sVCAM-1水平与UCAD的关系 见表1。
表1 入院时三组间炎性标志物比较 (略)
UCAD组CRP、sVCAM-1水平明显增高于SA组和正常对照组。UCAD组3个月内发生MACE者血清sVCAM-1水平(928.76±91.18)ng/ml明显高于无MACE者(863.68±56.88)ng/ml(P<0.01);而且血清sVCAM-1≥780ng/ml者3个月内MACE的发生率为57.1%(12/21)，血清sVCAM-1<780ng/ml者发生率为18.5%(5/27)(χ 2 =4.373，P<0.05)。
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2.2 血浆Fib水平和UCAD的关系 血浆Fib水平UCAD组为(4.70±1.78)g/L，SA组为(4.08±1.58)g/L，均高于正常对照组(3.15±0.96)g/L(分别P<0.01)。3个月内发生MACE者血浆Fib水平(5.62±1.34)g/L高于无MACE者(4.20±1.80)g/L(P<0.01)。血浆Fib≥4.5g/L者MACE的发生率为51.9%(14/27)，而血浆Fib<4.5g/L者发生率为14.3%(3/21)(χ 2=7.288，P=0.007)。
2.3 血清cTnT与UCAD患者关系 见表2。
表2 UCAD患者血清cTnT阳性组和阴性组各项指标比较 (略)
2.4 冠状动脉狭窄程度和UCAD的关系 冠脉狭窄程度积分UCAD组为57.21±23.74，SA组为48.82±22.03(P>0.05)，提示病情稳定与不稳定和冠脉狭窄程度无关。相关分析显示:冠脉狭窄程度积分与血浆TC水平呈正相关(r=0.550，P<0.01);而与血清CRP、Fib、sVCAM-1水平无关(r分别为0.094、0.035和0.052，P均>0.05)。发生MACE者冠脉造影积分为57.76±22.59，无MACE者为56.09±24.71(P>0.05)。
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2.5 UCAD预后判断因子比较 sVCAM-1、Fib和cTnT预测3个月内MACE发生率的敏感性分别为67.5%、82.4%、57.1%，特异性分别为54.8%、58.1%、81.5%。
3 讨论
UCAD多系粥样斑块在纤维帽破裂、糜烂或溃疡的基础上，形成急性非完全性管腔闭塞引起远端心肌缺血所致 [3] 。血管内皮细胞粘附分子如sVCAM-1在这一过程起重要作用，病理证实破裂斑块处有大量炎症细胞浸润及VCAM-1高表达 [3，4] 。本研究显示，UCAD组CRP、sVCAM-1水平较SA组和正常组均高，提示炎症反应存在;且血清sVCAM-1≥780ng/ml者3个月内MACE的发生率明显增高。有文献报道 [5] ，UCAD患者sVCAM-1水平增高与以后6个月再发心绞痛、非致命性心肌梗死、心源性猝死呈正相关，与本研究结果相同。
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Fib是反映高凝状态的敏感指标，它还刺激血管平滑肌细胞迁移和增殖、促进血小板聚集和炎症反应。有报道UˉCAD患者高Fib血症其死亡和发生心肌梗死的危险性增高 [6] 。本研究发现，在UCAD患者中血浆Fib升高者其顽固性心绞痛和AMI发生率均较Fib正常者高，心源性死亡率也有所增高。提示血浆Fib水平可用于UCAD患者的危险分层，是预测UCAD近期危险的强力预测因子。
cTnT是心脏肌钙蛋白成分之一，对于心肌损伤诊断具 有高度敏感性和特异性，文献报道UCAD患者cTnT升高者早期预后较差 [7] 。本研究显示UCAD组3个月内MACE的发生率在cTnT阳性者明显高于cTnT阴性者。且cTnT阳性者CRP、sVCAM-1浓度均显著高于肌钙蛋白阴性者，提示同时检测cTnT和炎性标志物，将更有助于判断UCAD患者病情的严重程度和预后 [8] 。
本研究中，冠脉狭窄程度积分在ACS组和SA组无统计学差异，提示冠脉狭窄程度与冠脉斑块的不稳定性无关。相关分析显示，ACS组冠脉狭窄程度积分与TC水平呈正相关，而与血清CRP、sVCAM-1水平无关。提示CRP、sVCAM-1浓度与冠脉斑块的狭窄程度不相关，而与斑块的稳定性有关。本研究提示，Fib、sVCAM-1预测UCAD在3个月内MACE发生率的敏感性较高;而cTnT预测UCAD在3个月内MACE发生率的特异性较高。
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参考文献
1 Braunward E.Unstable angina:a classification.Circulation，1989，80:410-4144.
2 Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease.Am J Cardiol，1983，51:606.
3 Prediman K，Shah M D.Plaque disruption and thrombosis:Potential role of inflammation and infection.Cardiol Rev，2000，8(3):32-39.
4 O’Brien KD，Aloen MD，McDonald TO，et al.Vascular cell adhesion molecule-1is expressed in human coronary atherosclerotic plaques.J Clin Invest，1993，93:945-951.
, http://www.100md.com
5 Mulvihill N，Foley JB，Lee KS，et al.A new prognosis marker for unstaˉbleangina and subendocardial myocardial infarction.J Am Coll Cardiol，1999，33:2-362A.
6 Toss H，Lindahl B，Siegbahn A，et al.prognostic influence of increased fibrinogen and C-reactive protein levels in unstable coronary artery disease.Circulation，1997，96(12):4204-4210.
7 Heeschen C，Hamm CW，Braemmer J，et al.Predictive value of C-reˉactive protein and troponinT in patients with unstable angina:a comparˉative analysis.J Am Coll Cardiol，2000，35:1535-1542.
8 Boberts R，Fromm RE.Management of acute coronary syndromes based on risk stratification by biochemical markers in idea whose time has come.Circulation，1998，19:831-1833.
作者单位:450052河南郑州大学第一附属医院心内科
(收稿日期:2002-06-11)
(编辑 秋实), http://www.100md.com(黄振文)
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关键词 不稳定性冠状动脉疾病 C-反应蛋白 血管内皮细胞粘附分子-1 肌钙蛋白T 纤维蛋白原
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0397-03
Value of prognostic factors in patients with unstable coronary artery disease
Huang Zhenwen，Xu Aiguo，Liu Nian’an，et al.
Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，
Zhengzhou450052.
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【Abstract】 Objective To explore the value of prognostic factors in patients with UCAD.Methods Serum levels of C-reactive protein(CRP)，soluble vascular cell adhesion molecule(sVCAM-1)and Fib，TC，cTnT were measured in48patients with UCAD.Coronary angiography was performed in all patients.Results (1)The sVCAM-1levels in patients with MACE were higher than in patients withoutMACE.The incidence of MACE was higher in paˉtients with serum sVCAM-1≥870ng/ml than those with serum sVCAM-1<870ng/ml.(2)The incidence of MACE was higher in patients with plasma Fib≥4.5g/L than those with plasma Fib<4.5g/L.(3)The incidence of MACE was significantly higher in cTnT-positive patients than cTnT-negative patients.(4)The Gensini’s score of coronary stenosis was not different in patients with MACE and those without MACE.(5)The sensitivity and specificity of sVˉCAM-1
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，Fib and cTnT on predication for incidence of MACE in three months were respectively67.5%，82.4%，57.1%and54.8%，58.1%，81.5%.Conclusion There is an important predictive value of sVCAM-1、Fib and cTnT for incidence of MACE during three months in patients with UCAD，but no value of serum TC and score of coronary stenosi
s.
Key words unstable coronary artery disease C-reactive protein vascular cell adhesion molecule-1 fibˉrinogen troponin T
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不稳定性冠状动脉疾病(UCAD)包括不稳定性心绞痛(UA)和急性非Q波心肌梗死(NQMI)，对其临床预后判断具有重要意义。本文旨在探讨UCAD的预后影响因素及其临床价值。
1 对象和方法
1.1 对象 共96例，分为3组:(1)UCAD组:48例，为2001年10月～2002年12月收住CCU的UCAD患者，男29例，女19例，年龄42～82岁，平均(63.2±11.7)岁，其中UA患者32例，NQMI患者16例。UA诊断根据Braunwald分级定义为 [1] :入院前24h内发生静息心绞痛伴心电图相邻≥2个导联ST段水平或下斜型压低(≥0.1mV)或T波倒置，且血清心肌酶正常。NQMI的诊断标准同上，同时伴有ST-T波动态演变和心肌酶增高曲线。(2)稳定性心绞痛(SA)组:28例，男16例，女12例，年龄40～80岁，平均(62.2±12.7)岁，劳力性心绞痛发作性质和程度在2个月内无改变。(3) 正常对照组:20例，选择同期住院冠脉造影阴性的健康者。所有研究对象均排除感染、肿瘤、全身免疫性疾病、严重肝肾疾病、糖尿病等。
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1.2 方法
1.2.1 实验室检查 UCAD组于症状发作24h内采肘静脉血，SA组和正常对照组于清晨空腹采肘静脉血。酶联免疫吸附(ELISA)法测定血清sVCAM-1浓度;乳胶比浊法定量测定血清CRP浓度;常规测定血清肌钙蛋白T(cTnT)、总胆固醇(TC)、纤维蛋白原(Fib)等指标。
1.2.2 冠脉造影 所有对象均采用Judkins法行冠脉造影，对各支冠状动脉粥样硬化程度采用Gensini积分系统 [2] 进行定量分析:狭窄<25%定为1分;25%～50%为2分;50%～75%为4分;75%～90%为8分;90%～99%为16分;100%为32分。以患者各支冠状动脉粥样硬化积分之和评价冠脉粥样硬化狭窄程度。
1.2.3 临床随访 观察终点为3个月内主要冠脉不良事件(MACE)，包括顽固性心绞痛、致命性心肌梗死、非致命性心肌梗死和心源性猝死。
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1.2.4 统计学处理 应用SPSS系统处理。计量资料以均数±标准差(ˉx±s)表示，组间比较用t检验、方差分析，相关性采用Pearson相关分析，计数资料用Pearsonχ 2 检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 血清CRP、sVCAM-1水平与UCAD的关系 见表1。
表1 入院时三组间炎性标志物比较 (略)
UCAD组CRP、sVCAM-1水平明显增高于SA组和正常对照组。UCAD组3个月内发生MACE者血清sVCAM-1水平(928.76±91.18)ng/ml明显高于无MACE者(863.68±56.88)ng/ml(P<0.01);而且血清sVCAM-1≥780ng/ml者3个月内MACE的发生率为57.1%(12/21)，血清sVCAM-1<780ng/ml者发生率为18.5%(5/27)(χ 2 =4.373，P<0.05)。
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2.2 血浆Fib水平和UCAD的关系 血浆Fib水平UCAD组为(4.70±1.78)g/L，SA组为(4.08±1.58)g/L，均高于正常对照组(3.15±0.96)g/L(分别P<0.01)。3个月内发生MACE者血浆Fib水平(5.62±1.34)g/L高于无MACE者(4.20±1.80)g/L(P<0.01)。血浆Fib≥4.5g/L者MACE的发生率为51.9%(14/27)，而血浆Fib<4.5g/L者发生率为14.3%(3/21)(χ 2=7.288，P=0.007)。
2.3 血清cTnT与UCAD患者关系 见表2。
表2 UCAD患者血清cTnT阳性组和阴性组各项指标比较 (略)
2.4 冠状动脉狭窄程度和UCAD的关系 冠脉狭窄程度积分UCAD组为57.21±23.74，SA组为48.82±22.03(P>0.05)，提示病情稳定与不稳定和冠脉狭窄程度无关。相关分析显示:冠脉狭窄程度积分与血浆TC水平呈正相关(r=0.550，P<0.01);而与血清CRP、Fib、sVCAM-1水平无关(r分别为0.094、0.035和0.052，P均>0.05)。发生MACE者冠脉造影积分为57.76±22.59，无MACE者为56.09±24.71(P>0.05)。
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2.5 UCAD预后判断因子比较 sVCAM-1、Fib和cTnT预测3个月内MACE发生率的敏感性分别为67.5%、82.4%、57.1%，特异性分别为54.8%、58.1%、81.5%。
3 讨论
UCAD多系粥样斑块在纤维帽破裂、糜烂或溃疡的基础上，形成急性非完全性管腔闭塞引起远端心肌缺血所致 [3] 。血管内皮细胞粘附分子如sVCAM-1在这一过程起重要作用，病理证实破裂斑块处有大量炎症细胞浸润及VCAM-1高表达 [3，4] 。本研究显示，UCAD组CRP、sVCAM-1水平较SA组和正常组均高，提示炎症反应存在;且血清sVCAM-1≥780ng/ml者3个月内MACE的发生率明显增高。有文献报道 [5] ，UCAD患者sVCAM-1水平增高与以后6个月再发心绞痛、非致命性心肌梗死、心源性猝死呈正相关，与本研究结果相同。
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Fib是反映高凝状态的敏感指标，它还刺激血管平滑肌细胞迁移和增殖、促进血小板聚集和炎症反应。有报道UˉCAD患者高Fib血症其死亡和发生心肌梗死的危险性增高 [6] 。本研究发现，在UCAD患者中血浆Fib升高者其顽固性心绞痛和AMI发生率均较Fib正常者高，心源性死亡率也有所增高。提示血浆Fib水平可用于UCAD患者的危险分层，是预测UCAD近期危险的强力预测因子。
cTnT是心脏肌钙蛋白成分之一，对于心肌损伤诊断具 有高度敏感性和特异性，文献报道UCAD患者cTnT升高者早期预后较差 [7] 。本研究显示UCAD组3个月内MACE的发生率在cTnT阳性者明显高于cTnT阴性者。且cTnT阳性者CRP、sVCAM-1浓度均显著高于肌钙蛋白阴性者，提示同时检测cTnT和炎性标志物，将更有助于判断UCAD患者病情的严重程度和预后 [8] 。
本研究中，冠脉狭窄程度积分在ACS组和SA组无统计学差异，提示冠脉狭窄程度与冠脉斑块的不稳定性无关。相关分析显示，ACS组冠脉狭窄程度积分与TC水平呈正相关，而与血清CRP、sVCAM-1水平无关。提示CRP、sVCAM-1浓度与冠脉斑块的狭窄程度不相关，而与斑块的稳定性有关。本研究提示，Fib、sVCAM-1预测UCAD在3个月内MACE发生率的敏感性较高;而cTnT预测UCAD在3个月内MACE发生率的特异性较高。
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参考文献
1 Braunward E.Unstable angina:a classification.Circulation，1989，80:410-4144.
2 Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease.Am J Cardiol，1983，51:606.
3 Prediman K，Shah M D.Plaque disruption and thrombosis:Potential role of inflammation and infection.Cardiol Rev，2000，8(3):32-39.
4 O’Brien KD，Aloen MD，McDonald TO，et al.Vascular cell adhesion molecule-1is expressed in human coronary atherosclerotic plaques.J Clin Invest，1993，93:945-951.
, http://www.100md.com
5 Mulvihill N，Foley JB，Lee KS，et al.A new prognosis marker for unstaˉbleangina and subendocardial myocardial infarction.J Am Coll Cardiol，1999，33:2-362A.
6 Toss H，Lindahl B，Siegbahn A，et al.prognostic influence of increased fibrinogen and C-reactive protein levels in unstable coronary artery disease.Circulation，1997，96(12):4204-4210.
7 Heeschen C，Hamm CW，Braemmer J，et al.Predictive value of C-reˉactive protein and troponinT in patients with unstable angina:a comparˉative analysis.J Am Coll Cardiol，2000，35:1535-1542.
8 Boberts R，Fromm RE.Management of acute coronary syndromes based on risk stratification by biochemical markers in idea whose time has come.Circulation，1998，19:831-1833.
作者单位:450052河南郑州大学第一附属医院心内科
(收稿日期:2002-06-11)
(编辑 秋实), http://www.100md.com(黄振文)