局麻下经尿道手术病人的耐受性研究
【摘要】 目的 评价病人对局麻下经尿道手术的耐受性。方法 从2000年1月～2002年12月，30例经选择的病例接受了局麻下的经尿道手术。其中20例为由良性前列腺增生症(14例)和膀胱颈梗阻(6例)引起的膀胱出口梗阻病人，均合并尿潴留且为对其他麻醉禁忌的高危患者;另10例为浅表性膀胱癌病人。良性前列腺增生症(BPH)采用经尿道汽化电切术(TVP);膀胱颈梗阻(BNO)和膀胱癌行经尿道电切术(TUR)。局麻采用经尿道和经会阴途径。疼痛以直观模拟量表(VAS)评定。结果 所有病人在手术中均获得满意的疼痛控制，平均VAS(Sˉx)评分为2.4(1.1)。无1例需改用其他麻醉方式;无与局麻有关的并发症发生。结论局麻下经尿道手术是一种简单、可靠和安全的方式，对高危病人是一种选择。
关键词 局麻 经尿道手术 前列腺增生 膀胱颈梗阻 膀胱癌
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)06-0504-02
, 百拇医药
Study on the patients’acceptability of transurethral
procedure under local anaesthesia
Xu Huiyi，Xu Zhuoqun，Qiu Xuewen，et al.
Department of Urology，the First People’s Hospital of Wuxi，Wuxi214002.
【Abstract】 Objective To determine the patients’acceptance of transurethral procedure under local anestheˉsia.Methods Thirty selective patients were received transurethral procedure under local anaesthesia from January2001to December2002.Twenty of them with bladder outlet obstruction(BOO)caused by BPH and blad
, 百拇医药
der neck obˉstruction(BNO)were considered a high risk for general or spinal anaesthesia，14patients with BPH were carried out TVP.While the6with BNO and another ten patients with surperficial bladder tumors were performed TUR.Local anaesthetic was infiltrated transurethrally and perineally.Pain was evaluated sequent
ially by means of a0to10visual analog scale(VAS)score.Results Adequate pain control in all patients was observed，no patient required conversion to another type of anaesthesia and there were no complications caused by the local anaesthesia.The mean(Sˉx)pain VAS score was2.4(1.1).Conclusion Local anaesthesia is a simple，safe and effective method for transurethral proˉcedure，and we concluded that it is an acceptable alternative to high risk patients.
, http://www.100md.com
Key words local anaesthesia transurethral procedure BPH bladder neck obstruction bladder carcinoma
经尿道手术已广泛应用，作为解除膀胱出口梗阻(BOO)如良性前列腺增生症(BPH)、膀胱颈梗阻(BNO)等疾患的主要手段，也用于膀胱和尿道的其他病变如浅表性膀胱癌的治疗。我们曾连续对50例前列腺增生症病人施行了局麻下经尿道手术(TURP)取得满意的结果 [1] ，近期，我们又对一组以膀胱出口梗阻为主的高危病人在局麻下施行了经尿道手术，并对局麻下手术的耐受性进行了测定。报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 从2000年1月～2002年12月，20例BOO患者和10例膀胱癌患者接受了局麻下经尿道手术。BOO患者包括BPH14例，平均年龄73.4(54～87)岁，术前BUS测定前列腺体积25～40g，平均35.8g;BNO6例，其中男2例，女4例，平均年龄82(55～91)岁。上述BOO患者均伴有急、慢性尿潴留或已作耻骨上膀胱造瘘;合并有严重贫血、高血压、冠心病、心律紊乱、或肺气肿等疾患导致心肺功能障碍。有的患有晚期恶性肿瘤，有的还合并肺部感染或尿路感染，1例患有双侧鼻息肉平时即张口呼吸，1例膀胱结石直径2cm。ASA分级Ⅲ或Ⅳ级。均在感染控制、合并症经适当处理后接受手术。膀胱癌患者10例，其中男6例，女4例，平均年龄72.4(66～81)岁。均经膀胱镜及病理检查证实为浅表性移行上皮细胞癌Ⅰ～Ⅲ级，肿瘤直径0.5 ～4cm，数量1～4枚不等。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 (1)术前半小时肌注鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg。(2)截石位，会阴部消毒后行穿刺，直肠内手指引导下向前列腺两侧包膜外后方注入1%利多卡因各3～4ml。(3)尿道内注入1%丁卡因凝胶5～10ml。(4)膀胱镜内视下用F6可弯曲长注射针(Storz)向膀胱颈部3、6、9点注入1%利多卡因3ml，向精阜两侧各注入2ml;如前列腺腺体较大，增加向前列腺组织内注药。对于BNO和膀胱癌，仅向局部粘膜下和肌肉内注药。1%利多卡因总量控制在40ml以内。
1.3 手术方式 采用Storz电切镜，BPH以汽化电极行TVP术，汽化功率250W，电凝功率70W。BNO和膀胱癌行TUR，电切功率120～150W。术后常规留置三腔导尿管，切除组织送病理检查。膀胱癌患者术后常规膀胱内丝裂霉素或吡柔比星灌注。有肺通气功能障碍者术中经鼻供氧，常规脉氧仪、心电图和血压监测。
1.4 局麻耐受性测定 术后24h内，以直观模拟量表(Visuˉal analogue scales，VAS)进行评定(丝毫不痛为0，不能忍受的疼痛为10) [2] 。
, 百拇医药
2 结果
2.1 麻醉时间 局麻所需时间约为10min，有效麻醉时间40～60min。手术时间10～60min，平均33min。全组手术中均未输血。TVP组术后24h停止膀胱冲洗，其余组均不冲洗，多在术后3～5天拔除导尿管。
2.2 手术结果 (1)BPH组:汽化电切量7～24g，平均13.2 g。术前均为尿潴留，术后全部自行排尿通畅，国际前列腺症状(IPSS)评分从术前(28.14±2.10)分降为(8.42±1.59)分，差异有显著性(P<0.05);生活质量评分(QOL)从术前(4.86±0.64)分降为(1.86±0.34)分，差异有显著性(P<0.05)。术后3个月测定最大尿流率平均为15ml/s。2例术前PSA高于正常者病理证实为BPH。(2)BNO组:术前均为尿潴留，术后全部自行排尿通畅，1例出院时仍有较多剩余尿。上述BOO患者手术后至今无1例因排尿问题需再次入院。(3)膀胱癌组:全部病例病理报告均未侵犯肌层。2例分别在术后半年和1年复发需要再次行TUR。
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2.3 局麻耐受性测定结果 全组30例平均VAS(Sˉx)评分为2.4(1.1)。一些病人术中安然入睡，并表示今后如需再次行经尿道手术，仍希望接受局部麻醉。1例合并膀胱结石的前列腺增生症患者先在局麻下行耻骨上膀胱切开取石，再作TVP，经过顺利。2例术中出现膀胱痉挛性收缩，1例诉膀胱充盈时涨满难忍，1例发生闭孔神经反射。无1例因疼痛不能耐受而需改用其他麻醉或终止手术，术中未另加用静脉给药。
2.4 并发症 术后病人均可立即活动，术中、术后无1例发生心血管和呼吸道并发症，也无与局麻有关的任何并发症发生。
3 讨论
随着手术技术和设备的日益完善和发展，经尿道手术已广泛应用于解除膀胱出口梗阻，一些膀胱和尿道疾患如膀胱癌也常采用经尿道手术进行治疗。但总有一些老年患者往往就诊较晚，因过于衰老且合并严重心血管疾患及/或呼吸功能障碍，不堪耐受麻醉和手术双重打击而失去经尿道手术机会，只能作膀胱造瘘，给病人生活及其家庭带来极大的不便和苦恼。
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良好的麻醉止痛对医生完成手术的作用是不言而喻的。但气管内麻醉后发生呼吸道并发症的可能性，或椎管内麻醉所引起的血管扩张对循环的干扰，对老年人是一种显见的威胁，尤其是当他(她)们已有潜在的功能障碍存在时。而诸如膀胱颈梗阻、浅表性膀胱癌一类疾患采用TUR治疗，对熟练的医生并非难事，此时麻醉给病人带来的问题或威胁就远超过了手术本身。有的病人排尿困难症状很严重，但前列腺容积却并不大。随着对技术的掌握，有经验的医生对<50g的前列腺行TURP时出血也并不多。TUIP、TVP、激光、微波等经尿道手术出血则更少，手术时间更短，手术对病人打击并不大，如能有效解决手术局部疼痛问题，将使许多高危病人也能接受经尿道手术。因局麻对全身的干扰是最小的，故不少学者进行了这方面的探索，选择对象多为高危但前列腺容积<40g的病人 [3～8] ，有的已扩展应用 于经输尿管肾镜手术[9] 。有的甚至在门诊施行TUIP，并证明是可行的 [5，10] 。此外，经济也是被考虑的一个方面，据统计在门诊施行TUIP的费用仅为住院行TURP费用的1/6 [10] 。
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Shinha等报告100例BPH在局麻下行TURP的经验，经会阴部向前列腺组织内注药，需要时增加静脉内给药，获得良好耐受者占87% [2] 。Walsh发现支配前列腺、尿道的血管神经蒂行走于前列腺包膜的后外方 [11] ，故我们在向会阴部注药时，并不直接注入前列腺内，而是用较少的麻醉药阻滞血管神经蒂，避免了任何局麻引起的并发症如麻醉药过量或局部血肿等的发生。尿道内粘膜表面麻醉，采用1%丁卡因凝胶，作用时间长，能有效减轻器械在尿道内滑动操作时引起的尿道不适感，使病人的紧张心理得到消除，能更好地配合手术完成。
术前与病人充分交流，让病人了解自己对其他麻醉方式的禁忌，而局麻能达到无痛，对他(她)是最安全和可靠的，消除病人的思想顾虑，是必需的。
我们对50例前列腺增生症行TURP的经验和本组的结果表明，对施行经尿道手术来说，局麻是简便、安全和可靠的，尤其对高危病人是一种选择。
, http://www.100md.com
参考文献
1 徐汇义.局麻下经尿道前列腺切除术.中华泌尿外科杂志，1989，10:35-36.
2 赵宝昌，崔秀云.疼痛学.第三版.沈阳:辽宁教育出版社，2000，283-296.
3 Sinha B，Haikel C，Lange PH，et al.Transurethral resection of the prostate with local anesthesia in100patients.J Urol，1986，135:719-721.
4 Moffat NA.Transurethral resection of prostate and bladder tumor.Urol Clin North Am，1987，14:115-119.
, 百拇医药 5 Graversen PH，Gasser TC，Larsen EH，et al.Transurethral incision of prostate under local anaesthesia in highrisk patients:a pilot study.Scand J Urol Nephrol Suppl，1987，104:87-90.
6 Birch BR，Gelister JS，Parker CJ，et al.Transurethral resection of prostate under sedation and local anestiesia(sedoanalgesia):Experience in100patients.Urology，1991，38:113-118.
7 Akalin Z，Mungan NA，Basar H，et al.Transurethral resection of the prostate and laser prostatectomy under local anesthesia.Eur Urol，1998，33:202-205.
, 百拇医药
8 Djavan B，Shariat S，Schafer B，et al.Tolerability of high energy transurethral microwave thermotherapy with topical urethral anesthesia:results of a prospective，randomized，single blinded clinical trial[see comments].J Urol，1998，160:772-776.
9 Chan PS，Fenn J，Li AK.Transurethral reterorenoscopic lithotripsy and retrieval of ureteric calculi under local anaesthesia and sedation.Br J Urol，1990，65:141-143.
10 Hugosson J，Bergdahl S，Norlen L，et al.Outpatients transurethral inciˉsion of the prostate under local anesthesia operative results，patients seˉcurity and cost effectiveeness.Scand J Urol Nephrol，1993，27:381-385.
11 Walsh PC，Donker PJ.Impotence following radical prostatectomy.Inˉsight into etiology and prevention.J Urol，1982，128:492-497.
作者单位:214002江苏省无锡市第一人民医院泌尿外科
(收稿日期:2003-07-07)
(编辑 何蓓), http://www.100md.com
关键词 局麻 经尿道手术 前列腺增生 膀胱颈梗阻 膀胱癌
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)06-0504-02
, 百拇医药
Study on the patients’acceptability of transurethral
procedure under local anaesthesia
Xu Huiyi，Xu Zhuoqun，Qiu Xuewen，et al.
Department of Urology，the First People’s Hospital of Wuxi，Wuxi214002.
【Abstract】 Objective To determine the patients’acceptance of transurethral procedure under local anestheˉsia.Methods Thirty selective patients were received transurethral procedure under local anaesthesia from January2001to December2002.Twenty of them with bladder outlet obstruction(BOO)caused by BPH and blad
, 百拇医药
der neck obˉstruction(BNO)were considered a high risk for general or spinal anaesthesia，14patients with BPH were carried out TVP.While the6with BNO and another ten patients with surperficial bladder tumors were performed TUR.Local anaesthetic was infiltrated transurethrally and perineally.Pain was evaluated sequent
ially by means of a0to10visual analog scale(VAS)score.Results Adequate pain control in all patients was observed，no patient required conversion to another type of anaesthesia and there were no complications caused by the local anaesthesia.The mean(Sˉx)pain VAS score was2.4(1.1).Conclusion Local anaesthesia is a simple，safe and effective method for transurethral proˉcedure，and we concluded that it is an acceptable alternative to high risk patients.
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Key words local anaesthesia transurethral procedure BPH bladder neck obstruction bladder carcinoma
经尿道手术已广泛应用，作为解除膀胱出口梗阻(BOO)如良性前列腺增生症(BPH)、膀胱颈梗阻(BNO)等疾患的主要手段，也用于膀胱和尿道的其他病变如浅表性膀胱癌的治疗。我们曾连续对50例前列腺增生症病人施行了局麻下经尿道手术(TURP)取得满意的结果 [1] ，近期，我们又对一组以膀胱出口梗阻为主的高危病人在局麻下施行了经尿道手术，并对局麻下手术的耐受性进行了测定。报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 从2000年1月～2002年12月，20例BOO患者和10例膀胱癌患者接受了局麻下经尿道手术。BOO患者包括BPH14例，平均年龄73.4(54～87)岁，术前BUS测定前列腺体积25～40g，平均35.8g;BNO6例，其中男2例，女4例，平均年龄82(55～91)岁。上述BOO患者均伴有急、慢性尿潴留或已作耻骨上膀胱造瘘;合并有严重贫血、高血压、冠心病、心律紊乱、或肺气肿等疾患导致心肺功能障碍。有的患有晚期恶性肿瘤，有的还合并肺部感染或尿路感染，1例患有双侧鼻息肉平时即张口呼吸，1例膀胱结石直径2cm。ASA分级Ⅲ或Ⅳ级。均在感染控制、合并症经适当处理后接受手术。膀胱癌患者10例，其中男6例，女4例，平均年龄72.4(66～81)岁。均经膀胱镜及病理检查证实为浅表性移行上皮细胞癌Ⅰ～Ⅲ级，肿瘤直径0.5 ～4cm，数量1～4枚不等。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 (1)术前半小时肌注鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg。(2)截石位，会阴部消毒后行穿刺，直肠内手指引导下向前列腺两侧包膜外后方注入1%利多卡因各3～4ml。(3)尿道内注入1%丁卡因凝胶5～10ml。(4)膀胱镜内视下用F6可弯曲长注射针(Storz)向膀胱颈部3、6、9点注入1%利多卡因3ml，向精阜两侧各注入2ml;如前列腺腺体较大，增加向前列腺组织内注药。对于BNO和膀胱癌，仅向局部粘膜下和肌肉内注药。1%利多卡因总量控制在40ml以内。
1.3 手术方式 采用Storz电切镜，BPH以汽化电极行TVP术，汽化功率250W，电凝功率70W。BNO和膀胱癌行TUR，电切功率120～150W。术后常规留置三腔导尿管，切除组织送病理检查。膀胱癌患者术后常规膀胱内丝裂霉素或吡柔比星灌注。有肺通气功能障碍者术中经鼻供氧，常规脉氧仪、心电图和血压监测。
1.4 局麻耐受性测定 术后24h内，以直观模拟量表(Visuˉal analogue scales，VAS)进行评定(丝毫不痛为0，不能忍受的疼痛为10) [2] 。
, 百拇医药
2 结果
2.1 麻醉时间 局麻所需时间约为10min，有效麻醉时间40～60min。手术时间10～60min，平均33min。全组手术中均未输血。TVP组术后24h停止膀胱冲洗，其余组均不冲洗，多在术后3～5天拔除导尿管。
2.2 手术结果 (1)BPH组:汽化电切量7～24g，平均13.2 g。术前均为尿潴留，术后全部自行排尿通畅，国际前列腺症状(IPSS)评分从术前(28.14±2.10)分降为(8.42±1.59)分，差异有显著性(P<0.05);生活质量评分(QOL)从术前(4.86±0.64)分降为(1.86±0.34)分，差异有显著性(P<0.05)。术后3个月测定最大尿流率平均为15ml/s。2例术前PSA高于正常者病理证实为BPH。(2)BNO组:术前均为尿潴留，术后全部自行排尿通畅，1例出院时仍有较多剩余尿。上述BOO患者手术后至今无1例因排尿问题需再次入院。(3)膀胱癌组:全部病例病理报告均未侵犯肌层。2例分别在术后半年和1年复发需要再次行TUR。
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2.3 局麻耐受性测定结果 全组30例平均VAS(Sˉx)评分为2.4(1.1)。一些病人术中安然入睡，并表示今后如需再次行经尿道手术，仍希望接受局部麻醉。1例合并膀胱结石的前列腺增生症患者先在局麻下行耻骨上膀胱切开取石，再作TVP，经过顺利。2例术中出现膀胱痉挛性收缩，1例诉膀胱充盈时涨满难忍，1例发生闭孔神经反射。无1例因疼痛不能耐受而需改用其他麻醉或终止手术，术中未另加用静脉给药。
2.4 并发症 术后病人均可立即活动，术中、术后无1例发生心血管和呼吸道并发症，也无与局麻有关的任何并发症发生。
3 讨论
随着手术技术和设备的日益完善和发展，经尿道手术已广泛应用于解除膀胱出口梗阻，一些膀胱和尿道疾患如膀胱癌也常采用经尿道手术进行治疗。但总有一些老年患者往往就诊较晚，因过于衰老且合并严重心血管疾患及/或呼吸功能障碍，不堪耐受麻醉和手术双重打击而失去经尿道手术机会，只能作膀胱造瘘，给病人生活及其家庭带来极大的不便和苦恼。
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良好的麻醉止痛对医生完成手术的作用是不言而喻的。但气管内麻醉后发生呼吸道并发症的可能性，或椎管内麻醉所引起的血管扩张对循环的干扰，对老年人是一种显见的威胁，尤其是当他(她)们已有潜在的功能障碍存在时。而诸如膀胱颈梗阻、浅表性膀胱癌一类疾患采用TUR治疗，对熟练的医生并非难事，此时麻醉给病人带来的问题或威胁就远超过了手术本身。有的病人排尿困难症状很严重，但前列腺容积却并不大。随着对技术的掌握，有经验的医生对<50g的前列腺行TURP时出血也并不多。TUIP、TVP、激光、微波等经尿道手术出血则更少，手术时间更短，手术对病人打击并不大，如能有效解决手术局部疼痛问题，将使许多高危病人也能接受经尿道手术。因局麻对全身的干扰是最小的，故不少学者进行了这方面的探索，选择对象多为高危但前列腺容积<40g的病人 [3～8] ，有的已扩展应用 于经输尿管肾镜手术[9] 。有的甚至在门诊施行TUIP，并证明是可行的 [5，10] 。此外，经济也是被考虑的一个方面，据统计在门诊施行TUIP的费用仅为住院行TURP费用的1/6 [10] 。
, http://www.100md.com
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术前与病人充分交流，让病人了解自己对其他麻醉方式的禁忌，而局麻能达到无痛，对他(她)是最安全和可靠的，消除病人的思想顾虑，是必需的。
我们对50例前列腺增生症行TURP的经验和本组的结果表明，对施行经尿道手术来说，局麻是简便、安全和可靠的，尤其对高危病人是一种选择。
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7 Akalin Z，Mungan NA，Basar H，et al.Transurethral resection of the prostate and laser prostatectomy under local anesthesia.Eur Urol，1998，33:202-205.
, 百拇医药
8 Djavan B，Shariat S，Schafer B，et al.Tolerability of high energy transurethral microwave thermotherapy with topical urethral anesthesia:results of a prospective，randomized，single blinded clinical trial[see comments].J Urol，1998，160:772-776.
9 Chan PS，Fenn J，Li AK.Transurethral reterorenoscopic lithotripsy and retrieval of ureteric calculi under local anaesthesia and sedation.Br J Urol，1990，65:141-143.
10 Hugosson J，Bergdahl S，Norlen L，et al.Outpatients transurethral inciˉsion of the prostate under local anesthesia operative results，patients seˉcurity and cost effectiveeness.Scand J Urol Nephrol，1993，27:381-385.
11 Walsh PC，Donker PJ.Impotence following radical prostatectomy.Inˉsight into etiology and prevention.J Urol，1982，128:492-497.
作者单位:214002江苏省无锡市第一人民医院泌尿外科
(收稿日期:2003-07-07)
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