胆囊残余病变的原因及防治
【摘要】 目的 探讨胆囊残余病变的原因及防治对策。方法 回顾分析1993年1月～2002年12月间本院收治的46例胆囊切除术后残余病变的原因、类型、处理及效果。结果 46例均行再次手术。切除过长胆囊管或小胆囊17例，其中胆囊管或小胆囊内残余结石11例，均治愈;胆总管切开取石“T”管引流术29例，治愈27例，死亡2例(为化脓性胆管炎、中毒性休克)。结论 胆囊切除术应提高手术质量着手。术前详细询问病史，全面、系统的影像学检查;术中仔细探查、规范切除胆囊;术后出现症状时，仔细全面检查，一旦明确诊断，及时手术去除病因。
关键词 胆囊切除术 残余病变 原因 防治
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2003)09-0778-03
Clinical analysis of46cases with residual diseases of gallbladder
, 百拇医药
Xue Bing
Department of Surgery，Shanghai Nanhui District Center Hospital，Shanghai201300.
【Abstract】 Objective To investigate the cause，prevention and treatment for residual diseases of gallbladder.Methods The clinical data of46cases with residual diseases of gallbladder of surgical treatment from Jan.1993to Dec.2002wereretrospective analysis.Results All46cases treated with reoperation.Having excised long cystic gall duct or small gallbladder of17cases，11cases among them residual gallstone，All cure.29cases with fetch stone by choledochendysis and“T”incholedoch，cure27，2cases of death，for suppurative choledochitis，poisoning shock.Conclusion Residual diseases of gallbladder were concerned to standardzationof first operation.Prevents to be should improve the operation skill.Master detail of medical history and materials of video inspection before operation.The careful ascertain in operation，standard excises the gallbladder.The symptom appears after operation，does not make the conclusion that“The syndrome after the ch
, 百拇医药
olecystectomy”easily.The overall ascertain，once diagnose cleary，get rid the cause of disease by operation in time.
Key words cholecystectomy residualdiseases cause prevention and treatment
胆囊炎、胆囊结石行胆囊切除术是腹部外科最常见的手术。由于胆道系统变异大，胆囊管长短、扭曲、走行等情况不同，胆囊萎缩、畸型及局部炎症粘连，解剖关系不易辨清，术者术中操作不规范、探查不仔细等因素，胆囊切除术后遗留病变引起再次发病的情况时有发生，且术后再出现腹痛等症状就诊时，由于医生缺乏重视，未能及时作出明确诊断，给病人带来较大痛苦，有的甚至造成严重后果。为了探讨其发生原因，寻求防治对策，笔者搜集了本院1993年1月～2002年12月间收治的46例病案，作一回顾分析，现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组46例，男19例，女27例，年龄29～76岁，平均48岁。首次手术均为单纯性胆囊切除术(包括腹腔镜胆囊切除术5例)，其中急症手术30例，择期手术16例。二次手术距首次手术时间最短1个月，最长6年。
1.2 临床表现 多表现为间歇反复发作右中上腹绞痛和腹胀、恶心等消化道症状，伴肩背部放射痛者34例，伴低热者16例，有黄疸表现者12例，伴寒战、高热症状者7例，其中4例出现血压不稳、休克表现。
1.3 残余病变类型 胆囊管残留过长7例，残端小胆囊10 例，其中胆囊管或小胆囊内残留结石11例;胆总管残留结石29例，其中胆固醇性结石18例，混合性结石7例，胆色素性结石2例，另2例术中胆道探查、造影未见结石，胆总管扩张伴感染者13例。
1.4 诊断 术后腹痛发作首次就诊即明确诊断者13例，时间最短者术后2周。而多次反复发作腹痛、发热等症状，多次就诊后才明确诊断者33例，时间最长者术后6年。多数病例均通过影像学检查发现胆囊残余病变，其中B超24例，ERCP3例，MRCP5例。另有2例病例多次反复B超、CT检查提示“胆总管扩张，胆总管下段显示不清”，临床出现高热、胆道感染症状，家属要求手术治疗而在术中胆总管探查时发现胆总管下段结石。
, 百拇医药
1.5 治疗和结果 所有病例均经再次手术治疗。急症手术12例，10例治愈，2例死亡，原因为患者反复发作病程较长(1例4年，1例6年)，年高(72岁和76岁)，体弱(合并有冠心病、肺气肿、肝硬化、糖尿病等内科病)，入院时有化脓性胆管炎、中毒性休克表现，分别于术后36h，42h抢救无效死亡。择期手术34例，均在术前予以补液支持、足量抗生素抗炎对症处理，完善肝肾功能检查及B超、CT等影像学检查，均治愈。所有病例二次手术后复查B超或经“T”管胆道造影均未发现有残留病变。
2 讨论
2.1 胆囊残余病变发生的原因 所谓胆囊残余病变是指首次胆囊切除术后临床症状未减，时常发作腹胀、腹痛、低热、甚至黄疸，经B超及CT检查胆囊切除残端或胆囊管、胆总管处可见异常声影。包括胆囊壁残存，残端小囊肿，胆囊管或胆总管内小结石，梗阻性黄疸，化脓性胆管炎以至中毒性休克等。
胆囊残余病变常见原因有:①胆囊颈、壶腹部与周围组织严重粘连，甚至呈“冰冻”样封闭，calot三角解剖困难，为避免损伤胆总管和大血管行胆囊部分切除，而残留胆囊粘膜未彻底刮除、烧灼破坏;②胆囊畸型如葫芦状、哑铃状或双胆囊，即胆囊管走行变异，术者识别能力不足，在“预感”的胆囊管处离断结扎，因而残留胆囊管内结石 [1] ;③一味追求小切口，致胆囊颈部显露不满意，探查不彻底;④术中胆囊切除后未仔细用手指触扪胆囊管残端和胆总管，致结石残留;⑤腹腔镜胆囊切除术，由于机械性能的局限性和术前对胆道的检查不够充分所致 [2] ;⑥手术操作不规范，将胆囊内或胆囊管内小结石挤压入胆总管;⑦病人合并有内科心肺等疾病，手术条件差或术中急性发作，致手术时间仓促，胆囊切除不完全或探查不彻底;⑧术前影像学检查漏诊，因超声检查对胆囊结石的诊断是准确的，但对胆总管内结石的判断则尚欠准确 [3] 。
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本组46例首次胆囊切除术中，因急症发病到就诊时间较长(超过3天者39例)。入院后因绞痛难忍或出现高热行急症手术者30例，术前检查不全面，抗菌药物用量未达足量，术中胆囊及周围组织炎症、水肿、粘连显著，calot三角解剖不清，三管关系不能辨清，肝十二指肠韧带水肿增厚、僵硬感，扪诊不满意。其中，胆囊结石颈部嵌顿、胆囊肿大者15例，术中满足于切下胆囊颈管处有结石嵌塞，而未仔细触扪残余胆囊管内或胆总管内是否有结石残留。7例因患者全身情况较差，炎症、粘连显著，合并有肝硬化、出血倾向，无法行全胆囊切除，而予行胆囊部分切除，但残留胆囊粘膜未能彻底刮除或烧灼破坏，而残存的胆囊壁粘膜仍有分泌功能可形成“小胆囊”。2例再次手术证实为胆囊管走行变异，1例胆囊管绕越过胆总管后壁开口于前侧方，有一枚直径0.3cm胆固醇结石嵌塞;另1例为胆囊管与胆总管并行一段后开口于胆总管下段外侧壁，汇合处有一枚直径0.4cm胆固醇结石嵌塞。6例术后复发腹痛症状复查B超和CT发现胆总管结石者，4例为胆固醇性结石，可能因急症绞痛或术中操作挤压排入胆总管;2例为胆色素性结石，不排除术前漏诊或术后肝胆管内结石掉下可能，均因首次手术时未仔细扪查胆总管而遗漏。16例择期手术病人中，1例胆囊管残端结石残留，15例胆总管结石。造成残留病变的原因主要为术前漏诊，手术操作不规范，术中手指触扪探查不仔细。其中2例术中胆道探查时未发现结石，可能因麻醉作用使Oddi括约肌松弛，结石向下通过Oddi括约肌开口落入肠道内。
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2.2 胆囊残余病变的防治 重视每一例首次胆囊手术，术前尽可能详细检查，明确诊断。如病人起病急骤，绞痛难忍或高热需急症手术，最好能在发病后72h内施行，在这期间，胆囊与周围组织处于炎症水肿期，粘连较疏松，手术时便于解剖分离。一旦错过这一时段，尽可能予足量抗生素控制炎症，度过急性期后再择期手术。手术时规范操作，准 确解剖calot三角，尽可能辨清三管关系，不能确认胆囊管与胆总管汇合处时，特别是术前B超报告胆囊多发性小结石者，可在分离出胆囊管后先牵引丝线打一个结，以免小结石在手术过程中挤压到胆囊管，甚至挤压入胆总管 [4] 。术者可用左手食指插入Winslow孔，与胆总管浅面的拇指仔细检查胆囊管及胆总管是否有结石残留。如有疑问不能确定时，可切开胆囊管探查或经胆囊管术中造影，胆管内充盈缺损、胆管的分支截断和不显影，胆总管下端不通畅或造影剂不进入十二指肠都应怀疑胆道结石残留 [5] 。当calot三角区粘连致密呈“冰冻”样时，不必勉强从calot三角区入手解剖分离，以免损伤肝外胆管和大血管，造成严重的并发症 [6] 。一般来说从胆囊后方入路解剖是较安全的，亦可行胆囊逆行剥离。如病人条件较差，或胆囊颈、壶腹部粘连致密无法解剖分离时，为避免损伤，可行胆囊部分切除，但一定要将残留胆囊壁粘膜刮除或烧灼破坏，并取尽残留胆囊和胆囊管内结石。有时calot三角、胆管区炎症、水肿、增厚、僵硬，术中手指触扪不能满意，可在术后炎症控制后复查B超和CT，了解是否有胆囊残余病变存在，以便及时、有效对症处理。
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临床上经常遇到一些胆囊切除术后的病人，在术后一段时间因复发与术前类似症状而前来医院就诊，对这些病人不要轻易作出“胆囊切除术后综合征”的诊断，应进行较全面的影像学检查，使病人术前得到及时正确的诊断和治疗。回顾本组46例病例，仅有13例于术后复发腹痛首次就诊即得到明确诊断，大多数病例(33例)均经反复多次发作后才得到确诊，时间最短的术后2周，最长的术后6年。给病人带来较大的痛苦并造成一定的经济损失，有的甚至造成严重后果。本组2例死亡病例，除患者本身年高、体弱，合并有心肺功能不全、糖尿病、肝硬化等内科疾病外，术后反复发作腹痛、发热，病程较长，机体抵抗力低下，最后因胆管下端结石梗塞、化脓性胆管炎、中毒性休克抢救无效死亡。
因有症状而诊断胆囊残留病变者，原则上应再次手术。二次手术的主要目的是解除首次疏忽而造成的病变。完善的影像学资料是再次手术成功的前提 [3] 。在目前胆囊切除术非常普遍的情况下，应强调规范的胆囊切除术，提高胆囊切除术的质量，避免胆囊残余病变的发生，这是当今外科医生应特别注意的问题 [7] 。尤其是现在腹腔镜胆囊切除术和小切口胆囊切除术较广泛开展，术前全面的胆道系统检查显得尤为重要。笔者的体会是规范化做好每例胆囊切除首次手术，严格把好术前、术中、术后三大环节预防胆囊残余病变的发生，对有症状的胆囊残余病变，一旦诊断明确，在足量使用有效广谱抗生素控制感染的情况下，及早再次手术是治疗的有效手段。
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参考文献
1 石景森，朱爱军.胆囊切除术后残余病变21例临床分析.中国实用外科杂志，2003，23(2):110.
2 刘荣.胆囊切除术后综合征.中国实用外科杂志，2002，22(7):388.
3 黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策.中国实用外科杂志，2002，20(9):516.
4 许元良，彭淑墉，刘学明，等.胆道残株结石4例分析.中国实用外科杂志，2001，21(10):628.
5 王炳生.术后胆道残留结石的治疗和预防.中国实用外科杂志，2003，23(1):27.
6 黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学全集(普通外科卷)，北京:人民军医出版社，1996，679.
7 石景森.努力提高胆囊残留病变的防治水平.中华肝胆外科杂志，2002，8(8):451.
作者单位:201300上海市南汇区中心医院外科
(收稿日期:2003-07-09)
(编辑 罗彬), 百拇医药(薛冰)
关键词 胆囊切除术 残余病变 原因 防治
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2003)09-0778-03
Clinical analysis of46cases with residual diseases of gallbladder
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Xue Bing
Department of Surgery，Shanghai Nanhui District Center Hospital，Shanghai201300.
【Abstract】 Objective To investigate the cause，prevention and treatment for residual diseases of gallbladder.Methods The clinical data of46cases with residual diseases of gallbladder of surgical treatment from Jan.1993to Dec.2002wereretrospective analysis.Results All46cases treated with reoperation.Having excised long cystic gall duct or small gallbladder of17cases，11cases among them residual gallstone，All cure.29cases with fetch stone by choledochendysis and“T”incholedoch，cure27，2cases of death，for suppurative choledochitis，poisoning shock.Conclusion Residual diseases of gallbladder were concerned to standardzationof first operation.Prevents to be should improve the operation skill.Master detail of medical history and materials of video inspection before operation.The careful ascertain in operation，standard excises the gallbladder.The symptom appears after operation，does not make the conclusion that“The syndrome after the ch
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olecystectomy”easily.The overall ascertain，once diagnose cleary，get rid the cause of disease by operation in time.
Key words cholecystectomy residualdiseases cause prevention and treatment
胆囊炎、胆囊结石行胆囊切除术是腹部外科最常见的手术。由于胆道系统变异大，胆囊管长短、扭曲、走行等情况不同，胆囊萎缩、畸型及局部炎症粘连，解剖关系不易辨清，术者术中操作不规范、探查不仔细等因素，胆囊切除术后遗留病变引起再次发病的情况时有发生，且术后再出现腹痛等症状就诊时，由于医生缺乏重视，未能及时作出明确诊断，给病人带来较大痛苦，有的甚至造成严重后果。为了探讨其发生原因，寻求防治对策，笔者搜集了本院1993年1月～2002年12月间收治的46例病案，作一回顾分析，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组46例，男19例，女27例，年龄29～76岁，平均48岁。首次手术均为单纯性胆囊切除术(包括腹腔镜胆囊切除术5例)，其中急症手术30例，择期手术16例。二次手术距首次手术时间最短1个月，最长6年。
1.2 临床表现 多表现为间歇反复发作右中上腹绞痛和腹胀、恶心等消化道症状，伴肩背部放射痛者34例，伴低热者16例，有黄疸表现者12例，伴寒战、高热症状者7例，其中4例出现血压不稳、休克表现。
1.3 残余病变类型 胆囊管残留过长7例，残端小胆囊10 例，其中胆囊管或小胆囊内残留结石11例;胆总管残留结石29例，其中胆固醇性结石18例，混合性结石7例，胆色素性结石2例，另2例术中胆道探查、造影未见结石，胆总管扩张伴感染者13例。
1.4 诊断 术后腹痛发作首次就诊即明确诊断者13例，时间最短者术后2周。而多次反复发作腹痛、发热等症状，多次就诊后才明确诊断者33例，时间最长者术后6年。多数病例均通过影像学检查发现胆囊残余病变，其中B超24例，ERCP3例，MRCP5例。另有2例病例多次反复B超、CT检查提示“胆总管扩张，胆总管下段显示不清”，临床出现高热、胆道感染症状，家属要求手术治疗而在术中胆总管探查时发现胆总管下段结石。
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1.5 治疗和结果 所有病例均经再次手术治疗。急症手术12例，10例治愈，2例死亡，原因为患者反复发作病程较长(1例4年，1例6年)，年高(72岁和76岁)，体弱(合并有冠心病、肺气肿、肝硬化、糖尿病等内科病)，入院时有化脓性胆管炎、中毒性休克表现，分别于术后36h，42h抢救无效死亡。择期手术34例，均在术前予以补液支持、足量抗生素抗炎对症处理，完善肝肾功能检查及B超、CT等影像学检查，均治愈。所有病例二次手术后复查B超或经“T”管胆道造影均未发现有残留病变。
2 讨论
2.1 胆囊残余病变发生的原因 所谓胆囊残余病变是指首次胆囊切除术后临床症状未减，时常发作腹胀、腹痛、低热、甚至黄疸，经B超及CT检查胆囊切除残端或胆囊管、胆总管处可见异常声影。包括胆囊壁残存，残端小囊肿，胆囊管或胆总管内小结石，梗阻性黄疸，化脓性胆管炎以至中毒性休克等。
胆囊残余病变常见原因有:①胆囊颈、壶腹部与周围组织严重粘连，甚至呈“冰冻”样封闭，calot三角解剖困难，为避免损伤胆总管和大血管行胆囊部分切除，而残留胆囊粘膜未彻底刮除、烧灼破坏;②胆囊畸型如葫芦状、哑铃状或双胆囊，即胆囊管走行变异，术者识别能力不足，在“预感”的胆囊管处离断结扎，因而残留胆囊管内结石 [1] ;③一味追求小切口，致胆囊颈部显露不满意，探查不彻底;④术中胆囊切除后未仔细用手指触扪胆囊管残端和胆总管，致结石残留;⑤腹腔镜胆囊切除术，由于机械性能的局限性和术前对胆道的检查不够充分所致 [2] ;⑥手术操作不规范，将胆囊内或胆囊管内小结石挤压入胆总管;⑦病人合并有内科心肺等疾病，手术条件差或术中急性发作，致手术时间仓促，胆囊切除不完全或探查不彻底;⑧术前影像学检查漏诊，因超声检查对胆囊结石的诊断是准确的，但对胆总管内结石的判断则尚欠准确 [3] 。
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本组46例首次胆囊切除术中，因急症发病到就诊时间较长(超过3天者39例)。入院后因绞痛难忍或出现高热行急症手术者30例，术前检查不全面，抗菌药物用量未达足量，术中胆囊及周围组织炎症、水肿、粘连显著，calot三角解剖不清，三管关系不能辨清，肝十二指肠韧带水肿增厚、僵硬感，扪诊不满意。其中，胆囊结石颈部嵌顿、胆囊肿大者15例，术中满足于切下胆囊颈管处有结石嵌塞，而未仔细触扪残余胆囊管内或胆总管内是否有结石残留。7例因患者全身情况较差，炎症、粘连显著，合并有肝硬化、出血倾向，无法行全胆囊切除，而予行胆囊部分切除，但残留胆囊粘膜未能彻底刮除或烧灼破坏，而残存的胆囊壁粘膜仍有分泌功能可形成“小胆囊”。2例再次手术证实为胆囊管走行变异，1例胆囊管绕越过胆总管后壁开口于前侧方，有一枚直径0.3cm胆固醇结石嵌塞;另1例为胆囊管与胆总管并行一段后开口于胆总管下段外侧壁，汇合处有一枚直径0.4cm胆固醇结石嵌塞。6例术后复发腹痛症状复查B超和CT发现胆总管结石者，4例为胆固醇性结石，可能因急症绞痛或术中操作挤压排入胆总管;2例为胆色素性结石，不排除术前漏诊或术后肝胆管内结石掉下可能，均因首次手术时未仔细扪查胆总管而遗漏。16例择期手术病人中，1例胆囊管残端结石残留，15例胆总管结石。造成残留病变的原因主要为术前漏诊，手术操作不规范，术中手指触扪探查不仔细。其中2例术中胆道探查时未发现结石，可能因麻醉作用使Oddi括约肌松弛，结石向下通过Oddi括约肌开口落入肠道内。
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2.2 胆囊残余病变的防治 重视每一例首次胆囊手术，术前尽可能详细检查，明确诊断。如病人起病急骤，绞痛难忍或高热需急症手术，最好能在发病后72h内施行，在这期间，胆囊与周围组织处于炎症水肿期，粘连较疏松，手术时便于解剖分离。一旦错过这一时段，尽可能予足量抗生素控制炎症，度过急性期后再择期手术。手术时规范操作，准 确解剖calot三角，尽可能辨清三管关系，不能确认胆囊管与胆总管汇合处时，特别是术前B超报告胆囊多发性小结石者，可在分离出胆囊管后先牵引丝线打一个结，以免小结石在手术过程中挤压到胆囊管，甚至挤压入胆总管 [4] 。术者可用左手食指插入Winslow孔，与胆总管浅面的拇指仔细检查胆囊管及胆总管是否有结石残留。如有疑问不能确定时，可切开胆囊管探查或经胆囊管术中造影，胆管内充盈缺损、胆管的分支截断和不显影，胆总管下端不通畅或造影剂不进入十二指肠都应怀疑胆道结石残留 [5] 。当calot三角区粘连致密呈“冰冻”样时，不必勉强从calot三角区入手解剖分离，以免损伤肝外胆管和大血管，造成严重的并发症 [6] 。一般来说从胆囊后方入路解剖是较安全的，亦可行胆囊逆行剥离。如病人条件较差，或胆囊颈、壶腹部粘连致密无法解剖分离时，为避免损伤，可行胆囊部分切除，但一定要将残留胆囊壁粘膜刮除或烧灼破坏，并取尽残留胆囊和胆囊管内结石。有时calot三角、胆管区炎症、水肿、增厚、僵硬，术中手指触扪不能满意，可在术后炎症控制后复查B超和CT，了解是否有胆囊残余病变存在，以便及时、有效对症处理。
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临床上经常遇到一些胆囊切除术后的病人，在术后一段时间因复发与术前类似症状而前来医院就诊，对这些病人不要轻易作出“胆囊切除术后综合征”的诊断，应进行较全面的影像学检查，使病人术前得到及时正确的诊断和治疗。回顾本组46例病例，仅有13例于术后复发腹痛首次就诊即得到明确诊断，大多数病例(33例)均经反复多次发作后才得到确诊，时间最短的术后2周，最长的术后6年。给病人带来较大的痛苦并造成一定的经济损失，有的甚至造成严重后果。本组2例死亡病例，除患者本身年高、体弱，合并有心肺功能不全、糖尿病、肝硬化等内科疾病外，术后反复发作腹痛、发热，病程较长，机体抵抗力低下，最后因胆管下端结石梗塞、化脓性胆管炎、中毒性休克抢救无效死亡。
因有症状而诊断胆囊残留病变者，原则上应再次手术。二次手术的主要目的是解除首次疏忽而造成的病变。完善的影像学资料是再次手术成功的前提 [3] 。在目前胆囊切除术非常普遍的情况下，应强调规范的胆囊切除术，提高胆囊切除术的质量，避免胆囊残余病变的发生，这是当今外科医生应特别注意的问题 [7] 。尤其是现在腹腔镜胆囊切除术和小切口胆囊切除术较广泛开展，术前全面的胆道系统检查显得尤为重要。笔者的体会是规范化做好每例胆囊切除首次手术，严格把好术前、术中、术后三大环节预防胆囊残余病变的发生，对有症状的胆囊残余病变，一旦诊断明确，在足量使用有效广谱抗生素控制感染的情况下，及早再次手术是治疗的有效手段。
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参考文献
1 石景森，朱爱军.胆囊切除术后残余病变21例临床分析.中国实用外科杂志，2003，23(2):110.
2 刘荣.胆囊切除术后综合征.中国实用外科杂志，2002，22(7):388.
3 黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策.中国实用外科杂志，2002，20(9):516.
4 许元良，彭淑墉，刘学明，等.胆道残株结石4例分析.中国实用外科杂志，2001，21(10):628.
5 王炳生.术后胆道残留结石的治疗和预防.中国实用外科杂志，2003，23(1):27.
6 黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学全集(普通外科卷)，北京:人民军医出版社，1996，679.
7 石景森.努力提高胆囊残留病变的防治水平.中华肝胆外科杂志，2002，8(8):451.
作者单位:201300上海市南汇区中心医院外科
(收稿日期:2003-07-09)
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