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编号:10395895
空心加压螺钉治疗高龄老人股骨颈骨折
http://www.100md.com 《中华医学实践杂志》 2003年第5期
     【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)05-0450-01

    我院从1998年9月以来,对75岁以上股骨颈骨折合并其他疾病不适宜于关节置换的老人,用空心加压螺钉内固定治疗28例,进行疗效分析及经验总结。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组28例,男15例,女13例;年龄75~90岁,平均82岁。左侧股骨颈骨折18例,右侧10例。致伤原因:臀部着地跌伤的新鲜骨折。合并偏瘫14例,高血压,心脏病6例,糖尿病8例,骨折分型:头下型8例,头颈型13例,经颈型7例;GardenⅠ型5例,Ⅱ型10例,Ⅲ型11例,Ⅳ型2例。

    1.2 适应证的选择 对GardenⅢ型,Ⅳ型,身体素质好,无心脑血管、内分泌及呼吸等系统疾患的55岁以上老年患者,可采用人工关节置换术。而本文术式指征如下:①高龄患者,脑血管疾病后遗症,偏瘫,伤肢本身就是残肢,人工关节置换无意义;②长期高血压、心脏病,药物难以控制,体质较弱者;③合并糖尿病多年,药物难控制,尿糖在(++)以上者。
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    1.3 手术方法 术前骨牵引使骨折复位,搬动、运转到手术室过程中,必须由专人牵引下肢,以防错位。患者平卧于手术台上,患肢继续在牵引架上维持牵引,患侧臀部垫高大约5cm,在C型臂下调整好前倾角度。常规消毒,采用局麻+强化,尤其是进针处的皮肤及大粗隆下方的骨膜必须浸润麻醉好。在C型臂X线电视监控下,在大粗隆下方先穿3枚导针:下面的两枚强斜位并在股骨距压力骨小梁系统中,上面一枚在张力骨小梁系统中,股骨颈侧位X线,可见3枚导针均在股骨颈而且呈三角形,然后顺导针戳开皮肤小口,选择合适的螺钉,套入导针,拧入股骨头内,要求螺钉尖端距股骨头软骨面0.5cm,尾端也拧入骨皮质内,要求螺纹必须全部通过骨折线,去除导针,缝合伤口,手术完成。

    1.4 术后处理 常规行外展位皮牵引或穿钉子鞋,早期行股四头肌及踝关节功能锻炼。术后可以坐起,3周后可以扶杖下地活动,但患肢不负重,待X线证实骨折线完全消失才拔钉。

    2 结果
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    术后随访1~2年,其中3例发生股骨头坏死、骨折不愈合占10.7%,25例骨折愈合,愈合率为89.3%。按马元璋功能评定标准评定疗效 [1] :优(13例):髋痛消失,骨折在6个月内愈合,髋关节活动范围>120°。良(10例):髋部有轻微疼痛,骨折愈合超过6个月,髋关节活动范围在90°~120°之间。差(2例):髋部疼痛较明显,髋关节活动在90°以下,日常生活受影响。

    3 讨论

    3.1 股骨颈骨折与其它骨折相比有如下特点[2] ①患者平均年龄60岁以上,部分病人在伤前有患高血压、心脏病、糖尿病和偏瘫等全身症状,伤后常卧床不起,易发生肺炎、褥疮和静脉炎等合并症。本组为75~90岁高龄老人,合并偏瘫14例,高血压心脏病6例,糖尿病8例,本术式创伤小,时间短,术后可以坐起或扶杖下地减少合并症的形成。②由于解剖功能上的特点,骨折部位承受较大的剪应力,影响骨折的稳定性,从而影响内固定效果,尽管内固定方式屡经革新,骨折不愈合率仍较一般骨折为高,约10%~20%,本组3例骨折不愈合均是由于内固定松动,退钉影响疗效,占10.7%。③由于股骨头血供的特殊性,骨折时易使主要血供来源阻断,不但影响骨折愈合,且有可能发生股骨头缺血坏死及塌陷的不良后果。
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    3.2 手术时机选择 Brown等报告195例,24h内手术者,骨折愈合率为80%;两天后手术者,则愈合率不到50% [3] ,因此,股骨颈骨折早期手术股骨头坏死远较延期手术坏死率低,故在牵引同时积极完善术前准备,最好作为亚急诊手术,本组新鲜骨折均于伤后3~7天内手术,骨折愈合率为89.3%。

    3.3 空心加压螺钉的优点 空心加压螺钉内固定始于20 世纪80年代,AO学会研制出应用于治疗股骨颈骨折愈合率明显提高。Rehnberg(1989)报告44例,骨折愈合率为100%,Asnis(1994)报告141例,骨折愈合率为96%,毛玉江等报告212例,骨折愈合率为95.8% [2] 。因此认为空心加压螺钉基本上解决了股骨颈骨折愈合问题,可以做为内固定优先选择的方法之一,其主要优点在于:①有导针导引,有精确方向性,钉径相对较细,对骨质创伤少,3枚加压螺钉呈三角形立体植入股骨颈内,骨折面应力均匀一致,有利骨折愈合;②当3枚空心钉拧紧后,骨折面可获得足够的加压和稳定,具有动力性和静力性的加压作用。
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    3.4 术后注意事项 无论采取何种术式,适宜的术后处理则是整个股骨颈治疗过程的重要环节 [3] ,常见并发症如骨折移位、不愈合及股骨头坏死,均与早期不当的体位和过早负重锻炼有关。患肢的内收体位可造成骨折断端张应力和剪切力的增大,特别是老年人合并骨质疏松时,极易造成内固定松动及骨折端的分离,过早负重易使股骨头坏死、塌陷,一般掌握在5~6个月内患肢不负重,可以应用活血化瘀的中药和钙剂治疗。

    参考文献

    1 马元璋.股骨颈骨折.中华骨科杂志,1984,2(2):111-114.

    2 王亦璁.骨与关节损伤,第3版.北京:人民卫生出版社,2001,850;854-858.

    3 张海波.空心加压螺钉内固定及带股方肌蒂骨瓣移植治疗股骨颈骨折18例报告.骨与关节损伤杂志,2001,16(3):210.

    (收稿日期:2003-03-21) (编辑 清泉), 百拇医药(薛文喜)