髓母细胞瘤35例综合治疗分析
http://www.100md.com
中华中西医杂志 2003年4月 第4卷 第8期
【摘要】 目的 探讨髓母细胞瘤的综合治疗效果。方法 总结收治的35例病人，均行手术治疗及放疗、化疗等。结果 随访3年以上31例，三年生存率为80%;随访5年以上25例，五年生存率为71.4%。术中肿瘤全切或次全切者生存率明显高于大部分切除者(P<0.05)。术后及早行足量全中枢神经系统放疗和全身化疗可明显提高治愈率。结论 手术治疗应尽量分切肿瘤，术后早期行足量全中枢神经系统放疗、全身化疗将会明显延长患者的生存期。
关键词 髓母细胞瘤 手术治疗 放射治疗 化疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)08-1154-02
The comprehensive treatment of medulloblastoma in35cases
Li Zhaoquan，Zhang Guidong，Chu Gongren
, http://www.100md.com
Department of Neurosurgery，People’s Hospital of Henan Province，Zhengzhou450003.
【Abstract】 Objective To study the effect of the comprehensive treatment of medulloblastoma.Methods Thirty-five cases were treated with surgical treatment，radiotherapy and chemotherapy.Results Thirty-one cases were followed-up over three years with the survival rate of80%.Twenty-five cases were followed-up over five years with the survival rate of75%.The survival rate of patients receiving total resection and subtotal resection is obviˉously higher than large part resection(P<0.05).It would obviously increase the cure rate to perform enough-dosage radiotherapy to whole central nervous system and general chemotherapy as earlyas possible after operation.Conclusion The combination of total resection in operation，postoperative enough dosage radiotherapy to whole central nervous system and general chemotherapy could greatly prolong the life to the patients.
, 百拇医药
Key words medulloblastoma surgical treatment radiotherapy chemotherapy
我科自1996年11月～2003年1月，共治疗髓母细胞瘤35例，现将治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例中，男23例，女12例。年龄1.5～60岁，平均13岁。本病多见于儿童，其中10岁以下15例(占42.86%)，11～20岁18例(占51.43%)，20岁以上2例(占5.71%)。病程半个月～3年，平均5～9月，半年以内者27例(占77.14%)。
1.2 临床表现 头痛29例，呕吐19例，复视3例，视乳头水肿25例;行走不稳26例，Romberg征阳性20例，共济运动障碍11例，眼震2例，双眼视力下降2例。
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1.3 肿瘤位置 小脑蚓部31例，小脑半球2例，右桥小脑角区1例，前颅凹底1例。
1.4 CT及MRI扫描 CT扫描21例，MRI扫描32例。CT扫描病灶呈等密度、稍高密度或混杂密度表现，周围水肿不明显。静脉注射造影剂后病灶出现均匀强化。MRI扫描T1加权像，27例病灶表现为稍低信号，5例为等信号;T2加权像病灶呈高信号。注射CD-DTPA后病灶明显强化。在CT及MRI影像上除前颅凹底1例外所有患者的四脑室均受压变形移位，甚至消失，呈重度脑积水表现。
1.5 治疗方法 本组病人均首先行手术治疗，术后均及早给予放射治疗和化疗。
手术多采取侧卧位，枕下正中切口，常规开颅后多见小脑蚓部膨隆，部分病例肿瘤已凸向蚓部的表面。沿正中线切开蚓部即可看到肿瘤，无包膜，与周围组织界限不清。瘤体较小者，可直接在肿瘤与正常脑组织界面外操作，注意肿瘤供血多来自两侧小脑后下动脉，应在紧靠肿瘤处电凝切断供血动脉，以利于切除肿瘤，又不致损害正常结构。瘤体较大者，可先行瘤内切除减压(常见中央有部分瘤组织缺血坏死)，再从周边剥离，逐块切除。此时一定要注意保护正常脑组织，尤其是与四脑室底粘连紧密的部分肿瘤不可勉强切除。原则上是在不损伤脑干等重要结构的前提下尽量切除肿瘤，尽可能使脑脊液循环通畅，即通过四脑室观察到导水管下口有脑脊液源源流出。如肿瘤与导水管下口粘连严重，无法使局部脑脊液循环通畅，应及时行侧脑室-枕大池分流术或侧脑室-腹腔分流术，以解决脑脊液循环通路梗阻这一关键问题。
, 百拇医药
本组35例病人中肉眼全切16例，占45.7%，次全切除14例，占40%(肿瘤切除90%以上)，大部切除5例，占14.3%(肿瘤切除75%～90%以上)。
2 结果
术后症状明显改善29例，占82.9%。其中包括肉眼全切者15例，次全切除者14例。症状无变化5例，皆为大部切除者，占14.3%。死亡1例，占2.86%，因术后昏迷时间较长，死于呼吸循环衰竭。术后共随访31例，3例失访。随访率为88.6%。三年以上生存者28例，其中肿瘤全切者15例，次全切者11例，大部切除者2例，三年生存率80%;随访5年以上25例，五年生存率为71.4%。其中肿瘤全切者15例，次全切除者9例，大部切除者1例，较一些文献报道的生存率高 [1，2] 。
3 讨论
髓母细胞是由Bailey和Cushing命名的一种多见于儿童后颅凹的恶性胶质瘤。它来源于胚残余髓母细胞，后者是一种很原始的无极细胞，在人胚胎中仅见于髓帆 [3] ，故这种高度恶性肿瘤多见于小脑蚓部，偶见于大脑半球。文献中此肿瘤占神经胶质瘤的6.5%～10%，占第四脑室附近肿瘤的1/3。特别多发于10岁左右的儿童，偶见于成人。男多于女，约2～2.5:1，它还具有以下特征:(1)生长迅速，病程短;(2)手术不易全部切除，术后易复发;(3)有沿蛛网膜下腔种植转移的倾向;(4)对放射线高度敏感。
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本病的临床表现主要为颅后压增高及共济运动障碍，起病急，病程短。CT和MRI检查对确诊本病有很大价值，它们不仅可以作出早期诊断，而且可以明确地了解肿瘤的大小、范围及肿瘤与周围组织的关系，使得肿瘤的全切除率明显提高。我们认为尽量彻底的手术治疗和放射治疗仍是髓母细胞瘤的主要治疗手段，二者联合使治疗效果显著提高。化疗也不失为一种辅助手段。
3.1 手术治疗 我们认为手术切除肿瘤的程度是影响患者长期存活的关健因素之一。本组病人手术肉眼全切者16例，次全切除者14例，大部切除者5例。三年生存率分别为93.8%、78.6%、40%，表现大部切除生存率显著降低，其与全切除和次全切除组之间，差异有显著性(P<0.05)，这与近年文献报道相一致 [4，5] 。髓母细胞发展迅速，呈浸润性生长，无明显包膜，质地多松脆，边界不清。行手术治疗时我们有以下几点体会:(1)一旦明确诊断，应尽早行手术治疗，尤其对在MRI上发现有小脑扁桃体下疝者;(2)术中应力争完全切除肿瘤，尤其是要解除脑脊液循环通路的梗阻问题。我们认为，要解决脑脊液循环的梗阻问题，并无太大困难，只要细心操作，总能使导水管出口给以显露，因而本组无1例需行分流手术者;(3)肿瘤较大者先行瘤内减压切除，再分块切除周边部分，最后处理与脑干粘连紧密的部分;(4)避免损伤脑干。某些肿瘤与脑干关系密切，在处理脑干侧瘤床时应小心仔细，必须在直视下进行，一般从肿瘤下极着手找到正常脑干组织，用棉片保护妥当，沿界面向前上小心分块切除肿瘤并及时用棉片保护不断显露的脑干，这样既可保护脑干不受损伤，又能防止瘤组织沿脑脊液循环通路种植转移。
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3.2 放射治疗 髓母细胞瘤是颅内肿瘤中对放射线治疗最敏感者之一，术后及时放疗可减轻症状，延长生命。Hubˉ bard [6] 认为，肿瘤的位置、组织学类型及肿瘤细胞的分化程度均不是影响预后的重要因素，只有术后早期足够剂量的放疗才可使髓母细胞瘤患者的生存期延长。另外，我们发现髓母细胞瘤不一定沿脑脊液循环方向种植转移。本组1例病人首次就诊时肿瘤位于小脑蚓部，手术行肉眼下全切肿瘤，术后常规放、化疗;4年零2个月后第二次就诊，发现肿瘤位于右桥小脑角处，基底附着于右侧岩锥，切除肿瘤后送病理检查示髓母细胞瘤。故我们强调术后应早期对全中枢神经系统放疗，以在术后2周左右为好。我们采用美国儿童肿瘤组细胞瘤治疗协调委员会(MPCPOG)推荐的方案，即整个放疗分为三部分(全脑、脊髓和颅后凹)，全脑剂量为40Gy、颅后凹病变局部增加15Gy，脊髓为35Gy，每次剂量不超过2Gy。这一方法现已为多数人所接受，并认为是脑、脊髓放射的极限。有统计其5年生存率达40%～60%，10年生存率为30%～40%。这与术后及时对全中枢神经系统进行充分放射治疗有很大关系。
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3.3 化疗 目前许多实验研究和临床治疗已证实对髓母细胞瘤有效，其中Walk和Allen是最早提出化疗为髓母细胞瘤一种重要辅助治疗的学者。我们对术后病人尽早使用DDNU进行全身化疗，效果满意。
综上所述，尽量彻底的手术治疗，早期进行足量全中枢神经系统放疗，辅以适当的化疗是延长髓母细胞瘤患者生存期的关键。目前，综合治疗的结果，已使髓母细胞瘤的预后大为改观。
参考文献
1 张荣.髓母细胞瘤的治疗与预后分析.中国神经精神疾病杂志，1998，3:149.
2 李明淑.50例髓母细胞瘤放射治疗疗效分析.实用肿瘤学杂志，1996，4:42.
3 史玉泉.实用神经病学.第二版.上海:上海科学技术出版社，1994，490.
, http://www.100md.com
4 Sure，Berg horn WJ，Berdstalanffy H，et al.Staging，scoring and grading of medulloblastlma:A postoperative prognosis predicting based on the cases of a single.Acta Nauru Chir Wien，1995，132:59.
5 Gentst JG，Borffet E，DoLF，et al.Preirradiation chemotherapy inclluding“eight drugs in1day”regtment ang high-dose methotrexate in childˉhood medulloblastma:Results of the M7French Cooperative study.J Neurosurg，1995，82:608.
6 Hubbard JL.J Neurosurg，1989，70:536.
作者单位:1 476900河南省商丘市睢县中医院脑外科
2 450003郑州河南省人民医院神经外科
(编辑 元红), 百拇医药(李兆全 张桂栋 楚功仁)
关键词 髓母细胞瘤 手术治疗 放射治疗 化疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)08-1154-02
The comprehensive treatment of medulloblastoma in35cases
Li Zhaoquan，Zhang Guidong，Chu Gongren
, http://www.100md.com
Department of Neurosurgery，People’s Hospital of Henan Province，Zhengzhou450003.
【Abstract】 Objective To study the effect of the comprehensive treatment of medulloblastoma.Methods Thirty-five cases were treated with surgical treatment，radiotherapy and chemotherapy.Results Thirty-one cases were followed-up over three years with the survival rate of80%.Twenty-five cases were followed-up over five years with the survival rate of75%.The survival rate of patients receiving total resection and subtotal resection is obviˉously higher than large part resection(P<0.05).It would obviously increase the cure rate to perform enough-dosage radiotherapy to whole central nervous system and general chemotherapy as earlyas possible after operation.Conclusion The combination of total resection in operation，postoperative enough dosage radiotherapy to whole central nervous system and general chemotherapy could greatly prolong the life to the patients.
, 百拇医药
Key words medulloblastoma surgical treatment radiotherapy chemotherapy
我科自1996年11月～2003年1月，共治疗髓母细胞瘤35例，现将治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例中，男23例，女12例。年龄1.5～60岁，平均13岁。本病多见于儿童，其中10岁以下15例(占42.86%)，11～20岁18例(占51.43%)，20岁以上2例(占5.71%)。病程半个月～3年，平均5～9月，半年以内者27例(占77.14%)。
1.2 临床表现 头痛29例，呕吐19例，复视3例，视乳头水肿25例;行走不稳26例，Romberg征阳性20例，共济运动障碍11例，眼震2例，双眼视力下降2例。
, http://www.100md.com
1.3 肿瘤位置 小脑蚓部31例，小脑半球2例，右桥小脑角区1例，前颅凹底1例。
1.4 CT及MRI扫描 CT扫描21例，MRI扫描32例。CT扫描病灶呈等密度、稍高密度或混杂密度表现，周围水肿不明显。静脉注射造影剂后病灶出现均匀强化。MRI扫描T1加权像，27例病灶表现为稍低信号，5例为等信号;T2加权像病灶呈高信号。注射CD-DTPA后病灶明显强化。在CT及MRI影像上除前颅凹底1例外所有患者的四脑室均受压变形移位，甚至消失，呈重度脑积水表现。
1.5 治疗方法 本组病人均首先行手术治疗，术后均及早给予放射治疗和化疗。
手术多采取侧卧位，枕下正中切口，常规开颅后多见小脑蚓部膨隆，部分病例肿瘤已凸向蚓部的表面。沿正中线切开蚓部即可看到肿瘤，无包膜，与周围组织界限不清。瘤体较小者，可直接在肿瘤与正常脑组织界面外操作，注意肿瘤供血多来自两侧小脑后下动脉，应在紧靠肿瘤处电凝切断供血动脉，以利于切除肿瘤，又不致损害正常结构。瘤体较大者，可先行瘤内切除减压(常见中央有部分瘤组织缺血坏死)，再从周边剥离，逐块切除。此时一定要注意保护正常脑组织，尤其是与四脑室底粘连紧密的部分肿瘤不可勉强切除。原则上是在不损伤脑干等重要结构的前提下尽量切除肿瘤，尽可能使脑脊液循环通畅，即通过四脑室观察到导水管下口有脑脊液源源流出。如肿瘤与导水管下口粘连严重，无法使局部脑脊液循环通畅，应及时行侧脑室-枕大池分流术或侧脑室-腹腔分流术，以解决脑脊液循环通路梗阻这一关键问题。
, 百拇医药
本组35例病人中肉眼全切16例，占45.7%，次全切除14例，占40%(肿瘤切除90%以上)，大部切除5例，占14.3%(肿瘤切除75%～90%以上)。
2 结果
术后症状明显改善29例，占82.9%。其中包括肉眼全切者15例，次全切除者14例。症状无变化5例，皆为大部切除者，占14.3%。死亡1例，占2.86%，因术后昏迷时间较长，死于呼吸循环衰竭。术后共随访31例，3例失访。随访率为88.6%。三年以上生存者28例，其中肿瘤全切者15例，次全切者11例，大部切除者2例，三年生存率80%;随访5年以上25例，五年生存率为71.4%。其中肿瘤全切者15例，次全切除者9例，大部切除者1例，较一些文献报道的生存率高 [1，2] 。
3 讨论
髓母细胞是由Bailey和Cushing命名的一种多见于儿童后颅凹的恶性胶质瘤。它来源于胚残余髓母细胞，后者是一种很原始的无极细胞，在人胚胎中仅见于髓帆 [3] ，故这种高度恶性肿瘤多见于小脑蚓部，偶见于大脑半球。文献中此肿瘤占神经胶质瘤的6.5%～10%，占第四脑室附近肿瘤的1/3。特别多发于10岁左右的儿童，偶见于成人。男多于女，约2～2.5:1，它还具有以下特征:(1)生长迅速，病程短;(2)手术不易全部切除，术后易复发;(3)有沿蛛网膜下腔种植转移的倾向;(4)对放射线高度敏感。
, http://www.100md.com
本病的临床表现主要为颅后压增高及共济运动障碍，起病急，病程短。CT和MRI检查对确诊本病有很大价值，它们不仅可以作出早期诊断，而且可以明确地了解肿瘤的大小、范围及肿瘤与周围组织的关系，使得肿瘤的全切除率明显提高。我们认为尽量彻底的手术治疗和放射治疗仍是髓母细胞瘤的主要治疗手段，二者联合使治疗效果显著提高。化疗也不失为一种辅助手段。
3.1 手术治疗 我们认为手术切除肿瘤的程度是影响患者长期存活的关健因素之一。本组病人手术肉眼全切者16例，次全切除者14例，大部切除者5例。三年生存率分别为93.8%、78.6%、40%，表现大部切除生存率显著降低，其与全切除和次全切除组之间，差异有显著性(P<0.05)，这与近年文献报道相一致 [4，5] 。髓母细胞发展迅速，呈浸润性生长，无明显包膜，质地多松脆，边界不清。行手术治疗时我们有以下几点体会:(1)一旦明确诊断，应尽早行手术治疗，尤其对在MRI上发现有小脑扁桃体下疝者;(2)术中应力争完全切除肿瘤，尤其是要解除脑脊液循环通路的梗阻问题。我们认为，要解决脑脊液循环的梗阻问题，并无太大困难，只要细心操作，总能使导水管出口给以显露，因而本组无1例需行分流手术者;(3)肿瘤较大者先行瘤内减压切除，再分块切除周边部分，最后处理与脑干粘连紧密的部分;(4)避免损伤脑干。某些肿瘤与脑干关系密切，在处理脑干侧瘤床时应小心仔细，必须在直视下进行，一般从肿瘤下极着手找到正常脑干组织，用棉片保护妥当，沿界面向前上小心分块切除肿瘤并及时用棉片保护不断显露的脑干，这样既可保护脑干不受损伤，又能防止瘤组织沿脑脊液循环通路种植转移。
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3.2 放射治疗 髓母细胞瘤是颅内肿瘤中对放射线治疗最敏感者之一，术后及时放疗可减轻症状，延长生命。Hubˉ bard [6] 认为，肿瘤的位置、组织学类型及肿瘤细胞的分化程度均不是影响预后的重要因素，只有术后早期足够剂量的放疗才可使髓母细胞瘤患者的生存期延长。另外，我们发现髓母细胞瘤不一定沿脑脊液循环方向种植转移。本组1例病人首次就诊时肿瘤位于小脑蚓部，手术行肉眼下全切肿瘤，术后常规放、化疗;4年零2个月后第二次就诊，发现肿瘤位于右桥小脑角处，基底附着于右侧岩锥，切除肿瘤后送病理检查示髓母细胞瘤。故我们强调术后应早期对全中枢神经系统放疗，以在术后2周左右为好。我们采用美国儿童肿瘤组细胞瘤治疗协调委员会(MPCPOG)推荐的方案，即整个放疗分为三部分(全脑、脊髓和颅后凹)，全脑剂量为40Gy、颅后凹病变局部增加15Gy，脊髓为35Gy，每次剂量不超过2Gy。这一方法现已为多数人所接受，并认为是脑、脊髓放射的极限。有统计其5年生存率达40%～60%，10年生存率为30%～40%。这与术后及时对全中枢神经系统进行充分放射治疗有很大关系。
, http://www.100md.com
3.3 化疗 目前许多实验研究和临床治疗已证实对髓母细胞瘤有效，其中Walk和Allen是最早提出化疗为髓母细胞瘤一种重要辅助治疗的学者。我们对术后病人尽早使用DDNU进行全身化疗，效果满意。
综上所述，尽量彻底的手术治疗，早期进行足量全中枢神经系统放疗，辅以适当的化疗是延长髓母细胞瘤患者生存期的关键。目前，综合治疗的结果，已使髓母细胞瘤的预后大为改观。
参考文献
1 张荣.髓母细胞瘤的治疗与预后分析.中国神经精神疾病杂志，1998，3:149.
2 李明淑.50例髓母细胞瘤放射治疗疗效分析.实用肿瘤学杂志，1996，4:42.
3 史玉泉.实用神经病学.第二版.上海:上海科学技术出版社，1994，490.
, http://www.100md.com
4 Sure，Berg horn WJ，Berdstalanffy H，et al.Staging，scoring and grading of medulloblastlma:A postoperative prognosis predicting based on the cases of a single.Acta Nauru Chir Wien，1995，132:59.
5 Gentst JG，Borffet E，DoLF，et al.Preirradiation chemotherapy inclluding“eight drugs in1day”regtment ang high-dose methotrexate in childˉhood medulloblastma:Results of the M7French Cooperative study.J Neurosurg，1995，82:608.
6 Hubbard JL.J Neurosurg，1989，70:536.
作者单位:1 476900河南省商丘市睢县中医院脑外科
2 450003郑州河南省人民医院神经外科
(编辑 元红), 百拇医药(李兆全 张桂栋 楚功仁)