胃肠结石堵塞5例
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中华中西医杂志 2003年4月 第4卷 第8期
【摘要】 目的 探讨如何提高对胃肠结石堵塞性肠梗阻的认识，减少误诊，及时正确地诊断和治疗。方法 回顾性分析近10年收治的5例胃肠结石堵塞性肠梗阻的临床资料。结果5例病人术前诊断粘连性肠梗阻2例，急性化脓性腹膜炎2例，胃溃疡并出血1例，5例病人均经手术治疗，并确诊胃肠结石堵塞性肠梗阻。结论 对胃大部切除术后及有进食柿子和黑枣的病人要提高警惕，重视对病史的询问，仔细分析相关辅助检查与临床表现的关系，有助于术前的正确诊断。
关键词 胃肠结石 肠堵塞 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)08-1178-02
胃肠结石堵塞是一种单纯性机械性肠梗阻，在一定的情况下可压迫肠壁引起坏死、穿孔，需提高对胃肠结石堵塞的认识，重视对病史的询问，仔细分析有关的检查，有助于术前正确诊断，减少误诊，及时正确地诊断和治疗。近10年我院收治胃肠结石堵塞性肠梗阻5例，现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组5例患者，年龄33～74岁，男3例，女2例。3例患者曾行胃大部分切除术，其中1例并行Oddis括约肌成形术，2例合并有胆囊结石;1例有阑尾炎病史10多年;2例起病前曾进食大量柿子。1例出现右上腹囊性包块，有压痛及反跳痛，CT及B超提示右上腹混合性包块，以液性为主，包块可增大、缩小，缩小时疼痛缓解。1例术前CT示胆囊结石，结石约4.5cm×5cm，因幽门占位性病变，行胃大部分切除术，术中未能触及胆囊结石，术后2周仍有呃逆，阵发性上腹疼痛，胃肠减压每天引出600～1000ml胃液，碘油造影提示空回肠交界处梗阻。1例患者无手术病史，反复上腹部疼痛伴排黑便1周，腹胀疼痛加剧，停止肛门排气排便1天。入院时均有不同程度的恶心、呕吐、腹胀、腹痛，均呈渐进性加重;腹部X-线检查均有大小不等的液气平面及相应肠段的瘀张;腹部B超呈肠梗阻声像图改变。5例患者术前诊断粘连性肠梗阻2例，急性化脓性腹膜炎2例，胃溃疡并出血1例，经禁食、胃肠减压，抗炎对症处理，效果欠佳，症状加重，均行急诊手术。患者从症状出现到手术时间:2天～2个月不等。
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2 手术结果
5例患者均行手术探查，术中均确诊为胃肠结石堵塞梗阻。1例为单发性结石，4例为多发性结石，其中1例患者结石同时分布在胃、空肠和回肠。2例合并结石梗阻处肠壁坏死穿孔，腹腔积脓液，化脓性全腹膜炎。1例合并胆囊十二指肠内瘘。3例胃大部切除术患者，均为胃、空肠结肠前吻合，输入段对胃小弯。阑尾切除术后患者在回肠末段有粘连带，部分回肠粘连扭曲。堵塞结石主要分布于胃腔内2例;胃肠吻合口下输出段空肠3例;回肠末段3例;空肠中段1例。结石大小不等，胃腔结石较大6cm×8cm～10cm×16cm;空回肠结石约4cm×3cm～6cm×10cm。手术方法主要根据结石部位决定，切开胃、肠壁单纯取石。有穿孔、坏死则行穿孔修补或坏死肠段切除。对胆囊十二指肠内瘘患者行切除胆囊，修补十二指肠内瘘口。对有胃大部切除史的患者兼行胆囊切除术。本组患者术后均痊愈出院。
3 讨论
胃肠结石堵塞性肠梗阻从临床表现上很难与粘连性肠梗阻相区别，特别是在有手术史的病例，容易延误病情，增加并发症的发生，对患者造成不必要的损害。
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3.1 胃肠结石堵塞的好发部位 胃肠结石的堵塞主要发生于生理性狭窄或病理性狭窄的部位。生理性狭窄是指幽门、十二指肠空肠曲、回肠末段;病理性狭窄主要由于手术的方式及术后的粘连所形成，如BillrothⅡ式胃大部切除术，当输入袢过短或胃小弯切除过多时吻合后输入袢与吻合口形成锐角，输入袢过长术后容易形成粘连扭曲，输入袢肠壁翻入过多均可形成狭窄 [1] ;输入袢和输出袢形成180°交叉 [2] 时较大的结石不容易通过，很快出现输入袢梗阻症状。此外术后小肠与小肠或与腹腔脏器的粘连成角，形成相对狭窄，较大的结石不能通过。
3.2 胃肠结石堵塞的成因
3.2.1 胃石堵塞 本组2例患者平时喜好进食柿子，发病前均进食了大量柿子，因术前没有详细询问病史，忽略了柿石堵塞的可能性。柿子富含鞣酸，遇胃酸后形成胶状物质，与进食的植物纤维凝集在一起，是胃石形成的基础。患者胃内结石形成会自觉上腹闷胀不适，厌食，甚至出现胃区疼痛，一般体积较小结石可顺利通过幽门而进入小肠内，但体 积较大的胃石不能顺利通过幽门，对胃粘膜形成一个长期的刺激，导致胃炎及胃溃疡，甚至会引起胃粘膜出血。结石可反复嵌顿在幽门处，引起幽门梗阻，恶心呕吐胃内容物，经胃肠减压后症状可减轻，胃石可退回胃体中，亦可进入十二指肠内，在狭窄部位引起梗阻，引起不同部位的肠梗阻表现。1例患者反复出现中上腹阵发性疼痛，症状渐加重，主要原因是胃结石对幽门的反复刺激所致，当胃石嵌顿时出现频繁呕吐。1例患者反复出现上腹部疼痛并有排黑便，导致入院初期误诊为胃溃疡并出血。
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3.2.2 胆石性肠堵塞 胆石性肠堵塞是由于较大的胆道结石进入肠管内，运行至生理或病理性狭窄部位时，就可以形成肠堵塞。胃大部切除术后可增加胆囊及胆总管结石的发生率 [1] ，通常发生在术后5～20年不等。根据本组3例资料均提示存在胆道结石，1例患者术中探查显示存在胆囊十二指肠内瘘，胆石可通过瘘口进入十二指肠内;1例患者曾行oddis括约肌成形术，胆道结石可直接进入十二指肠内。进入小肠的胆石一般情况下可排出体外而不引起症状，但当胆石较大时，一般>2.5cm时容易引起梗阻 [2] ，胆石运行至空肠曲或回肠末段，以及病理性狭窄时，较大的结石不能顺利通过，患者即引起绞痛，出现梗阻症状，腹胀、恶心、呕吐，当胆石向下通过狭窄部位时疼痛及梗阻症状缓解，若胆石出现嵌顿，随着梗阻症状的加重，肠壁变薄，嵌顿部位炎症水肿加重容易引起肠穿孔。本组2例患者均因梗阻时间较长而出现穿孔，导致肠液流入腹腔内，引起化脓性腹膜炎。术中必需探查全段小肠，对于多发性胆石，因结石的大小不同，狭窄部位容许通过的结石大小不同，可以使结石处在不同的肠段。对于胆总管多发性结石的患者在完成胆道取石后必须探查十二指肠、空肠及回肠，以免遗漏较大的结石，造成术后早期残余胆石堵塞性肠梗阻的出现。本组1例患者术前检查提示胆囊结石4.5cm×5cm，术中探查时未能触及结石，而且没有探查全段小肠就结束手术，术后患者出现频繁呕吐，碘油造影示空回肠交界段梗阻，再次手术发现空肠段结石堵塞，结石大小与术前胆囊结石大小一致，可推断该患者的肠结石来源于胆囊。
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3.3 胃肠结石的治疗 胃结石患者在没有出现梗阻症状时可保守治疗，通过中药排石效果良好;此外可用纤维胃镜将结石搅碎使其容易排出。当出现梗阻症状或有腹膜炎体征时需行剖腹探查，切开胃壁单纯取石，对于胃粘膜出血及胃溃疡不需作特殊处理，据文献报告取石后经内科治疗溃疡可愈合。对于有胃大部切除术后患者需检查吻合口通畅情况，狭窄的部位予以相应处理。对于胆石性肠堵塞者，切开肠壁将胆石取出，有穿孔、坏死则行肠段部分切除，此外还需切除胆囊。手术过程中必须探查全部肠段，尽可能避免有残余结石。对于有手术病史的患者需松解粘连带。
参考文献
1 杨金镛，崔自介.普通外科诊疗术后并发症处理.北京:人民卫生出版社，1998，352-353，361-362.
2 吴阶平.黄家驷外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，1994，1073，1157.
作者单位:1 528300广东省顺德市第一人民医院外二科
2 200040复旦大学华山医院普外科
(编辑 张璇), http://www.100md.com(梁智强)
关键词 胃肠结石 肠堵塞 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)08-1178-02
胃肠结石堵塞是一种单纯性机械性肠梗阻，在一定的情况下可压迫肠壁引起坏死、穿孔，需提高对胃肠结石堵塞的认识，重视对病史的询问，仔细分析有关的检查，有助于术前正确诊断，减少误诊，及时正确地诊断和治疗。近10年我院收治胃肠结石堵塞性肠梗阻5例，现报告如下。
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1 临床资料
本组5例患者，年龄33～74岁，男3例，女2例。3例患者曾行胃大部分切除术，其中1例并行Oddis括约肌成形术，2例合并有胆囊结石;1例有阑尾炎病史10多年;2例起病前曾进食大量柿子。1例出现右上腹囊性包块，有压痛及反跳痛，CT及B超提示右上腹混合性包块，以液性为主，包块可增大、缩小，缩小时疼痛缓解。1例术前CT示胆囊结石，结石约4.5cm×5cm，因幽门占位性病变，行胃大部分切除术，术中未能触及胆囊结石，术后2周仍有呃逆，阵发性上腹疼痛，胃肠减压每天引出600～1000ml胃液，碘油造影提示空回肠交界处梗阻。1例患者无手术病史，反复上腹部疼痛伴排黑便1周，腹胀疼痛加剧，停止肛门排气排便1天。入院时均有不同程度的恶心、呕吐、腹胀、腹痛，均呈渐进性加重;腹部X-线检查均有大小不等的液气平面及相应肠段的瘀张;腹部B超呈肠梗阻声像图改变。5例患者术前诊断粘连性肠梗阻2例，急性化脓性腹膜炎2例，胃溃疡并出血1例，经禁食、胃肠减压，抗炎对症处理，效果欠佳，症状加重，均行急诊手术。患者从症状出现到手术时间:2天～2个月不等。
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2 手术结果
5例患者均行手术探查，术中均确诊为胃肠结石堵塞梗阻。1例为单发性结石，4例为多发性结石，其中1例患者结石同时分布在胃、空肠和回肠。2例合并结石梗阻处肠壁坏死穿孔，腹腔积脓液，化脓性全腹膜炎。1例合并胆囊十二指肠内瘘。3例胃大部切除术患者，均为胃、空肠结肠前吻合，输入段对胃小弯。阑尾切除术后患者在回肠末段有粘连带，部分回肠粘连扭曲。堵塞结石主要分布于胃腔内2例;胃肠吻合口下输出段空肠3例;回肠末段3例;空肠中段1例。结石大小不等，胃腔结石较大6cm×8cm～10cm×16cm;空回肠结石约4cm×3cm～6cm×10cm。手术方法主要根据结石部位决定，切开胃、肠壁单纯取石。有穿孔、坏死则行穿孔修补或坏死肠段切除。对胆囊十二指肠内瘘患者行切除胆囊，修补十二指肠内瘘口。对有胃大部切除史的患者兼行胆囊切除术。本组患者术后均痊愈出院。
3 讨论
胃肠结石堵塞性肠梗阻从临床表现上很难与粘连性肠梗阻相区别，特别是在有手术史的病例，容易延误病情，增加并发症的发生，对患者造成不必要的损害。
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3.1 胃肠结石堵塞的好发部位 胃肠结石的堵塞主要发生于生理性狭窄或病理性狭窄的部位。生理性狭窄是指幽门、十二指肠空肠曲、回肠末段;病理性狭窄主要由于手术的方式及术后的粘连所形成，如BillrothⅡ式胃大部切除术，当输入袢过短或胃小弯切除过多时吻合后输入袢与吻合口形成锐角，输入袢过长术后容易形成粘连扭曲，输入袢肠壁翻入过多均可形成狭窄 [1] ;输入袢和输出袢形成180°交叉 [2] 时较大的结石不容易通过，很快出现输入袢梗阻症状。此外术后小肠与小肠或与腹腔脏器的粘连成角，形成相对狭窄，较大的结石不能通过。
3.2 胃肠结石堵塞的成因
3.2.1 胃石堵塞 本组2例患者平时喜好进食柿子，发病前均进食了大量柿子，因术前没有详细询问病史，忽略了柿石堵塞的可能性。柿子富含鞣酸，遇胃酸后形成胶状物质，与进食的植物纤维凝集在一起，是胃石形成的基础。患者胃内结石形成会自觉上腹闷胀不适，厌食，甚至出现胃区疼痛，一般体积较小结石可顺利通过幽门而进入小肠内，但体 积较大的胃石不能顺利通过幽门，对胃粘膜形成一个长期的刺激，导致胃炎及胃溃疡，甚至会引起胃粘膜出血。结石可反复嵌顿在幽门处，引起幽门梗阻，恶心呕吐胃内容物，经胃肠减压后症状可减轻，胃石可退回胃体中，亦可进入十二指肠内，在狭窄部位引起梗阻，引起不同部位的肠梗阻表现。1例患者反复出现中上腹阵发性疼痛，症状渐加重，主要原因是胃结石对幽门的反复刺激所致，当胃石嵌顿时出现频繁呕吐。1例患者反复出现上腹部疼痛并有排黑便，导致入院初期误诊为胃溃疡并出血。
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3.2.2 胆石性肠堵塞 胆石性肠堵塞是由于较大的胆道结石进入肠管内，运行至生理或病理性狭窄部位时，就可以形成肠堵塞。胃大部切除术后可增加胆囊及胆总管结石的发生率 [1] ，通常发生在术后5～20年不等。根据本组3例资料均提示存在胆道结石，1例患者术中探查显示存在胆囊十二指肠内瘘，胆石可通过瘘口进入十二指肠内;1例患者曾行oddis括约肌成形术，胆道结石可直接进入十二指肠内。进入小肠的胆石一般情况下可排出体外而不引起症状，但当胆石较大时，一般>2.5cm时容易引起梗阻 [2] ，胆石运行至空肠曲或回肠末段，以及病理性狭窄时，较大的结石不能顺利通过，患者即引起绞痛，出现梗阻症状，腹胀、恶心、呕吐，当胆石向下通过狭窄部位时疼痛及梗阻症状缓解，若胆石出现嵌顿，随着梗阻症状的加重，肠壁变薄，嵌顿部位炎症水肿加重容易引起肠穿孔。本组2例患者均因梗阻时间较长而出现穿孔，导致肠液流入腹腔内，引起化脓性腹膜炎。术中必需探查全段小肠，对于多发性胆石，因结石的大小不同，狭窄部位容许通过的结石大小不同，可以使结石处在不同的肠段。对于胆总管多发性结石的患者在完成胆道取石后必须探查十二指肠、空肠及回肠，以免遗漏较大的结石，造成术后早期残余胆石堵塞性肠梗阻的出现。本组1例患者术前检查提示胆囊结石4.5cm×5cm，术中探查时未能触及结石，而且没有探查全段小肠就结束手术，术后患者出现频繁呕吐，碘油造影示空回肠交界段梗阻，再次手术发现空肠段结石堵塞，结石大小与术前胆囊结石大小一致，可推断该患者的肠结石来源于胆囊。
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3.3 胃肠结石的治疗 胃结石患者在没有出现梗阻症状时可保守治疗，通过中药排石效果良好;此外可用纤维胃镜将结石搅碎使其容易排出。当出现梗阻症状或有腹膜炎体征时需行剖腹探查，切开胃壁单纯取石，对于胃粘膜出血及胃溃疡不需作特殊处理，据文献报告取石后经内科治疗溃疡可愈合。对于有胃大部切除术后患者需检查吻合口通畅情况，狭窄的部位予以相应处理。对于胆石性肠堵塞者，切开肠壁将胆石取出，有穿孔、坏死则行肠段部分切除，此外还需切除胆囊。手术过程中必须探查全部肠段，尽可能避免有残余结石。对于有手术病史的患者需松解粘连带。
参考文献
1 杨金镛，崔自介.普通外科诊疗术后并发症处理.北京:人民卫生出版社，1998，352-353，361-362.
2 吴阶平.黄家驷外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，1994，1073，1157.
作者单位:1 528300广东省顺德市第一人民医院外二科
2 200040复旦大学华山医院普外科
(编辑 张璇), http://www.100md.com(梁智强)