胆囊切除术中发现胆总管结石15例体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)06-0548-01
约10%的胆囊结石病人并存胆总管结石。外科医师在行胆囊切除手术时，漏诊术前未发现的无症状的胆总管结石并不鲜见。这类病人往往需要以后再次开腹手术。造成治疗上的繁琐和其它一系列问题。本文回顾性分析胆囊切除术中发现的术前漏诊的胆总管结石15例。现报告如下。
1 临床资料
1995年1月～2002年1月共行503例胆囊切除手术，术中发现术前漏诊的胆总管结石15例。男6例，女9例。年龄35～78岁。术前主要通过病史和B超诊断为胆囊结石，无1例术前明确诊断为胆总管结石。术中发现胆总管结石直径0.4～1.8cm，胆总管直径0.5～1.8cm。本组早期通过术中胆总管外触摸发现胆总管结石10例;近期术中胆道造影普遍使用后，经术中胆道造影发现胆总管结石4例;经胆囊管扩张术中胆道镜检查，发现胆总管结石1例。均追加胆总管切开取石、T管引流手术。
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2 讨论
诊断胆囊结石的主要依据是B超检查。由于位置深和十二指肠气体的干扰，B超诊断胆总管结石不如诊断胆囊结石准确性高，尤其是不造成胆道阻塞的小结石。对无梗阻症状的胆总管结石也往往易被漏诊。因此，术中应采取以下措施，以防漏诊。
2.1 术中对胆总管的触摸检查 术中对胆总管行触摸检查时，术者食指伸入Winslow孔行胆总管前后的对指触摸可以发现较小的结石;十二指肠降部侧后腹膜切开可以触摸到肝外胆道的大部分，一般的肝外胆道结石都可以在切开后触及。本组通过触摸胆总管发现结石10例;有1例结石位于胆管下端，通过切开十二指肠降部侧后腹膜摸胆总 管后发现。我们体会胆囊切除时除探查周围器官外，应当常规触摸胆总管，胆囊切除切口大小以术者一手可伸入为宜。我院1例胆囊切除时漏诊胆总管结石就是小切口下施行的胆囊切除，未能触摸胆总管。
2.2 术中胆道造影(IOC) 胆囊切除时IOC一般用于既往有黄疸、胰腺炎病史的病人;尤其在术中发现胆总管外径比术前B超诊断粗者，胆囊内小结石而胆囊管粗短者更应行术中胆道造影。近期我们通过术中胆道造影发现胆总管结石4例。其中3例术中发现胆总管直径与术前B超检查有明显差异，1例是胆囊管粗短而胆囊内有小结石者。术中经胆囊管插管胆道造影简便易行、准确性高。有胆总管探查相对指征时必须做IOC，有条件的单位应当多使用IOC或者在胆囊切除和腹腔镜胆囊切除时常规IOC，它不仅能发现术前未诊断出的胆总管结石，而且能显示出胆道的走行和变异 [1] ，帮助术者解剖，避免损伤。
, 百拇医药
2.3 术中经扩张的胆囊管行胆道镜检查 [2] 对IOC有禁忌证者术中经扩张的胆囊管胆道镜检查也是一种实用的方法。本组2例碘过敏者，胆囊管粗短，将胆囊管扩张后置入胆道镜发现胆总管下端结石。术中经扩张的胆囊管行胆道镜检查，要求胆道镜较细和胆囊管能扩张开，在使用便捷方面不如IOC，但对碘过敏者很有使用价值。如果检查阴性，拔出胆道镜结扎胆囊管后，无须胆总管切开引流。
以上方法的运用除能防止漏诊胆总管结石外还能减少阴性的胆总管切开探查到最低限度。
参考文献
1 Bernard P，Letessier E，Denimal F.Accessory cystic duct discovered by intraoperative cholangiography during cholecystectomy.Ann Chir，2001，126(10):1020.
2 Lennert KA，Muller U.Intraoperative cholangioscopy.Zentralbl Chir，1996，116(20):1181.
作者单位:1 435000湖北省黄石市二医院普外科
2 435006湖北省黄石市第四医院外科
(收稿日期:2003-08-08)
(编辑 刘娜), 百拇医药(王兵)
约10%的胆囊结石病人并存胆总管结石。外科医师在行胆囊切除手术时，漏诊术前未发现的无症状的胆总管结石并不鲜见。这类病人往往需要以后再次开腹手术。造成治疗上的繁琐和其它一系列问题。本文回顾性分析胆囊切除术中发现的术前漏诊的胆总管结石15例。现报告如下。
1 临床资料
1995年1月～2002年1月共行503例胆囊切除手术，术中发现术前漏诊的胆总管结石15例。男6例，女9例。年龄35～78岁。术前主要通过病史和B超诊断为胆囊结石，无1例术前明确诊断为胆总管结石。术中发现胆总管结石直径0.4～1.8cm，胆总管直径0.5～1.8cm。本组早期通过术中胆总管外触摸发现胆总管结石10例;近期术中胆道造影普遍使用后，经术中胆道造影发现胆总管结石4例;经胆囊管扩张术中胆道镜检查，发现胆总管结石1例。均追加胆总管切开取石、T管引流手术。
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2 讨论
诊断胆囊结石的主要依据是B超检查。由于位置深和十二指肠气体的干扰，B超诊断胆总管结石不如诊断胆囊结石准确性高，尤其是不造成胆道阻塞的小结石。对无梗阻症状的胆总管结石也往往易被漏诊。因此，术中应采取以下措施，以防漏诊。
2.1 术中对胆总管的触摸检查 术中对胆总管行触摸检查时，术者食指伸入Winslow孔行胆总管前后的对指触摸可以发现较小的结石;十二指肠降部侧后腹膜切开可以触摸到肝外胆道的大部分，一般的肝外胆道结石都可以在切开后触及。本组通过触摸胆总管发现结石10例;有1例结石位于胆管下端，通过切开十二指肠降部侧后腹膜摸胆总 管后发现。我们体会胆囊切除时除探查周围器官外，应当常规触摸胆总管，胆囊切除切口大小以术者一手可伸入为宜。我院1例胆囊切除时漏诊胆总管结石就是小切口下施行的胆囊切除，未能触摸胆总管。
2.2 术中胆道造影(IOC) 胆囊切除时IOC一般用于既往有黄疸、胰腺炎病史的病人;尤其在术中发现胆总管外径比术前B超诊断粗者，胆囊内小结石而胆囊管粗短者更应行术中胆道造影。近期我们通过术中胆道造影发现胆总管结石4例。其中3例术中发现胆总管直径与术前B超检查有明显差异，1例是胆囊管粗短而胆囊内有小结石者。术中经胆囊管插管胆道造影简便易行、准确性高。有胆总管探查相对指征时必须做IOC，有条件的单位应当多使用IOC或者在胆囊切除和腹腔镜胆囊切除时常规IOC，它不仅能发现术前未诊断出的胆总管结石，而且能显示出胆道的走行和变异 [1] ，帮助术者解剖，避免损伤。
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2.3 术中经扩张的胆囊管行胆道镜检查 [2] 对IOC有禁忌证者术中经扩张的胆囊管胆道镜检查也是一种实用的方法。本组2例碘过敏者，胆囊管粗短，将胆囊管扩张后置入胆道镜发现胆总管下端结石。术中经扩张的胆囊管行胆道镜检查，要求胆道镜较细和胆囊管能扩张开，在使用便捷方面不如IOC，但对碘过敏者很有使用价值。如果检查阴性，拔出胆道镜结扎胆囊管后，无须胆总管切开引流。
以上方法的运用除能防止漏诊胆总管结石外还能减少阴性的胆总管切开探查到最低限度。
参考文献
1 Bernard P，Letessier E，Denimal F.Accessory cystic duct discovered by intraoperative cholangiography during cholecystectomy.Ann Chir，2001，126(10):1020.
2 Lennert KA，Muller U.Intraoperative cholangioscopy.Zentralbl Chir，1996，116(20):1181.
作者单位:1 435000湖北省黄石市二医院普外科
2 435006湖北省黄石市第四医院外科
(收稿日期:2003-08-08)
(编辑 刘娜), 百拇医药(王兵)