室性早搏的心电图特征与治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)07-0613-01
室性早搏(简称室早)是临床上最常见的一种心律失常。室早是指窦房结激动尚未抵达心室之前，心室内某一异位兴奋灶提前激动而引起心室搏动。其特点为:QRS波提前出现，其前无P波，形态宽大畸形，T波与主波方向相反，时间多>0.12s以上，其后有完全代偿间期。室早能引起心悸，心烦及颈部血管搏动，多源复杂的室早会加重原有的心脏病症状;急性心肌缺血时，某些类型的室早会诱发室速、室颤。合理的选用抗心律失常药物控制室早是很重要的。本文通过心电图观察室早出现的时间及特征，选择合理的治疗方法。
1 室性早搏出现时的基础心率
极快速和极缓慢的心率都可能诱发室性早搏，通常心率快时出现的各种室早可酌情选用抑制心率的各种抗心律失常药物(如利多卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、β受体阻滞剂等)。对于心室率慢时(心动过缓、房室传导阻滞)出现的室早，不应盲目选用抗心律失常药物，而应适当选用提高心率的药物(如阿托品、异丙肾上腺素、心宝等)或安置心脏起搏器进行治疗，可收到比较好的效果 [1] 。
, 百拇医药
2 单源偶发室性早搏
室早呈单源，同一导联中提前的QRS波形态一致;偶发室早，<5次/min或<30次/h。临床症状不明显者可以不应用任何抗心律失常药物，主要是病因治疗;症状较明显者可酌情选用抗心律失常中药制剂(如稳心颗粒、心宝、黄杨宁等)及对症治疗。
3 单源频发室性早搏
室早呈二联律，即1个窦性心律后1个室性早搏;室早三联律，即2个窦性心律后1个室性早搏或1个窦性心律后2个室早连发。临床症状较明显者应用抗心律失常药物治疗时早搏难以控制，患者又不能耐受或不愿意接受长期药物治疗者，可选择射频消融术治疗。消融对室早起源于右室流出道及左室室间隔者效果均佳，特别体表心电图呈完全性左束支阻滞图形者射频消融成功率更高 [2] 。
4 多源室性早搏
, 百拇医药
室早呈多源，同一导联上有2种或2种以上形态不同、配对间距不同的室性早搏。kessler在多源室早患者中发现同一种抗心律失常药物在同一个体中，对不同形态的室早抑制程度不同，提示不同形态的室早有不同的电生理基础。发生室性心动过速时可能由某一形态的室早所引起，因此选择某种药物有效抑制该种形态的室早，可能较抑制总的室早数更有价值，特别对早发性或R on T性室早应积极治疗，以防止发生室速、室颤等恶性心律失常，从而减少死亡率。
5 早搏后ST段及T波变化
室早后的1个或数个窦性搏动的ST段及T波发生改变，即ST段移位，抬高0.1～0.3mV或降低≥0.05mV;T波低平、倒置、高低交替出现或增高，这些现象多提示有器质性心脏病存在，而且绝大多数为心肌缺血所致。此时应用硝酸酯类药物(单硝基类、二硝基类等)改善心肌缺血比单纯应用抗心律失常药物效果更好。
6 心电图上同时具有低血钾表现
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常规12导联心电图出现以下特征:①U波振幅增高>0.1mv;②同一导联中U波>T波;③ST段下移≥0.05mV。一般选Ⅱ，V 3 导联分析，这2个导联中T波大多直立，U波表现更清楚;这2个导联中共有6个阳性指标，当这6个阳性指标其中出现3个以上时，结合检验血清钾降低，可以诊断为低钾血症，此时出现的室早几乎为低钾所致，通过补钾，室早即可消失。
7 急性心肌梗死合并室性早搏
近年来许多大型临床试验证实，利多卡因可降低心室纤颤的发生，但是死亡率并不降低，相反较对照组高。此现象可能与药物对心脏的不利作用有关(抑制心肌自律性及传导、致严重恶性心律失常作用等)。因此提出了不同的建议，急性心肌梗死合并室性早搏时，对于单源偶发室早不用抗心律失常药物治疗(包括预防性抗心律失常治疗);对于持续性单源室早及多源室早应给以抗心律失常药物治疗(利多卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等) [3] 。
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近年来内科医生认识到对病人的心脏电生理、心功能及全身状况应相当重视，对有器质性心脏病患者出现室性早搏，同时有心肌缺血、交感神经和儿茶酚胺等系统过度兴奋，肾素-血管紧张素系统激活、电解质紊乱等可使猝死的危险性增加。临床试验证实β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂有理想的疗效 [4] 。随着CAST、SWORD等大规模临床试验结果的公布，使临床医生认识到抑制室性早搏与死亡无相关性。能够纠正室早等心律失常药物与死亡率的作用可能是中性的、良好的(如胺碘酮)或增加的(encainide和fleˉcainide)。β-受体阻滞剂因其抑制心律失常作用较温和，能明显减少许多心脏病人的猝死和总死亡率，特别急性心肌梗死病人受益更大。这提醒我们，不能一味地为纠正室早在使用抗心律失常药物时引起更严重的心律失常，更不能因使用抗心律失常药物控制早搏而增加患者死亡率，这是用药前首先考虑的问题。在治疗过程中一定要仔细观察心电图特征、仔细分析，以选择合理的治疗方法，减少副作用的发生，提高治愈率及生存率。
参考文献
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1 吴书林.顽固性严重心律失常的治疗.中国实用内科杂志，2000，20(5):261.
2 黄从新.心律失常介入治疗技术的应用及评价.中国实用内科杂志，2001，21(8):467.
3 朱俊.室性早搏的治疗原则.全国心律失常的药物治疗及其进展专题研讨会资料汇编，2000，6.
4 吴宗华.口服心律平治疗室性期前收缩二联律致窦性停搏1例.临床荟萃，2001，16(4):660.
作者单位:1 719000陕西省榆林市星元医院心内科
2 710043陕西省西安市陕钢医院内科
(收稿日期:2003-06-06)
(编辑 亦平), 百拇医药(乔战生)
室性早搏(简称室早)是临床上最常见的一种心律失常。室早是指窦房结激动尚未抵达心室之前，心室内某一异位兴奋灶提前激动而引起心室搏动。其特点为:QRS波提前出现，其前无P波，形态宽大畸形，T波与主波方向相反，时间多>0.12s以上，其后有完全代偿间期。室早能引起心悸，心烦及颈部血管搏动，多源复杂的室早会加重原有的心脏病症状;急性心肌缺血时，某些类型的室早会诱发室速、室颤。合理的选用抗心律失常药物控制室早是很重要的。本文通过心电图观察室早出现的时间及特征，选择合理的治疗方法。
1 室性早搏出现时的基础心率
极快速和极缓慢的心率都可能诱发室性早搏，通常心率快时出现的各种室早可酌情选用抑制心率的各种抗心律失常药物(如利多卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、β受体阻滞剂等)。对于心室率慢时(心动过缓、房室传导阻滞)出现的室早，不应盲目选用抗心律失常药物，而应适当选用提高心率的药物(如阿托品、异丙肾上腺素、心宝等)或安置心脏起搏器进行治疗，可收到比较好的效果 [1] 。
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2 单源偶发室性早搏
室早呈单源，同一导联中提前的QRS波形态一致;偶发室早，<5次/min或<30次/h。临床症状不明显者可以不应用任何抗心律失常药物，主要是病因治疗;症状较明显者可酌情选用抗心律失常中药制剂(如稳心颗粒、心宝、黄杨宁等)及对症治疗。
3 单源频发室性早搏
室早呈二联律，即1个窦性心律后1个室性早搏;室早三联律，即2个窦性心律后1个室性早搏或1个窦性心律后2个室早连发。临床症状较明显者应用抗心律失常药物治疗时早搏难以控制，患者又不能耐受或不愿意接受长期药物治疗者，可选择射频消融术治疗。消融对室早起源于右室流出道及左室室间隔者效果均佳，特别体表心电图呈完全性左束支阻滞图形者射频消融成功率更高 [2] 。
4 多源室性早搏
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室早呈多源，同一导联上有2种或2种以上形态不同、配对间距不同的室性早搏。kessler在多源室早患者中发现同一种抗心律失常药物在同一个体中，对不同形态的室早抑制程度不同，提示不同形态的室早有不同的电生理基础。发生室性心动过速时可能由某一形态的室早所引起，因此选择某种药物有效抑制该种形态的室早，可能较抑制总的室早数更有价值，特别对早发性或R on T性室早应积极治疗，以防止发生室速、室颤等恶性心律失常，从而减少死亡率。
5 早搏后ST段及T波变化
室早后的1个或数个窦性搏动的ST段及T波发生改变，即ST段移位，抬高0.1～0.3mV或降低≥0.05mV;T波低平、倒置、高低交替出现或增高，这些现象多提示有器质性心脏病存在，而且绝大多数为心肌缺血所致。此时应用硝酸酯类药物(单硝基类、二硝基类等)改善心肌缺血比单纯应用抗心律失常药物效果更好。
6 心电图上同时具有低血钾表现
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常规12导联心电图出现以下特征:①U波振幅增高>0.1mv;②同一导联中U波>T波;③ST段下移≥0.05mV。一般选Ⅱ，V 3 导联分析，这2个导联中T波大多直立，U波表现更清楚;这2个导联中共有6个阳性指标，当这6个阳性指标其中出现3个以上时，结合检验血清钾降低，可以诊断为低钾血症，此时出现的室早几乎为低钾所致，通过补钾，室早即可消失。
7 急性心肌梗死合并室性早搏
近年来许多大型临床试验证实，利多卡因可降低心室纤颤的发生，但是死亡率并不降低，相反较对照组高。此现象可能与药物对心脏的不利作用有关(抑制心肌自律性及传导、致严重恶性心律失常作用等)。因此提出了不同的建议，急性心肌梗死合并室性早搏时，对于单源偶发室早不用抗心律失常药物治疗(包括预防性抗心律失常治疗);对于持续性单源室早及多源室早应给以抗心律失常药物治疗(利多卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等) [3] 。
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近年来内科医生认识到对病人的心脏电生理、心功能及全身状况应相当重视，对有器质性心脏病患者出现室性早搏，同时有心肌缺血、交感神经和儿茶酚胺等系统过度兴奋，肾素-血管紧张素系统激活、电解质紊乱等可使猝死的危险性增加。临床试验证实β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂有理想的疗效 [4] 。随着CAST、SWORD等大规模临床试验结果的公布，使临床医生认识到抑制室性早搏与死亡无相关性。能够纠正室早等心律失常药物与死亡率的作用可能是中性的、良好的(如胺碘酮)或增加的(encainide和fleˉcainide)。β-受体阻滞剂因其抑制心律失常作用较温和，能明显减少许多心脏病人的猝死和总死亡率，特别急性心肌梗死病人受益更大。这提醒我们，不能一味地为纠正室早在使用抗心律失常药物时引起更严重的心律失常，更不能因使用抗心律失常药物控制早搏而增加患者死亡率，这是用药前首先考虑的问题。在治疗过程中一定要仔细观察心电图特征、仔细分析，以选择合理的治疗方法，减少副作用的发生，提高治愈率及生存率。
参考文献
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1 吴书林.顽固性严重心律失常的治疗.中国实用内科杂志，2000，20(5):261.
2 黄从新.心律失常介入治疗技术的应用及评价.中国实用内科杂志，2001，21(8):467.
3 朱俊.室性早搏的治疗原则.全国心律失常的药物治疗及其进展专题研讨会资料汇编，2000，6.
4 吴宗华.口服心律平治疗室性期前收缩二联律致窦性停搏1例.临床荟萃，2001，16(4):660.
作者单位:1 719000陕西省榆林市星元医院心内科
2 710043陕西省西安市陕钢医院内科
(收稿日期:2003-06-06)
(编辑 亦平), 百拇医药(乔战生)
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