急性上消化道出血术后再出血的诊治
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中华中西医杂志 2003年4月 第4卷 第8期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)08-1146-01
我院1987～2002年手术治疗急性上消化道出血234例，其中再出血10例，占4.3%，现将急性上消化道出血术后再出血的诊治策略介绍如下。
1 临床资料
本组10例，被遗漏病灶1例，吻合口出血3例，旷置出血1例，曲张静脉出血2例，不明原因出血3例。5例再次手术，2例经内镜注射硬化剂及套扎止血，3例保守治疗。
2 讨论
2.1 再出血的诊断 急性上消化道出血术后要常规放置胃肠减压，注意胃管引流液颜色。一般来说24h之内红色逐渐转淡，如果颜色转鲜红，结合病人血压、脉搏的变化，特别是脉搏加快，就应考虑到再出血可能。血常规、红细胞压积的改变可帮助诊断，必要时急诊行内镜检查。
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2.2 再出血的治疗策略 生命体征平稳者可保守治疗，对于消化性溃疡出血，可使用抑酸药，如H 2 受体拮抗剂(常用西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁)和质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑)。也可以用冷盐水反复洗胃，再用去甲肾上腺素4mg加入100ml冰盐水灌洗;也可注入凝血酶等止血药物。门脉高压术后再出血的病人宜及早弄清出血来源及部位，急诊内镜下注射硬化剂及套扎疗法。严重的再出血及保守治疗失败，应早期再手术止血。对于遗漏病灶出血，可根据确切的活动部位，做相应的手术。吻合口再出血可在残胃前壁作一垂直的切口或拆除一段吻合缝线进入胃腔，找到出血点，用“8”字缝合止血。如发生吻合口广泛渗血，可加缝一道线止血。
2.3 再出血的原因及预防 正规的探查顺序和技术操作是预防再出血的关键。对于急性上消化道出血患者，不论术前是否已明确诊断，均应按正规操作步骤探查。首先要鉴别是食管胃底静脉曲张出血还是胆道出血。然后顺序检查整个上消化道，不能忽略贲门附近、胃底、十二指肠壶腹，切勿满足已发现的明显病灶，遗漏真正出血点，就急于决定术式。应强调指出，于胃肠道外壁摸不到病变部位时，可在胃大小弯之间纵行切开胃窦前壁进行胃内探查术。术中配合纤维内镜更能确定真正的活动性病灶。本组1例术中未探及病灶，即开胃探查仍未发现。由于病人有肝硬化、食道胃底静脉曲张，就决定行断流术，结果术后第二天再出血，证实是遗漏十二指肠壶腹后壁溃疡出血。不管是吻合口还是溃疡旷置术后再出血均涉及基本操作。胃大部切除术中为了预防吻合口出血，胃断端粘膜下血管及空肠切口的明显出血点应予缝扎。吻合时不易习惯用肠钳，这样在整个吻合过程中能及时发现出血点，作相应止血处理，不会遗留(目前使用吻合器避免上述弊端)。另外应提倡褥式或交锁缝闭小弯及应用电刀。当溃疡无法切除，作溃疡旷置时，务必在术中将十二指肠前壁切开，显露溃疡后，缝扎溃疡底部出血点或溃疡周围血管，然后缝闭十二指肠残端，若仅重视溃疡的旷置，对出血溃疡不作处理，术后再出血的危险性极大。本组吻合口出血3例及旷置溃疡出血1例，保守治疗失败，均经手术证实。门脉高压患者的曲张静脉未改善或再形成是术后再出血的主要原因，但不能排除异位曲张静脉破裂及手术应激出血。结合第一次手术情况及内镜检查，食管胃底静脉曲张再出血的内镜结扎越来越受到人们的关注，避免了部分盲目的手术疗法。
作者单位:063000河北唐山华北煤炭医学院附属医院
(编辑 元红), 百拇医药(张国志 石秋艳)
我院1987～2002年手术治疗急性上消化道出血234例，其中再出血10例，占4.3%，现将急性上消化道出血术后再出血的诊治策略介绍如下。
1 临床资料
本组10例，被遗漏病灶1例，吻合口出血3例，旷置出血1例，曲张静脉出血2例，不明原因出血3例。5例再次手术，2例经内镜注射硬化剂及套扎止血，3例保守治疗。
2 讨论
2.1 再出血的诊断 急性上消化道出血术后要常规放置胃肠减压，注意胃管引流液颜色。一般来说24h之内红色逐渐转淡，如果颜色转鲜红，结合病人血压、脉搏的变化，特别是脉搏加快，就应考虑到再出血可能。血常规、红细胞压积的改变可帮助诊断，必要时急诊行内镜检查。
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2.2 再出血的治疗策略 生命体征平稳者可保守治疗，对于消化性溃疡出血，可使用抑酸药，如H 2 受体拮抗剂(常用西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁)和质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑)。也可以用冷盐水反复洗胃，再用去甲肾上腺素4mg加入100ml冰盐水灌洗;也可注入凝血酶等止血药物。门脉高压术后再出血的病人宜及早弄清出血来源及部位，急诊内镜下注射硬化剂及套扎疗法。严重的再出血及保守治疗失败，应早期再手术止血。对于遗漏病灶出血，可根据确切的活动部位，做相应的手术。吻合口再出血可在残胃前壁作一垂直的切口或拆除一段吻合缝线进入胃腔，找到出血点，用“8”字缝合止血。如发生吻合口广泛渗血，可加缝一道线止血。
2.3 再出血的原因及预防 正规的探查顺序和技术操作是预防再出血的关键。对于急性上消化道出血患者，不论术前是否已明确诊断，均应按正规操作步骤探查。首先要鉴别是食管胃底静脉曲张出血还是胆道出血。然后顺序检查整个上消化道，不能忽略贲门附近、胃底、十二指肠壶腹，切勿满足已发现的明显病灶，遗漏真正出血点，就急于决定术式。应强调指出，于胃肠道外壁摸不到病变部位时，可在胃大小弯之间纵行切开胃窦前壁进行胃内探查术。术中配合纤维内镜更能确定真正的活动性病灶。本组1例术中未探及病灶，即开胃探查仍未发现。由于病人有肝硬化、食道胃底静脉曲张，就决定行断流术，结果术后第二天再出血，证实是遗漏十二指肠壶腹后壁溃疡出血。不管是吻合口还是溃疡旷置术后再出血均涉及基本操作。胃大部切除术中为了预防吻合口出血，胃断端粘膜下血管及空肠切口的明显出血点应予缝扎。吻合时不易习惯用肠钳，这样在整个吻合过程中能及时发现出血点，作相应止血处理，不会遗留(目前使用吻合器避免上述弊端)。另外应提倡褥式或交锁缝闭小弯及应用电刀。当溃疡无法切除，作溃疡旷置时，务必在术中将十二指肠前壁切开，显露溃疡后，缝扎溃疡底部出血点或溃疡周围血管，然后缝闭十二指肠残端，若仅重视溃疡的旷置，对出血溃疡不作处理，术后再出血的危险性极大。本组吻合口出血3例及旷置溃疡出血1例，保守治疗失败，均经手术证实。门脉高压患者的曲张静脉未改善或再形成是术后再出血的主要原因，但不能排除异位曲张静脉破裂及手术应激出血。结合第一次手术情况及内镜检查，食管胃底静脉曲张再出血的内镜结扎越来越受到人们的关注，避免了部分盲目的手术疗法。
作者单位:063000河北唐山华北煤炭医学院附属医院
(编辑 元红), 百拇医药(张国志 石秋艳)