急性胆囊炎现代治疗模式探讨
【摘要】 目的 探讨应用现代外科治疗手段治疗急性胆囊炎的临床效果。方法 39例急性胆囊炎患者分两组，A组11例急性炎症期急诊行腹腔镜胆囊切除术(LC)，B组28例在B超引导下经皮经肝穿刺胆囊后，置入PTCD管行胆囊外引流，结合全身应用抗生素，待症状消失后2～3个月二期行LC。结果 A组11例患者成功地行急诊LC，但手术难度较大，手术时间较长，术中渗血较多。B组28例患者一期行经皮经肝胆囊穿刺置管引流(PTGBCD)后，临床症状均迅速得以控制，2～3个月后顺利地施行LC，手术时间及手术难度与无急性发作患者相仿。两组患者术后顺利恢复，无并发症。结论 急诊LC或PTGBCD后二期LC治疗急性胆囊炎是可靠、有效的治疗方法。
关键词 急性胆囊炎 胆囊 穿刺 置管引流 腹腔镜胆囊切除术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)05-0404-02
Studies on modern treatment methods of acute cholecystitis
, 百拇医药
Lin Jianhua，Li Chaolong，Cui Zhonglin，et al.
Department of Hepatobiliary Surgery，NanFang Hospital， The First Military Medical University，Guangzhou510515.
【Abstract】 Objective To study the clinical therapeutic effect of acute cholecystitis treated by modern methˉods.Methods 39acute cholecystitis patients were divided into two groups.11patients in group A were treated by eˉmergency laparoscopic cholecystectomy(LC)，and28patients in group B were treated by PTGBCDfirst，2～3months after symptoms were controlled，the28patients were secondary treated by LC.Results The emergency operations were successful in group A with more difficult operation，longer time and more bleeding compared with usual LC.Thesympˉtoms were controlled quickly after PTGBCD treatment in28patients of groupB.All the patients were secondary treated by LC2～3months after PTGBCD treatment.The difficulty and time of operation were not increased comparing with the usual LC.Recoveries were smooth in all two group patients.There were no complications in two groups.Conclusion Emergency LC treatment or LC secondary to PTGBCD treatment were reliable and effective for acute cholecystitis patients.
, 百拇医药
Key words acute cholecystitis gall bladder puncture drainage LC
在微创外科诞生之前，急性胆囊炎除了保守治疗及开腹手术切除术，无其他有效的方法，以现代科技为基础的微创外科的诞生开创了急性胆囊炎治疗的新局面。本组采用急诊腹腔镜胆囊切除术(LC)及超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流(PTGBCD)后，二期腹腔镜胆囊切除，取得了良好的临床效果。
1临床资料
1.1 一般资料 全组病例共39例，男24例，女15例，年龄19～73岁，平均52.1岁，根据临床表现，B超确诊为急性胆囊炎。按患者要求分为两组，A组为直接行急诊腹腔镜胆囊切除术，共11例;B组为一期行超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流后，二期腹腔镜胆囊切除术，共28例。
1.2 治疗 A组患者在消炎治疗的同时尽快急诊行腹腔镜胆囊切除手术;B组患者经有效的消炎、解痉治疗后效果不佳，即行PTGBCD或诊断明确后直接行PTGBCD，待症状得以控制后2～3个月，从PTGBCD引流管造影了解肝内外胆管情况，无禁忌证者在全麻下行LC。
, 百拇医药
1.3 PTGBCD仪器材料及方法
1.3.1 仪器材料 HITACH手提式超声仪(EUB-405)(包括穿刺探头及穿刺架)，超声引导穿刺针(18G，长度不少于18cm)，其他常用材料(如:注射器、生理盐水、1%奴夫卡因、76%泛影葡胺等)。
1.3.2 超声定位及穿刺 术野皮肤消毒铺巾后，于右侧第六、七肋间或右肋缘下定位穿刺点，局部用1%奴夫卡因或利多卡因麻醉，屏住呼吸(吸气末)，超声引导下顺穿刺架经皮经肝将穿刺针刺入胆囊，退出针芯，注射器回抽为胆汁即可认为为穿刺成功，原位保留穿刺针，撤除超声探头及穿刺架。
1.3.3 置管引流 从穿刺针内送入金属导丝，退出穿刺针，扩张器扩张窦道，在导丝引导下置入PTCD管，按引流袋外引流，继续结合全身应用抗生素消炎治疗。
2 结果
, 百拇医药
2.1 A组治疗情况 A组11例患者均成功地在腹腔镜下行胆囊切除，但手术难度较大，手术时间较长，从30min～4h，平均1h36min;术中渗血较多，从50ml～200ml;术后无并发症。
2.2 B组治疗情况 B组28例患者一期行PTGBCD24h后症状即明显缓解，引流后5～14天症状消失，2～3个月后经导管造影见胆囊缩小，胆囊管梗阻解除，肝内外胆管无结石及梗阻，并择期在全麻下顺利地施行LC，手术时间(从穿刺Trocar到取出胆囊为止，不包括麻醉、准备、复苏时间)最短者20min，最长者80min，一般在30min左右，手术时间及手术难度与无急性发作患者相仿，术中出血极少;术后顺利恢复，无并发症。
3 讨论
3.1 急性胆囊炎的病理学基础 急性胆囊炎是一种常见的胆系疾病，根本原因是胆囊管的梗阻，胆囊内压力增高，胆囊粘膜充血、水肿，胆囊内的渗出增加，造成恶性循环，如梗阻不能及时解除，极易发生胆囊坏死、穿孔，尤其是在老年患者，可导致严重的并发症 [1～4] 。其中80%～95%患者是由胆囊结石引起，少数非结石性急性胆囊炎则多由胆囊息肉脱落阻塞胆囊管引起，主要症状是腹痛，严重时可有腹膜炎体征，经过消炎、解痉、止痛等治疗后，约有半数患者可得以控制，获得二期手术的机会;对结石嵌顿的患者，梗阻部位粘膜充血、水肿严重，难以通过非手术疗法得到控制，多数需要急诊手术。
, 百拇医药
3.2 现代治疗模式的选择
3.2.1 急诊腹腔镜胆囊切除术 急性胆囊炎经过有效的消炎、解痉、止痛等治疗后，症状仍不能得以控制者，必须急诊手术，常规的手术方式是开腹胆囊切除或胆囊造瘘，近十几年来随着LC技术的发展，其优越性已被公认。随着腹腔镜器械的不断改进、腹腔镜技术的不断成熟，对急性胆囊炎患者，急诊腹腔镜胆囊切除手术已是现代治疗模式的必然选择，在仔细解剖胆囊三角及分离胆囊生理、病理性粘连方面，虽然手术难度较大，术中渗血较多，风险也较大，而成功予以切除后，同样具有腹腔镜创伤小、恢复快等优点，但是，急性胆囊炎患者胆囊壁、Calot三角区充血水肿，尤其是老年人或糖尿病患者，胆囊壁常表现为严重的坏死性改变，周围组织特别是Calot三角区解剖结构不清，LC手术极为困难，加上术中渗血较多，易造成副损伤等因素，所以并不是所有病例均适宜行LC [5] ，最好在发作24h以内，如超过48h虽然可行LC，但手术时间明显延长，手术难度也明显加大，并发症发生率也将明显升高，对老年患者即使行手术胆囊造瘘，Steenbergen等 [6] 报道也有高达6%～20%的死亡率，因此，如能通过其他方法使病情得以控制后二期行LC，对急性胆囊炎治疗具有重要的意义。
, 百拇医药
3.2.2 PTGBCD治疗后二期腹腔镜胆囊切除术 急性胆囊炎的根本病因是胆囊管梗阻，解除梗阻是治疗的关键。本组借助林建华等 [7] 报道的经皮经肝胆囊穿刺胆道造影的经验，在超声引导下经皮经肝穿刺胆囊并置管外引流，解除了胆囊管梗阻后胆囊内胆汁出路，引流后24h症状即缓解，结 合消炎、止痛等治疗后，28例患者炎症均得以控制，避免了急诊手术，获得二期LC手术机会。炎症控制后2～3个月经导管造影，可了解肝内外胆管情况，明确无手术禁忌证后，在全麻下行LC，手术难度与无急性炎症发作者相仿，手术时间无明显延长，术中渗血不多，避免了手术副损伤，降低了手术风险。
3.3 现代治疗模式的优点 以腹腔镜为主要组成部分的微创外科的诞生，对传统外科提出了严峻的挑战，并以迅猛的速度渗透到医学的每个领域，是21世纪外科发展的方向之一。就腹腔镜胆囊切除而言，自从1987年应用于临床以来，已得到广泛应用和普及，优点突出，并从最先的4～5孔，发展至3孔 [8～9] 、微创3孔法 [10] 等，创伤不断减少，术后恢复时间不断加快。急诊腹腔镜胆囊切除虽然不是首选治疗模式，但是，仍然具有腹腔镜的优点，PTGBCD后二期腹腔镜胆囊切除，不但可彻底解决问题，经引流后24h内症状即可明显好转，而且胆囊的位置固定，体积较大，超声下容易定位，穿刺成功率高，穿刺并发症极少，引流后2～3个月手术安全性高，风险小，避免了急诊LC的一些并发症。综合以上经验，我们推荐PTGBCD后二期行LC手术的治疗模式为首选治疗方法。
, 百拇医药
参考文献
1 陈小敏.老年人胆囊结石伴急性胆囊炎的诊治体会.浙江中西医结合杂志，1999，9(1):42-43.
2 李应群，刘作智，杜建文，等.结石性急性胆囊炎中西医结合围手术期治疗.中国中西医结合外科杂志，1999，5(3):189.
3 刘晓旭.老年人急性胆囊炎130例手术治疗体会.河南外科学杂志，1998，4(4):323-324.
4 吴学勤.老年急性胆囊炎45例临床体会.江西医学院学报，1998，38(3):110.
5 陈训如.急性胆囊炎的腹腔镜手术处理.肝胆外科杂志，1998，6(2):67-68.
6 Steenbergen WV，Rigauts H，Ponette E，et al.Percutaneous transhepatic cholecystostomy for acute complicated calculous cholecystitis in elderly patients.J AM Geriatr Soc，1993，41(1):157-162.
, 百拇医药
7 林建华，贺旭，李朝龙，等.经皮经肝胆囊穿刺胆道造影的临床应用.广东医学，2000，21(2):123.
8 蔡逊，张兆林，刘安重.腹腔镜三孔操作胆囊切除术400例.肝胆外科杂志，2000，8(1):57-58.
9 林建华，李朝龙.三孔打结法腹腔镜胆囊切除术326例.中国内镜杂志，2001，7(3):12-13.
10 林建华，李朝龙.微创3孔法腹腔镜胆囊切除术33例.广东医学，2002，23(2):171-172.
(收稿日期:2002-12-03) (编辑 梅燕), 百拇医药
关键词 急性胆囊炎 胆囊 穿刺 置管引流 腹腔镜胆囊切除术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)05-0404-02
Studies on modern treatment methods of acute cholecystitis
, 百拇医药
Lin Jianhua，Li Chaolong，Cui Zhonglin，et al.
Department of Hepatobiliary Surgery，NanFang Hospital， The First Military Medical University，Guangzhou510515.
【Abstract】 Objective To study the clinical therapeutic effect of acute cholecystitis treated by modern methˉods.Methods 39acute cholecystitis patients were divided into two groups.11patients in group A were treated by eˉmergency laparoscopic cholecystectomy(LC)，and28patients in group B were treated by PTGBCDfirst，2～3months after symptoms were controlled，the28patients were secondary treated by LC.Results The emergency operations were successful in group A with more difficult operation，longer time and more bleeding compared with usual LC.Thesympˉtoms were controlled quickly after PTGBCD treatment in28patients of groupB.All the patients were secondary treated by LC2～3months after PTGBCD treatment.The difficulty and time of operation were not increased comparing with the usual LC.Recoveries were smooth in all two group patients.There were no complications in two groups.Conclusion Emergency LC treatment or LC secondary to PTGBCD treatment were reliable and effective for acute cholecystitis patients.
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Key words acute cholecystitis gall bladder puncture drainage LC
在微创外科诞生之前，急性胆囊炎除了保守治疗及开腹手术切除术，无其他有效的方法，以现代科技为基础的微创外科的诞生开创了急性胆囊炎治疗的新局面。本组采用急诊腹腔镜胆囊切除术(LC)及超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流(PTGBCD)后，二期腹腔镜胆囊切除，取得了良好的临床效果。
1临床资料
1.1 一般资料 全组病例共39例，男24例，女15例，年龄19～73岁，平均52.1岁，根据临床表现，B超确诊为急性胆囊炎。按患者要求分为两组，A组为直接行急诊腹腔镜胆囊切除术，共11例;B组为一期行超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流后，二期腹腔镜胆囊切除术，共28例。
1.2 治疗 A组患者在消炎治疗的同时尽快急诊行腹腔镜胆囊切除手术;B组患者经有效的消炎、解痉治疗后效果不佳，即行PTGBCD或诊断明确后直接行PTGBCD，待症状得以控制后2～3个月，从PTGBCD引流管造影了解肝内外胆管情况，无禁忌证者在全麻下行LC。
, 百拇医药
1.3 PTGBCD仪器材料及方法
1.3.1 仪器材料 HITACH手提式超声仪(EUB-405)(包括穿刺探头及穿刺架)，超声引导穿刺针(18G，长度不少于18cm)，其他常用材料(如:注射器、生理盐水、1%奴夫卡因、76%泛影葡胺等)。
1.3.2 超声定位及穿刺 术野皮肤消毒铺巾后，于右侧第六、七肋间或右肋缘下定位穿刺点，局部用1%奴夫卡因或利多卡因麻醉，屏住呼吸(吸气末)，超声引导下顺穿刺架经皮经肝将穿刺针刺入胆囊，退出针芯，注射器回抽为胆汁即可认为为穿刺成功，原位保留穿刺针，撤除超声探头及穿刺架。
1.3.3 置管引流 从穿刺针内送入金属导丝，退出穿刺针，扩张器扩张窦道，在导丝引导下置入PTCD管，按引流袋外引流，继续结合全身应用抗生素消炎治疗。
2 结果
, 百拇医药
2.1 A组治疗情况 A组11例患者均成功地在腹腔镜下行胆囊切除，但手术难度较大，手术时间较长，从30min～4h，平均1h36min;术中渗血较多，从50ml～200ml;术后无并发症。
2.2 B组治疗情况 B组28例患者一期行PTGBCD24h后症状即明显缓解，引流后5～14天症状消失，2～3个月后经导管造影见胆囊缩小，胆囊管梗阻解除，肝内外胆管无结石及梗阻，并择期在全麻下顺利地施行LC，手术时间(从穿刺Trocar到取出胆囊为止，不包括麻醉、准备、复苏时间)最短者20min，最长者80min，一般在30min左右，手术时间及手术难度与无急性发作患者相仿，术中出血极少;术后顺利恢复，无并发症。
3 讨论
3.1 急性胆囊炎的病理学基础 急性胆囊炎是一种常见的胆系疾病，根本原因是胆囊管的梗阻，胆囊内压力增高，胆囊粘膜充血、水肿，胆囊内的渗出增加，造成恶性循环，如梗阻不能及时解除，极易发生胆囊坏死、穿孔，尤其是在老年患者，可导致严重的并发症 [1～4] 。其中80%～95%患者是由胆囊结石引起，少数非结石性急性胆囊炎则多由胆囊息肉脱落阻塞胆囊管引起，主要症状是腹痛，严重时可有腹膜炎体征，经过消炎、解痉、止痛等治疗后，约有半数患者可得以控制，获得二期手术的机会;对结石嵌顿的患者，梗阻部位粘膜充血、水肿严重，难以通过非手术疗法得到控制，多数需要急诊手术。
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3.2 现代治疗模式的选择
3.2.1 急诊腹腔镜胆囊切除术 急性胆囊炎经过有效的消炎、解痉、止痛等治疗后，症状仍不能得以控制者，必须急诊手术，常规的手术方式是开腹胆囊切除或胆囊造瘘，近十几年来随着LC技术的发展，其优越性已被公认。随着腹腔镜器械的不断改进、腹腔镜技术的不断成熟，对急性胆囊炎患者，急诊腹腔镜胆囊切除手术已是现代治疗模式的必然选择，在仔细解剖胆囊三角及分离胆囊生理、病理性粘连方面，虽然手术难度较大，术中渗血较多，风险也较大，而成功予以切除后，同样具有腹腔镜创伤小、恢复快等优点，但是，急性胆囊炎患者胆囊壁、Calot三角区充血水肿，尤其是老年人或糖尿病患者，胆囊壁常表现为严重的坏死性改变，周围组织特别是Calot三角区解剖结构不清，LC手术极为困难，加上术中渗血较多，易造成副损伤等因素，所以并不是所有病例均适宜行LC [5] ，最好在发作24h以内，如超过48h虽然可行LC，但手术时间明显延长，手术难度也明显加大，并发症发生率也将明显升高，对老年患者即使行手术胆囊造瘘，Steenbergen等 [6] 报道也有高达6%～20%的死亡率，因此，如能通过其他方法使病情得以控制后二期行LC，对急性胆囊炎治疗具有重要的意义。
, 百拇医药
3.2.2 PTGBCD治疗后二期腹腔镜胆囊切除术 急性胆囊炎的根本病因是胆囊管梗阻，解除梗阻是治疗的关键。本组借助林建华等 [7] 报道的经皮经肝胆囊穿刺胆道造影的经验，在超声引导下经皮经肝穿刺胆囊并置管外引流，解除了胆囊管梗阻后胆囊内胆汁出路，引流后24h症状即缓解，结 合消炎、止痛等治疗后，28例患者炎症均得以控制，避免了急诊手术，获得二期LC手术机会。炎症控制后2～3个月经导管造影，可了解肝内外胆管情况，明确无手术禁忌证后，在全麻下行LC，手术难度与无急性炎症发作者相仿，手术时间无明显延长，术中渗血不多，避免了手术副损伤，降低了手术风险。
3.3 现代治疗模式的优点 以腹腔镜为主要组成部分的微创外科的诞生，对传统外科提出了严峻的挑战，并以迅猛的速度渗透到医学的每个领域，是21世纪外科发展的方向之一。就腹腔镜胆囊切除而言，自从1987年应用于临床以来，已得到广泛应用和普及，优点突出，并从最先的4～5孔，发展至3孔 [8～9] 、微创3孔法 [10] 等，创伤不断减少，术后恢复时间不断加快。急诊腹腔镜胆囊切除虽然不是首选治疗模式，但是，仍然具有腹腔镜的优点，PTGBCD后二期腹腔镜胆囊切除，不但可彻底解决问题，经引流后24h内症状即可明显好转，而且胆囊的位置固定，体积较大，超声下容易定位，穿刺成功率高，穿刺并发症极少，引流后2～3个月手术安全性高，风险小，避免了急诊LC的一些并发症。综合以上经验，我们推荐PTGBCD后二期行LC手术的治疗模式为首选治疗方法。
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参考文献
1 陈小敏.老年人胆囊结石伴急性胆囊炎的诊治体会.浙江中西医结合杂志，1999，9(1):42-43.
2 李应群，刘作智，杜建文，等.结石性急性胆囊炎中西医结合围手术期治疗.中国中西医结合外科杂志，1999，5(3):189.
3 刘晓旭.老年人急性胆囊炎130例手术治疗体会.河南外科学杂志，1998，4(4):323-324.
4 吴学勤.老年急性胆囊炎45例临床体会.江西医学院学报，1998，38(3):110.
5 陈训如.急性胆囊炎的腹腔镜手术处理.肝胆外科杂志，1998，6(2):67-68.
6 Steenbergen WV，Rigauts H，Ponette E，et al.Percutaneous transhepatic cholecystostomy for acute complicated calculous cholecystitis in elderly patients.J AM Geriatr Soc，1993，41(1):157-162.
, 百拇医药
7 林建华，贺旭，李朝龙，等.经皮经肝胆囊穿刺胆道造影的临床应用.广东医学，2000，21(2):123.
8 蔡逊，张兆林，刘安重.腹腔镜三孔操作胆囊切除术400例.肝胆外科杂志，2000，8(1):57-58.
9 林建华，李朝龙.三孔打结法腹腔镜胆囊切除术326例.中国内镜杂志，2001，7(3):12-13.
10 林建华，李朝龙.微创3孔法腹腔镜胆囊切除术33例.广东医学，2002，23(2):171-172.
(收稿日期:2002-12-03) (编辑 梅燕), 百拇医药