超声介入治疗子宫内膜异位囊肿47例体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)02-0163-03
子宫内膜异位症是具有潜在种植能力的子宫内膜异位于子宫腔之外的部位，并随体内雌、孕激素变化发生周期性出血而引发的病变和症状。虽然可以发生在身体的任何部位，但以盆腔内卵巢和子宫韧带最为常见。估计约有15%～20%的20～35岁的妇女或25%～30%的不孕妇女患有子宫内膜异位症 [1] 。临床医生对此病的处理较为棘手，因为药物治疗所需时间长，副作用大，停药后易复发;手术治疗创伤大，术后也易复发，且再次手术更加困难，特别是对有生育要求的年轻妇女应更为慎重。1998年4月～2003年4月我们在超声引导下，对47例囊性子宫内膜异位囊肿穿刺并注入无水酒精硬化治疗，取得了较好的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组47例62个囊肿，均是在进行盆腔囊性病变穿刺证实为子宫内膜异位症形成的囊肿。左侧22个囊肿，右侧26个，子宫后方10个，子宫底的前上方4个。年龄20～48岁，平均35.5岁。47例病人，有13例是婚后未采取避孕措施2年以上未怀孕者，38例有痛经史且呈进行性加重，无症状者8例。62个囊腔中，直径小于60mm的38个，60～80mm的15个，大于80mm的9个。囊肿最大直径104mm，最小为33mm。
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1.2 仪器和方法 仪器选用ATL-超4，探头频率为3.5MHz、TOSHIBA-6000和HDI-3500，C4-2超宽频探头和C9～5端扫式凸型探头，旁置式穿刺套件，16～18G带针芯穿刺针。穿刺选择在月经干净后3～5天进行，穿刺前常规查出凝血时间、血小板和肝功能，均在正常范围内，探头用消毒薄膜隔离，穿刺套件采用消毒液浸泡，穿刺针采用高压消毒。穿刺前同病人或家属说明穿刺的必要性和可能出现的并发症，以取得其配合。
先用普通探头扫查，确定穿刺方式和穿刺点:若囊肿距腹壁较近，则选择经腹壁穿刺，局部皮肤消毒并局麻后，在探头上装穿刺套件，在超声引导下穿刺;若囊肿位于子宫后方，则让病人取膀胱截石位，在阴道消毒后，换阴道探头并装穿刺套件，在阴道超声引导下穿刺。针尖到达囊肿后，拔出针芯，接空针抽液并用生理盐水反复冲洗囊腔，若囊液粘稠，可在生理盐水内加入糜蛋白酶再冲洗(每100ml盐水加入糜蛋白酶10mg)，直到抽出液较清亮为止。取2%盐酸普鲁卡因10ml注入囊腔内，1min后抽出。再按抽出囊液量的1/4计算注入囊内的无水酒精的剂量(一次注入的无水酒精量不宜超过50ml)。缓慢注入囊内，5min后抽出酒精。如此反复推注无水酒精2～3次，最后将酒精全部抽出，拔出穿刺针，包扎针眼。在推注酒精过程中，要时刻注意针尖位置，使其始终保持在囊内。穿刺后，观察2h，无异常方可离院。嘱其口服丹那唑2～3个月。穿刺后1周、1个 月、3个月、6个月复查，以后每半年复查1次，直到囊肿消失后半年。对于较大囊肿，应该重复穿刺，间隔时间以1周为宜。
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2 结果
62个囊肿共穿刺104次，囊肿直径小于60mm者，均穿刺1次，囊肿直径在60～80mm的囊肿，均穿刺2次;直径大于80mm的囊肿各穿3～5次。每次均一次穿刺成功，抽出囊液最多约190ml，最少约15ml。多数囊液粘稠，加用了糜蛋白酶冲洗，冲洗效果良好。本组有4例穿刺后出现体温升高，波动在38℃左右，经对症处理2天后即恢复正常。有7例出现醉酒样反应，让其大量饮水，观察2～4h后自行缓解。穿刺后，直径小于60mm的38个均在3个月内愈合;直径在60～80mm的15个囊肿，均在6个月内愈合;大于80mm的9个囊肿的愈合时间历时6～12个月。愈合后继续随访6个月，未见复发，有7例不孕患者治愈并停药后怀。
3 讨论
子宫内膜异位症是妇科常见疾病，长期以来，对此病的治疗以开放性手术为主，但对于大多数病人特别是未婚妇女和未生育者，手术是痛苦的非常不情愿的选择，因为手术不仅创伤大，术后复发也很常见，据报道术后复发率约为20% [1] 。传统的药物治疗一直是采用激素类药物进行绝经疗法和假孕疗法，虽然使患者避免了手术，产生一定的疗效，但用药时间长，服药期间常常出现突发性出血、胃肠道反应、乳房胀痛，体重增加，潮热出汗、肝功损害等副作用，停药后复发率达60% [2] 。因此，很有必要探讨一个令患者容易接受的、而且有效的治疗方法。
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无水酒精治疗子宫内膜异位囊肿已有报道 [3，4] ，其机制是无水酒精与囊壁上的内皮上皮细胞、子宫内膜腺体和间质细胞充分接触，使细胞蛋白凝固变性，细胞破坏，产生无菌性炎症，使囊腔粘连闭合，最后吸收消失。无论是腹部超声，还是阴道超声，都能从不同的位置清晰地显示盆腔内的子宫内膜异位囊肿，这为准确的穿刺并实施无水酒精硬化治疗奠定了基础。因此，超声引导下对子宫内膜异位囊肿穿刺并用无水酒精硬化治疗实用性强，疗效可靠。通过回顾性分析上述47例子宫内膜异位囊肿的治疗，笔者体会如下:(1)穿刺和治疗过程一定要在超声的实时监视下进行。这不仅可以引导穿刺针避开盆腔内重要的脏器和大血管，保证准确穿刺;还可以观察囊肿的抽吸和冲洗情况，了解囊腔的变化，更重要的是监视针尖，使其始终保持在囊内，确保无水酒精注入囊内，防止无水酒精注入囊外而引起严重的后果。(2)因为子宫内膜异位囊肿的周期性出血，最好选择在月经干净后3～5天内穿刺，这时囊内液体相对稀薄，若遇囊液粘稠，在生理盐水中加入糜蛋白酶后冲洗，可以使囊液稀释，有利于囊液的抽出和囊腔的冲洗。(3)无水酒精是一种刺激性很强的物质，注入囊腔后，在囊壁硬化过程中常产生不同程度的疼痛，甚至是剧痛，为了减轻病人的痛苦，在注入无水酒精前，先用2%的盐酸普鲁卡因对囊壁局麻是很有必要的。(4)在注入无水酒精之前，若将囊内液体全部抽尽，势必会造成针尖的显示困难，而囊内残留液对无水酒精的稀释会影响治疗效果，所以，在用无水酒精硬化时，提倡反复多次用无水酒精冲洗囊腔，一方面可以提高囊内的酒精浓度，另一方面，可以将囊内的凝固蛋白抽出，使酒精与囊壁充分接触，达到最佳治疗效果。同时，在治疗较大囊肿时，由于一次注入的无水酒精量有限，难以将囊 壁全部硬化，需多次穿刺治疗方能有效，间隔时间以1周为宜。(5)受仪器和技术的限制，许多微小病变难以显示和穿刺治疗，等待其长大治疗又不现实。在穿刺硬化后，应该坚持服用丹那唑3个月。达到预防性治疗的目的。丹那唑是人工合成的17a-乙炔睾丸酮的衍生物，具有微弱的雄激素作用，通过抑制下丘脑-垂体的功能使卵巢合成类固醇激素时的酶被抑制，体内雌激素水平下降，子宫内膜及异位的内膜均停止活动并逐渐萎缩。
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参考文献
1 陈如钧，江鱼.不孕不育治疗学，上海:上海科学技术出版社，1998，90-96.
2 李诵弦，于传鑫.实用妇科内分泌学，上海:上海医科大学出版社，1999，186-193.
3 程荣昆，李贤兰，林路艳，等.超声引导经皮穿刺硬化治疗卵巢囊肿.中国超声医学杂志，2001，17(8):632-634.
4 贺青蓉，唐桂波.经阴道超声引导穿刺和硬化治疗子宫内膜异位囊肿50例分析.中华超声影像学杂志，2001，10(2):101-103.
(收稿日期:2003-05-11) (编辑 刘娜), 百拇医药(夏同耀)
子宫内膜异位症是具有潜在种植能力的子宫内膜异位于子宫腔之外的部位，并随体内雌、孕激素变化发生周期性出血而引发的病变和症状。虽然可以发生在身体的任何部位，但以盆腔内卵巢和子宫韧带最为常见。估计约有15%～20%的20～35岁的妇女或25%～30%的不孕妇女患有子宫内膜异位症 [1] 。临床医生对此病的处理较为棘手，因为药物治疗所需时间长，副作用大，停药后易复发;手术治疗创伤大，术后也易复发，且再次手术更加困难，特别是对有生育要求的年轻妇女应更为慎重。1998年4月～2003年4月我们在超声引导下，对47例囊性子宫内膜异位囊肿穿刺并注入无水酒精硬化治疗，取得了较好的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组47例62个囊肿，均是在进行盆腔囊性病变穿刺证实为子宫内膜异位症形成的囊肿。左侧22个囊肿，右侧26个，子宫后方10个，子宫底的前上方4个。年龄20～48岁，平均35.5岁。47例病人，有13例是婚后未采取避孕措施2年以上未怀孕者，38例有痛经史且呈进行性加重，无症状者8例。62个囊腔中，直径小于60mm的38个，60～80mm的15个，大于80mm的9个。囊肿最大直径104mm，最小为33mm。
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1.2 仪器和方法 仪器选用ATL-超4，探头频率为3.5MHz、TOSHIBA-6000和HDI-3500，C4-2超宽频探头和C9～5端扫式凸型探头，旁置式穿刺套件，16～18G带针芯穿刺针。穿刺选择在月经干净后3～5天进行，穿刺前常规查出凝血时间、血小板和肝功能，均在正常范围内，探头用消毒薄膜隔离，穿刺套件采用消毒液浸泡，穿刺针采用高压消毒。穿刺前同病人或家属说明穿刺的必要性和可能出现的并发症，以取得其配合。
先用普通探头扫查，确定穿刺方式和穿刺点:若囊肿距腹壁较近，则选择经腹壁穿刺，局部皮肤消毒并局麻后，在探头上装穿刺套件，在超声引导下穿刺;若囊肿位于子宫后方，则让病人取膀胱截石位，在阴道消毒后，换阴道探头并装穿刺套件，在阴道超声引导下穿刺。针尖到达囊肿后，拔出针芯，接空针抽液并用生理盐水反复冲洗囊腔，若囊液粘稠，可在生理盐水内加入糜蛋白酶再冲洗(每100ml盐水加入糜蛋白酶10mg)，直到抽出液较清亮为止。取2%盐酸普鲁卡因10ml注入囊腔内，1min后抽出。再按抽出囊液量的1/4计算注入囊内的无水酒精的剂量(一次注入的无水酒精量不宜超过50ml)。缓慢注入囊内，5min后抽出酒精。如此反复推注无水酒精2～3次，最后将酒精全部抽出，拔出穿刺针，包扎针眼。在推注酒精过程中，要时刻注意针尖位置，使其始终保持在囊内。穿刺后，观察2h，无异常方可离院。嘱其口服丹那唑2～3个月。穿刺后1周、1个 月、3个月、6个月复查，以后每半年复查1次，直到囊肿消失后半年。对于较大囊肿，应该重复穿刺，间隔时间以1周为宜。
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2 结果
62个囊肿共穿刺104次，囊肿直径小于60mm者，均穿刺1次，囊肿直径在60～80mm的囊肿，均穿刺2次;直径大于80mm的囊肿各穿3～5次。每次均一次穿刺成功，抽出囊液最多约190ml，最少约15ml。多数囊液粘稠，加用了糜蛋白酶冲洗，冲洗效果良好。本组有4例穿刺后出现体温升高，波动在38℃左右，经对症处理2天后即恢复正常。有7例出现醉酒样反应，让其大量饮水，观察2～4h后自行缓解。穿刺后，直径小于60mm的38个均在3个月内愈合;直径在60～80mm的15个囊肿，均在6个月内愈合;大于80mm的9个囊肿的愈合时间历时6～12个月。愈合后继续随访6个月，未见复发，有7例不孕患者治愈并停药后怀。
3 讨论
子宫内膜异位症是妇科常见疾病，长期以来，对此病的治疗以开放性手术为主，但对于大多数病人特别是未婚妇女和未生育者，手术是痛苦的非常不情愿的选择，因为手术不仅创伤大，术后复发也很常见，据报道术后复发率约为20% [1] 。传统的药物治疗一直是采用激素类药物进行绝经疗法和假孕疗法，虽然使患者避免了手术，产生一定的疗效，但用药时间长，服药期间常常出现突发性出血、胃肠道反应、乳房胀痛，体重增加，潮热出汗、肝功损害等副作用，停药后复发率达60% [2] 。因此，很有必要探讨一个令患者容易接受的、而且有效的治疗方法。
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无水酒精治疗子宫内膜异位囊肿已有报道 [3，4] ，其机制是无水酒精与囊壁上的内皮上皮细胞、子宫内膜腺体和间质细胞充分接触，使细胞蛋白凝固变性，细胞破坏，产生无菌性炎症，使囊腔粘连闭合，最后吸收消失。无论是腹部超声，还是阴道超声，都能从不同的位置清晰地显示盆腔内的子宫内膜异位囊肿，这为准确的穿刺并实施无水酒精硬化治疗奠定了基础。因此，超声引导下对子宫内膜异位囊肿穿刺并用无水酒精硬化治疗实用性强，疗效可靠。通过回顾性分析上述47例子宫内膜异位囊肿的治疗，笔者体会如下:(1)穿刺和治疗过程一定要在超声的实时监视下进行。这不仅可以引导穿刺针避开盆腔内重要的脏器和大血管，保证准确穿刺;还可以观察囊肿的抽吸和冲洗情况，了解囊腔的变化，更重要的是监视针尖，使其始终保持在囊内，确保无水酒精注入囊内，防止无水酒精注入囊外而引起严重的后果。(2)因为子宫内膜异位囊肿的周期性出血，最好选择在月经干净后3～5天内穿刺，这时囊内液体相对稀薄，若遇囊液粘稠，在生理盐水中加入糜蛋白酶后冲洗，可以使囊液稀释，有利于囊液的抽出和囊腔的冲洗。(3)无水酒精是一种刺激性很强的物质，注入囊腔后，在囊壁硬化过程中常产生不同程度的疼痛，甚至是剧痛，为了减轻病人的痛苦，在注入无水酒精前，先用2%的盐酸普鲁卡因对囊壁局麻是很有必要的。(4)在注入无水酒精之前，若将囊内液体全部抽尽，势必会造成针尖的显示困难，而囊内残留液对无水酒精的稀释会影响治疗效果，所以，在用无水酒精硬化时，提倡反复多次用无水酒精冲洗囊腔，一方面可以提高囊内的酒精浓度，另一方面，可以将囊内的凝固蛋白抽出，使酒精与囊壁充分接触，达到最佳治疗效果。同时，在治疗较大囊肿时，由于一次注入的无水酒精量有限，难以将囊 壁全部硬化，需多次穿刺治疗方能有效，间隔时间以1周为宜。(5)受仪器和技术的限制，许多微小病变难以显示和穿刺治疗，等待其长大治疗又不现实。在穿刺硬化后，应该坚持服用丹那唑3个月。达到预防性治疗的目的。丹那唑是人工合成的17a-乙炔睾丸酮的衍生物，具有微弱的雄激素作用，通过抑制下丘脑-垂体的功能使卵巢合成类固醇激素时的酶被抑制，体内雌激素水平下降，子宫内膜及异位的内膜均停止活动并逐渐萎缩。
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参考文献
1 陈如钧，江鱼.不孕不育治疗学，上海:上海科学技术出版社，1998，90-96.
2 李诵弦，于传鑫.实用妇科内分泌学，上海:上海医科大学出版社，1999，186-193.
3 程荣昆，李贤兰，林路艳，等.超声引导经皮穿刺硬化治疗卵巢囊肿.中国超声医学杂志，2001，17(8):632-634.
4 贺青蓉，唐桂波.经阴道超声引导穿刺和硬化治疗子宫内膜异位囊肿50例分析.中华超声影像学杂志，2001，10(2):101-103.
(收稿日期:2003-05-11) (编辑 刘娜), 百拇医药(夏同耀)