病毒性心肌炎早期治疗展望
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)07-0604-02
心肌炎是指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎性病变，常为各种全身性疾病的一部分。近年来由于对心肌炎的病原学的进一步了解和诊断方法的改进，心肌炎的诊增加，已被作为常见的心脏病之一，而病毒性心肌炎在其中发病率最高，是当前我国最常见的心肌炎。
心肌炎患者常诉胸闷，心前区隐痛，心悸乏力，恶心，头晕。临床上诊断的心肌炎中90%左右以心律失常为主诉或首见症状，其中少数患者可由此而发生昏厥或阿斯综合征，极少数患者起病后发展迅速，出现心力衰竭或心源性休克。
病毒性心肌炎的发病机制至今尚不十分清楚，一般认为与病毒直接侵犯心脏与机体的免疫反应损伤有关。心肌组织受到侵害后它的再生能力弱，坏死病灶几乎最终均被纤维化及瘢痕组织所取代。因此，病毒性心肌炎的预后在很大程度上与急性期坏死病灶的广泛程度有关。所以早期积极、有效的治疗可以减轻心肌病理改变，因而可有效改善预后。
, 百拇医药
病毒性心肌炎的治疗针对两个方面，即病毒感染和心肌炎症。近年来研究重点在于在病毒性心肌炎早期如何运用生物的方法进行治疗，提高人体免疫力，使机体能防御或减轻病毒导致的机体损害。
1 针对病毒的治疗
1.1 病毒感染机制 实验中将病毒注入血循环后可以造成心肌炎。在急性期，主要在起病9天以内 [1] ，病人或动物的心肌中可以分离出病毒，病毒荧光抗体检查结果呈阳性，或在电镜检查时发现病毒颗粒。病毒感染心肌细胞后产生溶细胞物质使细胞溶解。
1.2 用药 近年来对原发病毒感染提出使用干扰素或干扰素诱导剂 [1] 预防和治疗心肌炎，与此同时，对其它抗病毒的药物研究在继续深化，并有新药应用于临床，如阿昔洛韦、更昔洛韦。李红等 [2] 研究结果表明，更昔洛韦有抗巨细胞病毒的活性，能明显减少巨细胞病毒所诱导的细胞凋亡的发生。
, http://www.100md.com
对中药抗病毒的研究仍在继续，如郭乃榄等 [3] 研究发现大蒜素在体外能有效地抑制巨细胞病毒;李红等 [2] 在实验中亦进一步证实了大蒜毒对巨细胞病毒临床分离株的抑制作用。另外，其它一些中药如大青叶、板蓝根、连翘、虎杖等可能对病毒感染有效 [1] 。
2 针对心肌炎症的治疗
2.1 免疫反应机制 实验与人体病毒性心肌炎起病9天后心肌内已不能再找到病毒，但心肌炎性病变仍继续;有些患者病毒感染的其它症状轻微而心肌炎表现颇为严重;有些患者心肌炎症状在病毒感染其他症状开始一段时间以后方出现;有些患者心肌中可能发现抗原体复合体。国外一些学者所进行的动物实验初步表明细胞介导免疫反应，在病毒性心肌炎中起主导作用，病毒局部作用次之 [4] ;还有研究认为T细胞介导的细胞毒性是病毒性心肌炎中心肌损害的主要原因 [5] 。以上都提示在病毒性心肌炎发病过程中有细胞介导的免疫机制存在。
, http://www.100md.com
2.2 调节免疫治疗 心肌组织的再生能力弱，坏死病灶最终几乎被纤维化及瘢痕组织所取代。因此，病毒性心肌炎的预后在很大程度上与急性期坏死病灶的广泛程度有关。
近年来研究的主要方向是，如何应用生物手段在病毒性心肌炎的早期进行有效治疗，改善心肌病理改变，减少炎性细胞浸润，降低心肌纤维化程度，降低病死率。
研究认为，在病毒性心肌炎的发病过程中，细胞因子起着重要的作用。动物实验证明，投入白细胞介素1(IL-1)以及肿瘤坏死因子α(TNF-α)之后，均能导致心肌的收缩及扩张机能低下，心肌炎症加剧 [6] 。而白细胞介素6(IL-6)具有抑制肿瘤坏死因子α(TNF-α)以及白细胞介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子受体的作用 [7] 。还有研究表明，白细胞介素6(IL-6)能促进B细胞分化成为浆细胞和分泌免疫球蛋白特别是IgM和IgG [8] ;白细胞介素6(IL-6)还具有增强T细胞、自然杀伤细胞及吞噬细胞活性的作用 [9] 。刘亚黎等人 [10] 的动物实验显示:脑心肌炎病毒(EMCV)诱发的病毒性心肌炎急性期内白细胞介素6(IL-6)mRNA的表达及蛋白定量均明显升高，而抗-IL-6抗体投入后导致患病小鼠的心肌组织内病毒滴定度明显增加，炎症细胞浸润与坏死扩大，生存率有所下降，这表明在急性病毒性心肌炎的发病过程中，白细胞介素6(IL-6)具有炎症防御性作用。寇秀静 [11]等人的动物研究显示:在应用重组白细胞介素2(rIL-2)治疗组中，小鼠心肌炎性细胞浸润及坏死均较同期未治组轻;14～21天心肌纤维化也少于未治组。可以认为，由于早期应用重组白细胞介素2(rIL-2)可减轻心肌病理改变，因而可有效改善预后。
, http://www.100md.com
近年来研究发现，中药黄芪对提高免疫功能及改善心功能有益 [1] ，葛根在治疗病毒性心肌炎中亦有较好效果，在辨证组方中重用葛根，对缓慢性心律失常患者有提高心率的作用 [12] 。
综上所述，病毒性心肌炎重在早期治疗，通过治疗减轻心肌的炎性反应，使心肌损伤范围缩小，心肌纤维化程度减轻。中西药物的运用，是要提高机体免疫力，使机体生物防御能力增强，及时杀灭病毒、清除被病毒感染的心肌细胞不使病毒扩散，同时可保护正常心肌细胞不受损害。
中药如大蒜素、大青叶等可抗病毒，黄芪能提高免疫力，可在病毒性心肌炎的治疗中应用，只是机制尚不十分清楚，目前正在深入研究。直接抗病毒的西药常用干扰素、干扰素诱导剂、阿昔洛韦及更昔洛韦等。
近年来研究重点是，在病毒性心肌炎早期能否有效地应用具有调节免疫，进行炎症防御作用的生物制剂进行治疗。目前已通过大量动物实验证明，诸如白细胞介素2(IL-2)、白细胞介素6(IL-6)等这种细胞因子生物制剂在病毒性心肌炎早期，尤其是发病的前10天之内应用，可极大地改善心肌病理改变，减少炎性细胞浸润，降低病死率，对心肌细胞有保护作用。
, http://www.100md.com
另外，在研究中发现应用白细胞介素2(IL-2)曾产生毛细血管渗漏综合征 [13] 。由于对这类生物制剂的副作用研究尚未彻底，故使其临床应用受到了一定的限制。在病毒性心肌炎中如何适时、适量地应用这类细胞因子生物制剂，是今后进一步研究的方向。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学，第10版.北京:人民卫生出版社，1997，1326.
2 李红，董永绥，方峰，等.大蒜素和更昔洛韦抑制巨细胞病毒所致细胞凋亡的实验研究.中华儿科杂志，1999，37(4):219.
3 郭乃榄，陆道培，周桂珍，等.大蒜提取物体外抑制巨细胞病毒的研究.中华实验和临床病毒学杂志，1991，5:58-60.
4 Kagi D，Vignaux F，Ledermann B，et al.Fas and perforin pathouays as major machanism of Tmediated cytotoxicity.Science，1994，265:528-530.
, http://www.100md.com
5 Seko Y，Shinkai Y，Kawasak，A，et al.Expression of parforin in infiltratˉing cells in murine hearts with acute myocarditis caused by coxsackie virus B3Circulation，1991，84:788-795.
6 Natanson C，Eichenholz PW，Danner RL，et al.Endotoxin and tumor necuosis factor challenges in dogs stimulate the cardiorascular profile of human septic shock.J Exp Med，1989，169:823-832.
7 Tilg H，Frehu E，Atkins MB，et al.Interlenkin-6(IL-6)as an antiinˉflammatory cytokine:induction of circulating IL-1recepter antagonist and soluble tumor necrosis factor receptor p55.Blood，1994，83:113-118.
, 百拇医药
8 Kanda T，Mcmanus JW，Magai R，et al.Moditication of viral myocarditis in mice by interleukin-6.Circulation Res，1996，78:848-856.
9 Lotz M，Jirik F，Kabouridis P，et al.B cell stimulating factor2/interˉleukin6is a costimulant for human thymocytes andT lymphocytes.J Exp Eed，1988，167:1253-1258.
10 刘亚黎.尾内善四郎.白细胞介素6在病毒性心肌炎发病中的作用.中华儿科杂志，1999，37(2):101.
11 寇秀静，叶鸿瑁，崔小岱，等.小鼠急性CVB3m心肌炎细胞免疫改变及rIL-2免疫干预的研究.中华儿科杂志，1999，37(7):437.
, 百拇医药
12 范新发.葛根治疗病毒性心肌炎.中医杂志，1999，40(4):198.
13 Zhang J，Yu Z，Stephen L，et al.Cardiotocity of human recombinaut inˉterleukin-2in rats.A morphological study.Circulation，1993，87:1340-1353.
作者单位:830000新疆乌鲁木齐市市中医院急诊科
(收稿日期:2003-06-01)
(编辑 一坤), 百拇医药(陆远)
心肌炎是指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎性病变，常为各种全身性疾病的一部分。近年来由于对心肌炎的病原学的进一步了解和诊断方法的改进，心肌炎的诊增加，已被作为常见的心脏病之一，而病毒性心肌炎在其中发病率最高，是当前我国最常见的心肌炎。
心肌炎患者常诉胸闷，心前区隐痛，心悸乏力，恶心，头晕。临床上诊断的心肌炎中90%左右以心律失常为主诉或首见症状，其中少数患者可由此而发生昏厥或阿斯综合征，极少数患者起病后发展迅速，出现心力衰竭或心源性休克。
病毒性心肌炎的发病机制至今尚不十分清楚，一般认为与病毒直接侵犯心脏与机体的免疫反应损伤有关。心肌组织受到侵害后它的再生能力弱，坏死病灶几乎最终均被纤维化及瘢痕组织所取代。因此，病毒性心肌炎的预后在很大程度上与急性期坏死病灶的广泛程度有关。所以早期积极、有效的治疗可以减轻心肌病理改变，因而可有效改善预后。
, 百拇医药
病毒性心肌炎的治疗针对两个方面，即病毒感染和心肌炎症。近年来研究重点在于在病毒性心肌炎早期如何运用生物的方法进行治疗，提高人体免疫力，使机体能防御或减轻病毒导致的机体损害。
1 针对病毒的治疗
1.1 病毒感染机制 实验中将病毒注入血循环后可以造成心肌炎。在急性期，主要在起病9天以内 [1] ，病人或动物的心肌中可以分离出病毒，病毒荧光抗体检查结果呈阳性，或在电镜检查时发现病毒颗粒。病毒感染心肌细胞后产生溶细胞物质使细胞溶解。
1.2 用药 近年来对原发病毒感染提出使用干扰素或干扰素诱导剂 [1] 预防和治疗心肌炎，与此同时，对其它抗病毒的药物研究在继续深化，并有新药应用于临床，如阿昔洛韦、更昔洛韦。李红等 [2] 研究结果表明，更昔洛韦有抗巨细胞病毒的活性，能明显减少巨细胞病毒所诱导的细胞凋亡的发生。
, http://www.100md.com
对中药抗病毒的研究仍在继续，如郭乃榄等 [3] 研究发现大蒜素在体外能有效地抑制巨细胞病毒;李红等 [2] 在实验中亦进一步证实了大蒜毒对巨细胞病毒临床分离株的抑制作用。另外，其它一些中药如大青叶、板蓝根、连翘、虎杖等可能对病毒感染有效 [1] 。
2 针对心肌炎症的治疗
2.1 免疫反应机制 实验与人体病毒性心肌炎起病9天后心肌内已不能再找到病毒，但心肌炎性病变仍继续;有些患者病毒感染的其它症状轻微而心肌炎表现颇为严重;有些患者心肌炎症状在病毒感染其他症状开始一段时间以后方出现;有些患者心肌中可能发现抗原体复合体。国外一些学者所进行的动物实验初步表明细胞介导免疫反应，在病毒性心肌炎中起主导作用，病毒局部作用次之 [4] ;还有研究认为T细胞介导的细胞毒性是病毒性心肌炎中心肌损害的主要原因 [5] 。以上都提示在病毒性心肌炎发病过程中有细胞介导的免疫机制存在。
, http://www.100md.com
2.2 调节免疫治疗 心肌组织的再生能力弱，坏死病灶最终几乎被纤维化及瘢痕组织所取代。因此，病毒性心肌炎的预后在很大程度上与急性期坏死病灶的广泛程度有关。
近年来研究的主要方向是，如何应用生物手段在病毒性心肌炎的早期进行有效治疗，改善心肌病理改变，减少炎性细胞浸润，降低心肌纤维化程度，降低病死率。
研究认为，在病毒性心肌炎的发病过程中，细胞因子起着重要的作用。动物实验证明，投入白细胞介素1(IL-1)以及肿瘤坏死因子α(TNF-α)之后，均能导致心肌的收缩及扩张机能低下，心肌炎症加剧 [6] 。而白细胞介素6(IL-6)具有抑制肿瘤坏死因子α(TNF-α)以及白细胞介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子受体的作用 [7] 。还有研究表明，白细胞介素6(IL-6)能促进B细胞分化成为浆细胞和分泌免疫球蛋白特别是IgM和IgG [8] ;白细胞介素6(IL-6)还具有增强T细胞、自然杀伤细胞及吞噬细胞活性的作用 [9] 。刘亚黎等人 [10] 的动物实验显示:脑心肌炎病毒(EMCV)诱发的病毒性心肌炎急性期内白细胞介素6(IL-6)mRNA的表达及蛋白定量均明显升高，而抗-IL-6抗体投入后导致患病小鼠的心肌组织内病毒滴定度明显增加，炎症细胞浸润与坏死扩大，生存率有所下降，这表明在急性病毒性心肌炎的发病过程中，白细胞介素6(IL-6)具有炎症防御性作用。寇秀静 [11]等人的动物研究显示:在应用重组白细胞介素2(rIL-2)治疗组中，小鼠心肌炎性细胞浸润及坏死均较同期未治组轻;14～21天心肌纤维化也少于未治组。可以认为，由于早期应用重组白细胞介素2(rIL-2)可减轻心肌病理改变，因而可有效改善预后。
, http://www.100md.com
近年来研究发现，中药黄芪对提高免疫功能及改善心功能有益 [1] ，葛根在治疗病毒性心肌炎中亦有较好效果，在辨证组方中重用葛根，对缓慢性心律失常患者有提高心率的作用 [12] 。
综上所述，病毒性心肌炎重在早期治疗，通过治疗减轻心肌的炎性反应，使心肌损伤范围缩小，心肌纤维化程度减轻。中西药物的运用，是要提高机体免疫力，使机体生物防御能力增强，及时杀灭病毒、清除被病毒感染的心肌细胞不使病毒扩散，同时可保护正常心肌细胞不受损害。
中药如大蒜素、大青叶等可抗病毒，黄芪能提高免疫力，可在病毒性心肌炎的治疗中应用，只是机制尚不十分清楚，目前正在深入研究。直接抗病毒的西药常用干扰素、干扰素诱导剂、阿昔洛韦及更昔洛韦等。
近年来研究重点是，在病毒性心肌炎早期能否有效地应用具有调节免疫，进行炎症防御作用的生物制剂进行治疗。目前已通过大量动物实验证明，诸如白细胞介素2(IL-2)、白细胞介素6(IL-6)等这种细胞因子生物制剂在病毒性心肌炎早期，尤其是发病的前10天之内应用，可极大地改善心肌病理改变，减少炎性细胞浸润，降低病死率，对心肌细胞有保护作用。
, http://www.100md.com
另外，在研究中发现应用白细胞介素2(IL-2)曾产生毛细血管渗漏综合征 [13] 。由于对这类生物制剂的副作用研究尚未彻底，故使其临床应用受到了一定的限制。在病毒性心肌炎中如何适时、适量地应用这类细胞因子生物制剂，是今后进一步研究的方向。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学，第10版.北京:人民卫生出版社，1997，1326.
2 李红，董永绥，方峰，等.大蒜素和更昔洛韦抑制巨细胞病毒所致细胞凋亡的实验研究.中华儿科杂志，1999，37(4):219.
3 郭乃榄，陆道培，周桂珍，等.大蒜提取物体外抑制巨细胞病毒的研究.中华实验和临床病毒学杂志，1991，5:58-60.
4 Kagi D，Vignaux F，Ledermann B，et al.Fas and perforin pathouays as major machanism of Tmediated cytotoxicity.Science，1994，265:528-530.
, http://www.100md.com
5 Seko Y，Shinkai Y，Kawasak，A，et al.Expression of parforin in infiltratˉing cells in murine hearts with acute myocarditis caused by coxsackie virus B3Circulation，1991，84:788-795.
6 Natanson C，Eichenholz PW，Danner RL，et al.Endotoxin and tumor necuosis factor challenges in dogs stimulate the cardiorascular profile of human septic shock.J Exp Med，1989，169:823-832.
7 Tilg H，Frehu E，Atkins MB，et al.Interlenkin-6(IL-6)as an antiinˉflammatory cytokine:induction of circulating IL-1recepter antagonist and soluble tumor necrosis factor receptor p55.Blood，1994，83:113-118.
, 百拇医药
8 Kanda T，Mcmanus JW，Magai R，et al.Moditication of viral myocarditis in mice by interleukin-6.Circulation Res，1996，78:848-856.
9 Lotz M，Jirik F，Kabouridis P，et al.B cell stimulating factor2/interˉleukin6is a costimulant for human thymocytes andT lymphocytes.J Exp Eed，1988，167:1253-1258.
10 刘亚黎.尾内善四郎.白细胞介素6在病毒性心肌炎发病中的作用.中华儿科杂志，1999，37(2):101.
11 寇秀静，叶鸿瑁，崔小岱，等.小鼠急性CVB3m心肌炎细胞免疫改变及rIL-2免疫干预的研究.中华儿科杂志，1999，37(7):437.
, 百拇医药
12 范新发.葛根治疗病毒性心肌炎.中医杂志，1999，40(4):198.
13 Zhang J，Yu Z，Stephen L，et al.Cardiotocity of human recombinaut inˉterleukin-2in rats.A morphological study.Circulation，1993，87:1340-1353.
作者单位:830000新疆乌鲁木齐市市中医院急诊科
(收稿日期:2003-06-01)
(编辑 一坤), 百拇医药(陆远)