鼻内镜手术治疗非侵袭型鼻窦真菌病
【摘要】 目的 探讨非侵袭型鼻窦真菌病的病因、诊断及其在鼻内窥镜下的手术治疗。方法 20例非侵袭型真菌鼻窦炎患者仅在鼻内窥镜下手术治疗，3例行鼻内窥镜和Callwell-Luc手术联合进路鼻窦手术，所有患者均未用抗真菌治疗。结果 23例患者均治愈，随访6月～6年，未见复发。结论 鼻内窥镜术为治疗本病的有效方法，彻底清除病灶，纠正鼻腔结构异常及恢复鼻窦纤毛清除功能为其治疗原则。
关键词 真菌 鼻窦炎 内窥镜术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)07-0990-02
Treatment of non-invasive nasal sinus mycoses by endoscopic operation
Zhang Xueguang
, http://www.100md.com
Long Jiang Hospital，Shunde，Guangdong528318.
【Abstract】 Objective To study the pathogeny，diagnosis of the non-invasive nasal sinus mycoses and treatˉment by endoscopic operation.Methods 20patients with nasal sinus mycoses were treated by single endoscopic operˉation，3patients were treated by endoscopic and Callwell-Luc’s approaches，none of them were treated by antifungal agents.Results The cure rate was100%and the recurrence was0，after6months to6years following up.Concluˉsion Endoscopic operation is effective in treating of non-invasive nasal sinus mycoses.Clearing away the focus thorˉoughly，correcting the abnormal nasal cavity structure and resuming the cleanout function of nasal sinus cilia are the principle of treatment.
, 百拇医药
Key words mycoses sinusitis endoscopy
鼻腔、鼻窦真菌病以往的发病率较低，近年来随着诊疗技术的不断提高，报告的病例数有逐年上升的趋势 [1] ，临床上以非侵袭型为主。我院从1996年3月～2002年6月间，在鼻内窥镜下手术治疗鼻腔、鼻窦非侵袭型真菌病23例，经临床观察，效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 23例中，男13例，女10例，年龄38～68岁，平均53岁。病程2月～2年，均单侧发病，左侧9例，右侧14例。23例中，涕中带血或回吸时痰中带血12例，单纯流脓涕9例，头昏或头闷、胀痛11例、眼胀痛8例，间歇性擤出或回吸性吐出豆渣物5例，牙痛、面颊部肿胀伴有上颌窦前壁压痛2例，合并糖尿病2例，所有病人均有不同程度的鼻塞，均无阵发性喷嚏、流大量清水涕及哮喘的症状。鼻内窦镜检查见:鼻腔粘膜慢性充血17例，中鼻甲钩突水肿、鼻肉样变11例，中鼻道息肉8例，中鼻道积脓9例，中鼻道及鼻底后部见灰黄色、黑褐色干酪样物6例，鼻中隔偏曲5例，鼻腔无明显体征2例。鼻窦冠状位或水平位CT扫描提示:患侧窦腔均有密度增高、有不均匀的软组织阴影，其中21例可见散在点状、片状、条索状钙化斑，其中上颌窦内侧壁骨质部分破坏吸收或窦口受压扩大7例，有3例怀疑占位性病变。病变主要位于上颌窦，其中同时累及筛窦者9例，累及蝶窦者1例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 23例均在鼻内窦镜下手术，19例在局麻下进行手术(部分辅以强化麻醉)，4例采用全麻操作。20例在鼻内窥镜下根据CT扫描的结果，按照Messerklinger法进路手术切除钩突，咬开筛泡。筛窦有病变者，开放筛窦，清理窦内豆渣样物及息肉样变粘膜，再将上颌窦自然口周围的病变组织清除干净，并用反咬钳将其扩大至平均1.5cm×1.2cm。用不同角度的鼻内窥镜观察，大部分病例可发现上颌窦腔有臭味的黑褐色或黄绿色、灰绿色干酪样块状物或豆腐渣样物和稠脓，用吸引器和弯钳将其清理干净，尽量保存正常的粘膜，咬除有息肉样变的粘膜，用生理盐水反复冲洗术腔。
3例术前拟诊为上颌窦肿瘤，采用鼻内窥镜加Callwell-Luc手术联合进路。先将上颌窦前壁凿开，在明视下清理上颌窦内的霉菌团块，尽可能保留健康甚至轻度水肿的粘膜。鼻腔内仍采用鼻内窥镜从中鼻道将上颌窦自然开口周围的病变清除干净，扩大窦口，并顺势处理筛窦、蝶窦的病变。
术中同期3例行鼻中隔偏曲矫正术，术中出血量50～400ml，平均150ml。病理检查:光镜下23例在霉菌团块、坏死物或炎性物中可见真菌菌丝或孢子，粘膜呈慢性非特异性炎症的改变。
, 百拇医药
2 结果
23例患者均临床治愈，术后定期在鼻内窥镜下换药清理2～8周。18例术腔干净，无囊泡及粘连，粘膜无明显的水肿，窦口通畅，窦内未见菌团。5例术后初期见上颌窦内仍有少许霉菌团块，经多次冲洗换药后术腔干净，窦口通畅。本组病例未全身应用抗真菌药，鼻腔及鼻窦局部换药亦未使用抗真菌药冲洗。23例随访6月～6年未见复发。
3 讨论
鼻窦真菌病以曲菌为常见，占发病率的90% [2] 。本组19例经术后病理检查为曲菌，约占82.6%，其它的菌种相对少见。传统的观点认为:致病真菌多是在长期使用抗生素，糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗使机体的免疫能力降低的情况下致病;此外也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、烧伤致机体的抵抗力下降而致病。近年来发现本病不仅发病呈上升趋势，而且发现患有鼻窦真菌病的患者既往身体无其它严重的疾病，无长期服用抗生素、激素的病史，本组仅2例有糖尿病史。目前认为鼻窦真菌感染的主要因素是鼻腔及鼻窦解剖结构存在异常和病变，如鼻中隔偏曲、钩突肥大、鼻息肉、鼻窦炎和各种鼻炎导致的中鼻甲或中鼻道粘膜的肿胀、息肉样变等阻碍通气引流。本组23例患者中，仅2例鼻腔检查病变不明显，其它21例均有不同程度的上述鼻腔或鼻窦的病变因素。
, http://www.100md.com
鼻窦真菌感染的临床症状和鼻窦炎相似，不同之处在于本病单侧鼻腔或单个鼻窦发病多见，表现为单侧鼻塞、流脓涕、有时伴有少量脓血涕、失嗅或偏头痛。本组23例全部单侧发病，并多见于上颌窦。CT扫描表现为窦腔粘膜增厚，腔内形成软组织密度团块影，伴有不规则钙化及窦壁骨质破坏征象。在鼻窦软组织块影内出现钙化影有助于区分真菌性和非真菌性鼻窦炎 [3] 。本组有21例术前CT扫描见鼻窦软组织影中出现程度不均匀的钙化影。CT扫描中的鼻窦骨质部分缺损仍需与鼻窦的恶性肿瘤相区别。本组有3例术前疑为上颌窦恶性肿瘤，确诊有赖于手术探查或术后组织病理学检查或真菌培养，在病变组织尤其是在坏死或肉芽肿中找到真菌球或菌丝。
手术治疗是鼻窦真菌病的唯一选择。由于本病的致病因素主要是鼻腔、鼻窦解剖结构存在着异常和病变，常在鼻腔及鼻窦慢性炎症刺激、窦腔内有病理性分泌物潴留，鼻内通气受阻的基础上继发真菌感染的，故手术原则应以彻底清除病灶，纠正鼻腔结构异常，开放鼻窦开口，建立良好的通气引流，保留鼻窦可恢复的粘膜，通过术后治疗恢复鼻窦纤毛的功能。鼻内窥镜手术视野清晰，可以在直视下清除窦口鼻道复合体阻塞性病变及矫正鼻腔结构异常，扩大中鼻道上颌窦的自然口，清理上颌窦、筛窦、蝶窦腔内真菌团块及病变的粘膜组织，使鼻腔鼻窦的通气引流功能得以改善，符合鼻窦内粘液纤毛运动的方向是从窦腔的周壁朝向 自然窦口的生理解剖特点，实质上是解剖生理通道的重建，利于生理引流，窦腔内病变的粘膜可逐渐恢复正常，遭到损害的粘膜纤毛清除功能和腺体分泌功能亦可日趋恢复，从而达到彻底治愈的目的。
, http://www.100md.com
以往治疗鼻窦真菌病多选用Callwell-Luc手术和鼻外筛蝶手术，传统的Callwell-Luc手术由于在下鼻道开窗，通过重力引流上颌窦的分泌物，不符合粘膜纤毛传输功能的要求，而且术后下鼻道造口会出现不同程度的狭窄甚至闭锁，而影响治疗效果，而且当真菌病累及多个鼻窦时，单纯Callwell-Luc手术亦不易清除全部病变。因此在治疗本病上，鼻内镜术比Callwell-Luc手术有明显的优越性。鼻内窥镜手术应作为治疗本病的基本术式。目前仍有一些学者主张上颌窦的真菌病最好用Callwell-Luc手术以便清除病变粘膜和真菌团块，特别是处理上颌窦内下角的病变。我们有3例患者是在鼻内窥镜下行Callwell-Luc手术，根据我们的经验，若上颌窦内病变范围广，甚至有窦壁骨质变薄或缺损，窦腔内粘膜病变严重或形成瘢痕组织，则中鼻道上颌窦造口术不易完全清除上颌窦的病变，上颌窦的粘膜纤毛功能亦不可能恢复到足以通过自然窦口来清除窦内的积液的程度，这时则应该在鼻内窥镜下行Callwell-Luc手术，并在下鼻道上颌窦内侧壁开窗，以利窦腔引流与冲洗，而达到治疗的目的。
, 百拇医药
Castelnuovo等 [4] 认为非侵袭型鼻窦真菌病术后不需用抗真菌药。本组23例非侵袭型真菌鼻窦炎术前及术后均没有全身或局部应用抗真菌药，仅用生理盐水冲洗窦腔，术后加强糖尿病等原发病的治疗，效果满意，值得推广。
参考文献
1 Nicolai P，Tomenzoli D，Berlucchi M，et al.Endoscopic treatment of sphenoid aspergilloma.Acta Otorhinolaryngol Ital，1998，18:23-29.
2 Stammberger H，Jaske R，Beaufort F，et al.Aspergillosis of the paranasal sinuses.Ann Otol Rhinal La
ryngol，1984，93:251-256.
, http://www.100md.com
3 Yoon J H，Na D G，Byun H S，et al.Calcification in chronic maxillary sinusitis:Comparison of CT findings with histopathologic results.AJNR Am J Neuroradiol，1999，20:571-574.
4 Castelnuovo P，Gera R，Di-Giulio G，et al.Paranasal sinus mycoses.Acta Otorhinolaryngol Ital，2000，20:6-15.
作者单位:528318广东省顺德市龙江医院五官科
(编辑 张璇), http://www.100md.com(张学光)
关键词 真菌 鼻窦炎 内窥镜术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)07-0990-02
Treatment of non-invasive nasal sinus mycoses by endoscopic operation
Zhang Xueguang
, http://www.100md.com
Long Jiang Hospital，Shunde，Guangdong528318.
【Abstract】 Objective To study the pathogeny，diagnosis of the non-invasive nasal sinus mycoses and treatˉment by endoscopic operation.Methods 20patients with nasal sinus mycoses were treated by single endoscopic operˉation，3patients were treated by endoscopic and Callwell-Luc’s approaches，none of them were treated by antifungal agents.Results The cure rate was100%and the recurrence was0，after6months to6years following up.Concluˉsion Endoscopic operation is effective in treating of non-invasive nasal sinus mycoses.Clearing away the focus thorˉoughly，correcting the abnormal nasal cavity structure and resuming the cleanout function of nasal sinus cilia are the principle of treatment.
, 百拇医药
Key words mycoses sinusitis endoscopy
鼻腔、鼻窦真菌病以往的发病率较低，近年来随着诊疗技术的不断提高，报告的病例数有逐年上升的趋势 [1] ，临床上以非侵袭型为主。我院从1996年3月～2002年6月间，在鼻内窥镜下手术治疗鼻腔、鼻窦非侵袭型真菌病23例，经临床观察，效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 23例中，男13例，女10例，年龄38～68岁，平均53岁。病程2月～2年，均单侧发病，左侧9例，右侧14例。23例中，涕中带血或回吸时痰中带血12例，单纯流脓涕9例，头昏或头闷、胀痛11例、眼胀痛8例，间歇性擤出或回吸性吐出豆渣物5例，牙痛、面颊部肿胀伴有上颌窦前壁压痛2例，合并糖尿病2例，所有病人均有不同程度的鼻塞，均无阵发性喷嚏、流大量清水涕及哮喘的症状。鼻内窦镜检查见:鼻腔粘膜慢性充血17例，中鼻甲钩突水肿、鼻肉样变11例，中鼻道息肉8例，中鼻道积脓9例，中鼻道及鼻底后部见灰黄色、黑褐色干酪样物6例，鼻中隔偏曲5例，鼻腔无明显体征2例。鼻窦冠状位或水平位CT扫描提示:患侧窦腔均有密度增高、有不均匀的软组织阴影，其中21例可见散在点状、片状、条索状钙化斑，其中上颌窦内侧壁骨质部分破坏吸收或窦口受压扩大7例，有3例怀疑占位性病变。病变主要位于上颌窦，其中同时累及筛窦者9例，累及蝶窦者1例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 23例均在鼻内窦镜下手术，19例在局麻下进行手术(部分辅以强化麻醉)，4例采用全麻操作。20例在鼻内窥镜下根据CT扫描的结果，按照Messerklinger法进路手术切除钩突，咬开筛泡。筛窦有病变者，开放筛窦，清理窦内豆渣样物及息肉样变粘膜，再将上颌窦自然口周围的病变组织清除干净，并用反咬钳将其扩大至平均1.5cm×1.2cm。用不同角度的鼻内窥镜观察，大部分病例可发现上颌窦腔有臭味的黑褐色或黄绿色、灰绿色干酪样块状物或豆腐渣样物和稠脓，用吸引器和弯钳将其清理干净，尽量保存正常的粘膜，咬除有息肉样变的粘膜，用生理盐水反复冲洗术腔。
3例术前拟诊为上颌窦肿瘤，采用鼻内窥镜加Callwell-Luc手术联合进路。先将上颌窦前壁凿开，在明视下清理上颌窦内的霉菌团块，尽可能保留健康甚至轻度水肿的粘膜。鼻腔内仍采用鼻内窥镜从中鼻道将上颌窦自然开口周围的病变清除干净，扩大窦口，并顺势处理筛窦、蝶窦的病变。
术中同期3例行鼻中隔偏曲矫正术，术中出血量50～400ml，平均150ml。病理检查:光镜下23例在霉菌团块、坏死物或炎性物中可见真菌菌丝或孢子，粘膜呈慢性非特异性炎症的改变。
, 百拇医药
2 结果
23例患者均临床治愈，术后定期在鼻内窥镜下换药清理2～8周。18例术腔干净，无囊泡及粘连，粘膜无明显的水肿，窦口通畅，窦内未见菌团。5例术后初期见上颌窦内仍有少许霉菌团块，经多次冲洗换药后术腔干净，窦口通畅。本组病例未全身应用抗真菌药，鼻腔及鼻窦局部换药亦未使用抗真菌药冲洗。23例随访6月～6年未见复发。
3 讨论
鼻窦真菌病以曲菌为常见，占发病率的90% [2] 。本组19例经术后病理检查为曲菌，约占82.6%，其它的菌种相对少见。传统的观点认为:致病真菌多是在长期使用抗生素，糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗使机体的免疫能力降低的情况下致病;此外也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、烧伤致机体的抵抗力下降而致病。近年来发现本病不仅发病呈上升趋势，而且发现患有鼻窦真菌病的患者既往身体无其它严重的疾病，无长期服用抗生素、激素的病史，本组仅2例有糖尿病史。目前认为鼻窦真菌感染的主要因素是鼻腔及鼻窦解剖结构存在异常和病变，如鼻中隔偏曲、钩突肥大、鼻息肉、鼻窦炎和各种鼻炎导致的中鼻甲或中鼻道粘膜的肿胀、息肉样变等阻碍通气引流。本组23例患者中，仅2例鼻腔检查病变不明显，其它21例均有不同程度的上述鼻腔或鼻窦的病变因素。
, http://www.100md.com
鼻窦真菌感染的临床症状和鼻窦炎相似，不同之处在于本病单侧鼻腔或单个鼻窦发病多见，表现为单侧鼻塞、流脓涕、有时伴有少量脓血涕、失嗅或偏头痛。本组23例全部单侧发病，并多见于上颌窦。CT扫描表现为窦腔粘膜增厚，腔内形成软组织密度团块影，伴有不规则钙化及窦壁骨质破坏征象。在鼻窦软组织块影内出现钙化影有助于区分真菌性和非真菌性鼻窦炎 [3] 。本组有21例术前CT扫描见鼻窦软组织影中出现程度不均匀的钙化影。CT扫描中的鼻窦骨质部分缺损仍需与鼻窦的恶性肿瘤相区别。本组有3例术前疑为上颌窦恶性肿瘤，确诊有赖于手术探查或术后组织病理学检查或真菌培养，在病变组织尤其是在坏死或肉芽肿中找到真菌球或菌丝。
手术治疗是鼻窦真菌病的唯一选择。由于本病的致病因素主要是鼻腔、鼻窦解剖结构存在着异常和病变，常在鼻腔及鼻窦慢性炎症刺激、窦腔内有病理性分泌物潴留，鼻内通气受阻的基础上继发真菌感染的，故手术原则应以彻底清除病灶，纠正鼻腔结构异常，开放鼻窦开口，建立良好的通气引流，保留鼻窦可恢复的粘膜，通过术后治疗恢复鼻窦纤毛的功能。鼻内窥镜手术视野清晰，可以在直视下清除窦口鼻道复合体阻塞性病变及矫正鼻腔结构异常，扩大中鼻道上颌窦的自然口，清理上颌窦、筛窦、蝶窦腔内真菌团块及病变的粘膜组织，使鼻腔鼻窦的通气引流功能得以改善，符合鼻窦内粘液纤毛运动的方向是从窦腔的周壁朝向 自然窦口的生理解剖特点，实质上是解剖生理通道的重建，利于生理引流，窦腔内病变的粘膜可逐渐恢复正常，遭到损害的粘膜纤毛清除功能和腺体分泌功能亦可日趋恢复，从而达到彻底治愈的目的。
, http://www.100md.com
以往治疗鼻窦真菌病多选用Callwell-Luc手术和鼻外筛蝶手术，传统的Callwell-Luc手术由于在下鼻道开窗，通过重力引流上颌窦的分泌物，不符合粘膜纤毛传输功能的要求，而且术后下鼻道造口会出现不同程度的狭窄甚至闭锁，而影响治疗效果，而且当真菌病累及多个鼻窦时，单纯Callwell-Luc手术亦不易清除全部病变。因此在治疗本病上，鼻内镜术比Callwell-Luc手术有明显的优越性。鼻内窥镜手术应作为治疗本病的基本术式。目前仍有一些学者主张上颌窦的真菌病最好用Callwell-Luc手术以便清除病变粘膜和真菌团块，特别是处理上颌窦内下角的病变。我们有3例患者是在鼻内窥镜下行Callwell-Luc手术，根据我们的经验，若上颌窦内病变范围广，甚至有窦壁骨质变薄或缺损，窦腔内粘膜病变严重或形成瘢痕组织，则中鼻道上颌窦造口术不易完全清除上颌窦的病变，上颌窦的粘膜纤毛功能亦不可能恢复到足以通过自然窦口来清除窦内的积液的程度，这时则应该在鼻内窥镜下行Callwell-Luc手术，并在下鼻道上颌窦内侧壁开窗，以利窦腔引流与冲洗，而达到治疗的目的。
, 百拇医药
Castelnuovo等 [4] 认为非侵袭型鼻窦真菌病术后不需用抗真菌药。本组23例非侵袭型真菌鼻窦炎术前及术后均没有全身或局部应用抗真菌药，仅用生理盐水冲洗窦腔，术后加强糖尿病等原发病的治疗，效果满意，值得推广。
参考文献
1 Nicolai P，Tomenzoli D，Berlucchi M，et al.Endoscopic treatment of sphenoid aspergilloma.Acta Otorhinolaryngol Ital，1998，18:23-29.
2 Stammberger H，Jaske R，Beaufort F，et al.Aspergillosis of the paranasal sinuses.Ann Otol Rhinal La
ryngol，1984，93:251-256.
, http://www.100md.com
3 Yoon J H，Na D G，Byun H S，et al.Calcification in chronic maxillary sinusitis:Comparison of CT findings with histopathologic results.AJNR Am J Neuroradiol，1999，20:571-574.
4 Castelnuovo P，Gera R，Di-Giulio G，et al.Paranasal sinus mycoses.Acta Otorhinolaryngol Ital，2000，20:6-15.
作者单位:528318广东省顺德市龙江医院五官科
(编辑 张璇), http://www.100md.com(张学光)