胃、十二指肠溃疡大出血手术时机选择的体会
【摘要】 目的 胃十二指肠溃疡大出血经非手术治疗的同时，选择手术治疗的时机，对50例患者进行分析总结。方法 1986～2000年共收治诊断明确的胃、十二指肠溃疡病大出血150例，其中，50例选择手术治疗，100例继续非手术治疗，通过两组间止血时间，出血程度估计、年龄、死亡率及入院时有无休克等进行对比分析。结果 150例中出血在24h内两组均无死亡病例，出血在24～48h内手术组死亡1例，非手术组死亡4例，48h以后手术组死亡4例，非手术组死亡9例。结论 主张对诊断明确的胃十二指肠溃疡病患者一旦发生大出血时应当果断行手术治疗。
关键词 胃 十二指肠 溃疡 大出血 手术时机
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)06-0516-02
胃十二指肠溃疡急性大出血是溃疡病手术治疗的适应证，在大出血病例中，一部分可通过非手术治疗达到止血的目的，而另一部分则需要进行手术治疗才能止血，所以对非手术治疗和手术治疗时机的掌握、选择，直接影响病人的预后，是每一位内、外科医师特别是外科医师在治疗过程中要严密关注的问题。
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我院内外科自1986年1月～2000年9月共收治诊断明确的溃疡病急性大出血150例，其中50例进行了手术治疗，本文就溃疡病急性大出血时手术时机的选择进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组150例溃疡病大出血均已确诊，其中50例为手术后证实，2例既往有溃疡病穿孔修补手术史，98例在出血前经X线钡餐检查明确诊断，150例全部为男性，年龄35～60岁，平均年龄47.5岁。
1.2 既往史与出血和手术的关系 本组150例中，既往无溃疡病史和病史不明，而以大出血为首先表现者26例占17.3%，有溃疡病史以大出血为首先表现者124例占82.7%，50例手术患者中，无溃疡病史者8例占16%，有溃疡病史者42例占84%。
1.3 出血程度分析 根据大出血入院后有无休克和休克程度不同采用轻、中、重三型分类法进行分类估计出血程度。轻型:有黑便，无休克，只有自觉头昏、心慌、出冷汗、口干、乏力等症状者65例，占43%，估计出血量在400ml。中型:有休克表现，即有晕厥或患者由平卧改为半卧时即出现头昏，出冷汗甚至晕厥，脉搏快而弱100～120次/min，脉压差小，估计出血量在1200ml以上，经输血补液处理后可纠正者60例，占40%。重型:休克程度加重加深，有晕厥，四肢湿冷，尿少，烦躁不安或昏迷，脉细数，血压下降，收缩压均在80mmHg以下甚至更低，估计此时失血已在1600～3000ml以上，经24h内输血800～1500ml休克仍难
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以纠正或暂时纠正后又反复波动下降者25例，占17%。
1.4 非手术治疗病例的止血时间 本组150例中开始时均采用非手术治疗，在治疗过程中，根据病情发展，分别在不同时间内选择手术治疗50例，继续采用非手术治疗100例，这100例中分别在不同时间内达到止血目的有88例。其中，24h内止血52例，24～48h内止血者31例，48h以后止血者5例;非手术治疗组从出血开始在24h内无死亡病例，24～48h内死亡3例，48h以后死亡9例。
1.5 手术治疗的时间 入院后根据病人的出血情况，体征临床表现及经非手术治疗后休克程度的改善情况，各项生命体征的变化情况分别在不同时间内选择了50例进行手术治疗，具体见表1。
表1 50例手术治疗病例手术时间选择(略)
1.6 年龄与死亡率的关系 150例中，50岁以上共32例死亡14例，占老年组的43.75%，占死亡总数77.8%，50岁以下共118例死亡4例占中年组3.39%，占死亡总数的22.2%。
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1.7 入院时有无休克与死亡率的关系 轻型无休克65例，均无死亡病例，中型有休克60例死亡4例占22.2%，休克程度重的25例死亡14例占77.78%。
1.8 大出血死亡分析 本组150例溃疡病急性大出血病例中死亡18例，死亡率为12%，其中非手术治疗组死亡13例占病人总数的8.67%，占死亡总数的72.2%，手术治疗组死亡5例占病人总数的3.33%，占死亡总数的27.7%。
非手术治疗组死亡13例，其中:10例因病情危重已动员其手术但因其家属拒绝而失去可能生存的机会，其中3例为在院外就因大出血时间长，致重要脏器衰竭，入院后短期内死亡。
手术治疗组死亡5例均因在行非手术治疗后期出血过快，反复时间过长，病人及家属对手术有顾虑，而使休克加深加重，术中术后又难以及时纠正休克导致术后衰竭而死。
2 讨论
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溃疡病大出血是临床常见的急危重症之一，当发生大出血时其临床表现主要是呕血和黑粪，并且常伴有血容量急剧减少引起的急性循环衰竭，目前死亡率仍高达10% [1] ，因此对溃疡病大出血必须做到早期发现、明确诊断、及时处理，通过本组150例的救治及其中50例的手术救治我们体会到要降低死亡率提高治愈率必须注意以下几点。
2.1 及时明确诊断，正确估计出血量 一个大出血病人入院后自述有明显的黑便或呕血并伴有急性循环功能不全或衰竭表现时，首先要仔细询问病人的病史、既往史，认真进行体检，排除全身因素如血液疾病、过敏性疾病等及其它系统疾病所致凝血障碍而导致大出血。一般有典型溃疡病史或过去检查证明有溃疡病患者，如果发现胃肠道大出血绝大多数为溃疡出血 [2] ，本组150例中有溃疡病史，通过病史得到明确诊断者124例，占总数82.7%，余26例，既往无溃疡病史或病史不明，既往均健康无溃疡病及其他明显的肝脏、血液和结缔组织等疾病史，本次大出血均为第一次发病，其诊断主要是根据其临床表现，即:明显黑便和(或)有呕血同时伴有无力晕厥，出汗、皮肤湿冷，脉细数、弱，血压下降，但无剧烈的胸腹部疼痛，无皮肤粘膜黄染等，无腹壁静脉曲张，无咳嗽，双肺无罗音，X线摄胸、腹部片均无异常，肝、脾不肿大，无腹水等，且排除溃疡病以外其它疾病才被明确诊断为溃疡病大出血，其中8例经手术治疗术中得到证实，余18例均按溃疡病行非手术治疗痊愈。
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在作出大出血疾病明确诊断的同时要快速进行必要的实验室检查，如血红蛋白测定、红细胞计数、红细胞压积、血尿素氮测定等，结合病人的临床表现、体征来正确估计出血量使之能够帮助制定合理的治疗方案，及时掌握手术治疗的有利时机。
一般在急性失血初期，特别是失血在400ml以内时，由于血液浓缩及血液重新分布等，血红蛋白测定及红细胞计数、红细胞压积无明显变化，当出血3～4h后组织液渗入血管内补充血容量血液被稀释才会出现贫血貌，约32h左右血红蛋白稀释到最大限度此时测定血红蛋白及红细胞计数、红细胞压积，基本可以正确估计失血程度，若患者此次出血前无贫血病，其血红蛋白在短期内下降到70g/L以下时表示大出血在1200ml以上(正常男136～172g/L，女120～150g/L)。同时因大出血大量血液进入小肠血红蛋白分解的含氮产物被大量吸收可导致血尿素氮升高，可通过化验血尿素氮估计出血量(正常1.8～8.9mmg/L)。
如患者虽有黑便，但自觉症状或循环系统症状、体征很轻或者没有，血压正常一般估计出血量在400ml以内，这是因为血容量轻度减少时，很快由组织液、脾、肝等贮血补偿，故血压、脉搏无改变，患者就无任何症状，如果当患者自觉 有头昏、心慌、出冷汗、口干、乏力等症状时表示急性失血在400ml以上，若有晕厥或患者由平卧位改为半卧位时即感头昏、出冷汗时表示出血量较大，估计出血量达1200ml左右，此时脉搏快而弱，100～120次/min，脉压差小，进入休克早期;若患者有晕厥、四肢冷、尿量明显减少、出现烦躁不安、言语不清、脉细数、收缩压下降至80mmHg以下或更低，休克明显加重加深时，估计出血量已在1600～3000ml以上。
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2.2 及时判断出血是否停止 当大出血病人经过积极的非手术治疗，仍出现或停止一段时间后又反复出现呕血或柏油样便，次数及量增多，质稀薄，甚至排出暗红色血便并伴肠鸣音亢进时应想到继续出血或再出血，或经积极输血补液后一般状况不好转，血压和脉搏仍不稳定，快速输血补液后中心静脉压仍在下降，胃管抽出物中有较多新鲜血液，血红蛋白测定与红细胞计数、红细胞压积值继续下降，也提示有继续出血，反之说明出血已停止，或基本停止。本组150例中有5例为十二指肠溃疡大出血，开始时均有明显的呕血和黑便，入院后经内科积极输血补液，口服冰盐水，去甲肾上腺素等综合治疗后，虽不呕血但一般
情况仍不改善，外周血压和中心静脉压仍不回升，且逐渐下降，继续解暗红色血便，24h后用胃管抽吸检查，未抽出血迹，为此进行了手术探查，手术中见出血部位于十二指肠球部后下壁，并有继续出血，其血直接流入肠腔，而未进入胃腔，开始时有呕血，现有继续出血，而胃管抽吸又抽不出血，这可能是口服冰盐水、去甲肾上腺素后血管暂时收缩，出现短暂止血及大量冰盐水将胃内积血冲洗干净所致;另一方面，大出血后，血容量减少、血管内压力降低、出血速度相对减慢，不能涌进胃腔，所以出血后期虽有继续出血但胃管抽不出，因此用胃管抽吸胃液判断出血是否停止的方法要结合其它体征进行综合分析而不能作为单独指标，如果有条件应用胃镜既可以一目了然，也可以同时止血。
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2.3 根据病人的不同情况及时做出手术治疗的决定 根据病人的年龄、病史、出血、休克程度等不同情况，在不同时间内随时把握手术治疗时机，使经非手术治疗后仍不能止血的病人能够得到及时有效的救治，从上述150例分析可以看出:出血时间越长，出血量就越多，死亡率就越高;休克时间越长，休克程度越深死亡率越高;年龄越大，其血管硬化程度越高，对非手术治疗的疗效比年轻人差，其死亡率高，所以对大出血病人特别是既往史明显、诊断明确的病人其手术时机应尽量选择在出血的早期，即24h内或24～48h内，这样一方面可以及时有效的将出血控制，减少保守治疗期间反复出血或出血不止的风险，避免出血时间长导致休克加深、加重，并发其他器官功能衰竭导致死亡，同时减轻病人的经济负担，可减少手术治疗的危险性。另一方面，可以比较安全的将原发疾病即溃疡病彻底根除。在选择手术治疗的同时要认真向病人及家属讲明手术治疗和手术时机把握的必要性和重要性，应果断进行手术。总之，如等到出血晚期，病人一般情况极差濒临死亡前行手术治疗，其结果远较早期手术差。
参考文献
1 尉延.现代内科治疗学.北京:人民军医出版社，1994，767-771.
2 黄家驷，吴阶平.外科学.北京:人民卫生出版社，1984，580-584.
作者单位:665702云南省西盟县医院
(收稿日期:2003-07-24)
(编辑 何蓓), 百拇医药(杨建华)
关键词 胃 十二指肠 溃疡 大出血 手术时机
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)06-0516-02
胃十二指肠溃疡急性大出血是溃疡病手术治疗的适应证，在大出血病例中，一部分可通过非手术治疗达到止血的目的，而另一部分则需要进行手术治疗才能止血，所以对非手术治疗和手术治疗时机的掌握、选择，直接影响病人的预后，是每一位内、外科医师特别是外科医师在治疗过程中要严密关注的问题。
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我院内外科自1986年1月～2000年9月共收治诊断明确的溃疡病急性大出血150例，其中50例进行了手术治疗，本文就溃疡病急性大出血时手术时机的选择进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组150例溃疡病大出血均已确诊，其中50例为手术后证实，2例既往有溃疡病穿孔修补手术史，98例在出血前经X线钡餐检查明确诊断，150例全部为男性，年龄35～60岁，平均年龄47.5岁。
1.2 既往史与出血和手术的关系 本组150例中，既往无溃疡病史和病史不明，而以大出血为首先表现者26例占17.3%，有溃疡病史以大出血为首先表现者124例占82.7%，50例手术患者中，无溃疡病史者8例占16%，有溃疡病史者42例占84%。
1.3 出血程度分析 根据大出血入院后有无休克和休克程度不同采用轻、中、重三型分类法进行分类估计出血程度。轻型:有黑便，无休克，只有自觉头昏、心慌、出冷汗、口干、乏力等症状者65例，占43%，估计出血量在400ml。中型:有休克表现，即有晕厥或患者由平卧改为半卧时即出现头昏，出冷汗甚至晕厥，脉搏快而弱100～120次/min，脉压差小，估计出血量在1200ml以上，经输血补液处理后可纠正者60例，占40%。重型:休克程度加重加深，有晕厥，四肢湿冷，尿少，烦躁不安或昏迷，脉细数，血压下降，收缩压均在80mmHg以下甚至更低，估计此时失血已在1600～3000ml以上，经24h内输血800～1500ml休克仍难
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以纠正或暂时纠正后又反复波动下降者25例，占17%。
1.4 非手术治疗病例的止血时间 本组150例中开始时均采用非手术治疗，在治疗过程中，根据病情发展，分别在不同时间内选择手术治疗50例，继续采用非手术治疗100例，这100例中分别在不同时间内达到止血目的有88例。其中，24h内止血52例，24～48h内止血者31例，48h以后止血者5例;非手术治疗组从出血开始在24h内无死亡病例，24～48h内死亡3例，48h以后死亡9例。
1.5 手术治疗的时间 入院后根据病人的出血情况，体征临床表现及经非手术治疗后休克程度的改善情况，各项生命体征的变化情况分别在不同时间内选择了50例进行手术治疗，具体见表1。
表1 50例手术治疗病例手术时间选择(略)
1.6 年龄与死亡率的关系 150例中，50岁以上共32例死亡14例，占老年组的43.75%，占死亡总数77.8%，50岁以下共118例死亡4例占中年组3.39%，占死亡总数的22.2%。
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1.7 入院时有无休克与死亡率的关系 轻型无休克65例，均无死亡病例，中型有休克60例死亡4例占22.2%，休克程度重的25例死亡14例占77.78%。
1.8 大出血死亡分析 本组150例溃疡病急性大出血病例中死亡18例，死亡率为12%，其中非手术治疗组死亡13例占病人总数的8.67%，占死亡总数的72.2%，手术治疗组死亡5例占病人总数的3.33%，占死亡总数的27.7%。
非手术治疗组死亡13例，其中:10例因病情危重已动员其手术但因其家属拒绝而失去可能生存的机会，其中3例为在院外就因大出血时间长，致重要脏器衰竭，入院后短期内死亡。
手术治疗组死亡5例均因在行非手术治疗后期出血过快，反复时间过长，病人及家属对手术有顾虑，而使休克加深加重，术中术后又难以及时纠正休克导致术后衰竭而死。
2 讨论
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溃疡病大出血是临床常见的急危重症之一，当发生大出血时其临床表现主要是呕血和黑粪，并且常伴有血容量急剧减少引起的急性循环衰竭，目前死亡率仍高达10% [1] ，因此对溃疡病大出血必须做到早期发现、明确诊断、及时处理，通过本组150例的救治及其中50例的手术救治我们体会到要降低死亡率提高治愈率必须注意以下几点。
2.1 及时明确诊断，正确估计出血量 一个大出血病人入院后自述有明显的黑便或呕血并伴有急性循环功能不全或衰竭表现时，首先要仔细询问病人的病史、既往史，认真进行体检，排除全身因素如血液疾病、过敏性疾病等及其它系统疾病所致凝血障碍而导致大出血。一般有典型溃疡病史或过去检查证明有溃疡病患者，如果发现胃肠道大出血绝大多数为溃疡出血 [2] ，本组150例中有溃疡病史，通过病史得到明确诊断者124例，占总数82.7%，余26例，既往无溃疡病史或病史不明，既往均健康无溃疡病及其他明显的肝脏、血液和结缔组织等疾病史，本次大出血均为第一次发病，其诊断主要是根据其临床表现，即:明显黑便和(或)有呕血同时伴有无力晕厥，出汗、皮肤湿冷，脉细数、弱，血压下降，但无剧烈的胸腹部疼痛，无皮肤粘膜黄染等，无腹壁静脉曲张，无咳嗽，双肺无罗音，X线摄胸、腹部片均无异常，肝、脾不肿大，无腹水等，且排除溃疡病以外其它疾病才被明确诊断为溃疡病大出血，其中8例经手术治疗术中得到证实，余18例均按溃疡病行非手术治疗痊愈。
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在作出大出血疾病明确诊断的同时要快速进行必要的实验室检查，如血红蛋白测定、红细胞计数、红细胞压积、血尿素氮测定等，结合病人的临床表现、体征来正确估计出血量使之能够帮助制定合理的治疗方案，及时掌握手术治疗的有利时机。
一般在急性失血初期，特别是失血在400ml以内时，由于血液浓缩及血液重新分布等，血红蛋白测定及红细胞计数、红细胞压积无明显变化，当出血3～4h后组织液渗入血管内补充血容量血液被稀释才会出现贫血貌，约32h左右血红蛋白稀释到最大限度此时测定血红蛋白及红细胞计数、红细胞压积，基本可以正确估计失血程度，若患者此次出血前无贫血病，其血红蛋白在短期内下降到70g/L以下时表示大出血在1200ml以上(正常男136～172g/L，女120～150g/L)。同时因大出血大量血液进入小肠血红蛋白分解的含氮产物被大量吸收可导致血尿素氮升高，可通过化验血尿素氮估计出血量(正常1.8～8.9mmg/L)。
如患者虽有黑便，但自觉症状或循环系统症状、体征很轻或者没有，血压正常一般估计出血量在400ml以内，这是因为血容量轻度减少时，很快由组织液、脾、肝等贮血补偿，故血压、脉搏无改变，患者就无任何症状，如果当患者自觉 有头昏、心慌、出冷汗、口干、乏力等症状时表示急性失血在400ml以上，若有晕厥或患者由平卧位改为半卧位时即感头昏、出冷汗时表示出血量较大，估计出血量达1200ml左右，此时脉搏快而弱，100～120次/min，脉压差小，进入休克早期;若患者有晕厥、四肢冷、尿量明显减少、出现烦躁不安、言语不清、脉细数、收缩压下降至80mmHg以下或更低，休克明显加重加深时，估计出血量已在1600～3000ml以上。
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2.2 及时判断出血是否停止 当大出血病人经过积极的非手术治疗，仍出现或停止一段时间后又反复出现呕血或柏油样便，次数及量增多，质稀薄，甚至排出暗红色血便并伴肠鸣音亢进时应想到继续出血或再出血，或经积极输血补液后一般状况不好转，血压和脉搏仍不稳定，快速输血补液后中心静脉压仍在下降，胃管抽出物中有较多新鲜血液，血红蛋白测定与红细胞计数、红细胞压积值继续下降，也提示有继续出血，反之说明出血已停止，或基本停止。本组150例中有5例为十二指肠溃疡大出血，开始时均有明显的呕血和黑便，入院后经内科积极输血补液，口服冰盐水，去甲肾上腺素等综合治疗后，虽不呕血但一般
情况仍不改善，外周血压和中心静脉压仍不回升，且逐渐下降，继续解暗红色血便，24h后用胃管抽吸检查，未抽出血迹，为此进行了手术探查，手术中见出血部位于十二指肠球部后下壁，并有继续出血，其血直接流入肠腔，而未进入胃腔，开始时有呕血，现有继续出血，而胃管抽吸又抽不出血，这可能是口服冰盐水、去甲肾上腺素后血管暂时收缩，出现短暂止血及大量冰盐水将胃内积血冲洗干净所致;另一方面，大出血后，血容量减少、血管内压力降低、出血速度相对减慢，不能涌进胃腔，所以出血后期虽有继续出血但胃管抽不出，因此用胃管抽吸胃液判断出血是否停止的方法要结合其它体征进行综合分析而不能作为单独指标，如果有条件应用胃镜既可以一目了然，也可以同时止血。
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2.3 根据病人的不同情况及时做出手术治疗的决定 根据病人的年龄、病史、出血、休克程度等不同情况，在不同时间内随时把握手术治疗时机，使经非手术治疗后仍不能止血的病人能够得到及时有效的救治，从上述150例分析可以看出:出血时间越长，出血量就越多，死亡率就越高;休克时间越长，休克程度越深死亡率越高;年龄越大，其血管硬化程度越高，对非手术治疗的疗效比年轻人差，其死亡率高，所以对大出血病人特别是既往史明显、诊断明确的病人其手术时机应尽量选择在出血的早期，即24h内或24～48h内，这样一方面可以及时有效的将出血控制，减少保守治疗期间反复出血或出血不止的风险，避免出血时间长导致休克加深、加重，并发其他器官功能衰竭导致死亡，同时减轻病人的经济负担，可减少手术治疗的危险性。另一方面，可以比较安全的将原发疾病即溃疡病彻底根除。在选择手术治疗的同时要认真向病人及家属讲明手术治疗和手术时机把握的必要性和重要性，应果断进行手术。总之，如等到出血晚期，病人一般情况极差濒临死亡前行手术治疗，其结果远较早期手术差。
参考文献
1 尉延.现代内科治疗学.北京:人民军医出版社，1994，767-771.
2 黄家驷，吴阶平.外科学.北京:人民卫生出版社，1984，580-584.
作者单位:665702云南省西盟县医院
(收稿日期:2003-07-24)
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