闭合性肾脏损伤的诊断与治疗(附67例报告)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)10-0884-02
肾脏固定于腹膜后的腰季肋部，故受伤机会较少。我院自1988年1月～2002年12月共收治67例闭合性肾脏损伤的病人，发病人数占本专科住院病人总数约0.89%。现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中男52例，女15例;年龄最大的为50岁，最小的13岁，其中20～40岁者49例，占73%。左侧肾受伤39例，占58.2%;右侧肾脏受伤28例，占41.8%。致伤原因:跌打伤22例(占32.8%)，撞击伤29例(占43.28%)，工伤14例(占2.08%)，其它2例。症状:患侧腰腹痛62例(占92.53%)，血尿67例(占100%)，其中肉眼血尿39例(占58.2%)、镜下血尿28例(占41.78%)，休克19例(占28.34%)，出现腹膜刺激症状18例(占26.86%)，合并损伤15例(占22.38%)，其中肝破裂3例、脾脏破裂2例、脾包膜下血肿1例、胰腺挫伤2例、患侧肋骨骨折4例、颅脑外伤1例、右眼伤1例、患侧腰椎横突骨折1例。
, 百拇医药
1.2 治疗 保守治疗58例(占86.56%)，手术治疗9例(占13.43%)，其中肾切除7例、修补2例。
2 结果
本组保守治疗的58例，完全治愈。复查尿常规正常，出院前或于伤后3个月复查IVU显示患肾功能良好，肾盂、肾盏无变形和积水现象。随访6个月～5年，患肾无异常变化。手术治疗肾脏修补术的2例，术后1个月内，血尿逐渐好转，由肉眼血尿减少至镜下血尿或隐血(+);术后6个月IVU显示患肾功能良好，未见造影剂外溢或漏尿、尿积水等现象。
本组未有明显并发症或后遗症。这可能与病例较少有关。
3 讨论
闭合性肾脏损伤的诊断必须具备有腰腹部受伤的病史和相应的阳性体征及影像学检查证实。血尿是大多数肾脏外伤最常见和重要的症状，本组病例全部有血尿，而肉眼血尿有39例，占58.2%;镜下血尿28例，占41.78%。因此腰腹部受伤后做尿液检查是确定有无肾损伤的极为重要依据。一般来说，血尿的程度及持续时间与外伤的程度有关，肾脏损伤越严重，血尿程度相应严重。当然，单纯以血尿程度来判断肾损伤的程度是不全面的，主要是看肾脏裂伤的部位，若裂伤部位与肾盂肾盏相通，血尿则严重;若通向包膜外血尿则轻。如果肾脏断裂成两半，大量出血进入肾周围，而进入肾盂和输尿管的血液并不多，临床上血尿可不严重。本组病例中有2例表现如此，最终经手术证实为肾脏断裂伤和粉碎伤，肾盂及输尿管上端被血块堵塞，故临床血尿较轻。由此可见，血尿的程度并不能与肾损伤程度成正比，若为肾蒂撕脱伤则可能无血尿。腰腹部位受伤后，尿液检查发现血尿者即可诊断为肾脏外伤，即使无血尿亦不可轻易排除肾脏损伤的可能性。
, 百拇医药
肾脏损伤时腰腹部疼痛亦为常见症状。本组患侧腰腹痛62例，占92.53%。肾脏裂伤后，由于出血或尿液外渗刺激后腹膜，遂可出现腹膜刺激症状，多局限于伤侧腹部。当出现腹膜刺激症状时，除了要考虑肾脏损伤外，还要考虑有无腹腔内脏器损伤的可能性。本组有8例经腹腔穿刺、B超及CT检查证实有肝脏、脾脏、胰腺等脏器损伤。然而，也有单纯肾脏破裂伴腹膜破裂、出血可进入腹腔的。
影像学检查对肾损伤的诊断有重要价值。肾脏损伤的诊断不能满足于有无肾损伤，更重要的是需进一步明确损伤的程度和范围。IVU检查对肾脏损伤的诊断及伤情分类 至关重要。如果病人无休克或休克已纠正，应尽快行此项检查。宜用大剂量静脉滴注尿路造影，即在5min内快速静脉滴注50%造影剂120ml，滴注完毕后即摄片1张，以后按常规间隔时间进行序列拍摄，并可加用断层拍片。用这种摄片方法获得结果，健肾显影良好率100%、伤肾93%显影清晰，可作出伤情分类，并证实显影情况与手术探查情况十分符合 [1] 。若伤侧肾脏不显影、持续的肾实质相或仅部分肾显影提示该侧的肾实质损伤或肾蒂伤。B超对组织的分辨率较强，对观察损伤肾的形态、了解腹膜后的改变较为理想，发现腹部合并伤而不受病情限制 [2] 。因此B超是肾脏损伤病情分型的最方便可靠的方法之一。CT对肾脏损伤的程度判断准确，且可确定尿外渗及血肿范围、显示无活力的肾组织，并可了解对侧肾脏、肝脏、脾脏及大血管的情况、现已成为诊断肾外伤的重要手段，对肾脏损伤的定性诊断和分类准确率为100% [3] ，明显优于IVU及B超。
, 百拇医药
闭合性肾外伤的治疗目的在于最大程度的保护有功能的肾组织，尽量减少并发症及后遗症。对肾外伤的患者，只要无活动性出血及严重尿外渗，都可以采用非手术方法治疗 [3]。笔者亦认为:肾脏的愈合能力很强，损伤后可自行愈合，一般不遗留并发症和后遗症。本组有58例采用保守治疗而获痊愈。闭合性肾外伤若无集合管系统损伤，病情稳定可先行保守治疗并注意密切观察，如果有集合管系统损伤、合并有内脏严重损伤、广泛尿外渗、肾碎裂伤、保守治疗中生命体征不稳定和腰部血肿不断扩大或出现并发症时应手术探查。手术进路一般采用腹部切口为佳，既可探查腹腔内脏器有无合并伤，又可探查肾脏有无损伤及损伤程度，便于决定处理方法，还有利于探查对侧肾脏，如对侧肾脏正常，伤肾不易修补则可以切除。对于尿外渗和腹膜后血肿，本组对采用手术治疗的患者，即在术中(病情允许)尽可能的予以清洗或清除。对保守治疗的病例，合理使用足量有效的抗生素、止血药和及时的支持治疗、尽量使并发症和后遗症降至最低点。
参考文献
, 百拇医药
1 吴阶平.泌尿外科，济南:山东科技出版社，1993，870-877.
2 王增军，眭元庚，吴宏飞，等.186例外伤性肾损伤的诊断总结.中华泌尿科杂志，2001，22(6):353-355.
3 陈永昌，李广林.148例闭合性肾损伤诊治体会.中华泌尿外科杂志，2000，21(2):93-95.
作者单位:212002江苏省镇江市第二人民医院泌尿科
(收稿日期:2003-03-20)
(编辑 浮萍), http://www.100md.com(蒋安宁)
肾脏固定于腹膜后的腰季肋部，故受伤机会较少。我院自1988年1月～2002年12月共收治67例闭合性肾脏损伤的病人，发病人数占本专科住院病人总数约0.89%。现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中男52例，女15例;年龄最大的为50岁，最小的13岁，其中20～40岁者49例，占73%。左侧肾受伤39例，占58.2%;右侧肾脏受伤28例，占41.8%。致伤原因:跌打伤22例(占32.8%)，撞击伤29例(占43.28%)，工伤14例(占2.08%)，其它2例。症状:患侧腰腹痛62例(占92.53%)，血尿67例(占100%)，其中肉眼血尿39例(占58.2%)、镜下血尿28例(占41.78%)，休克19例(占28.34%)，出现腹膜刺激症状18例(占26.86%)，合并损伤15例(占22.38%)，其中肝破裂3例、脾脏破裂2例、脾包膜下血肿1例、胰腺挫伤2例、患侧肋骨骨折4例、颅脑外伤1例、右眼伤1例、患侧腰椎横突骨折1例。
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1.2 治疗 保守治疗58例(占86.56%)，手术治疗9例(占13.43%)，其中肾切除7例、修补2例。
2 结果
本组保守治疗的58例，完全治愈。复查尿常规正常，出院前或于伤后3个月复查IVU显示患肾功能良好，肾盂、肾盏无变形和积水现象。随访6个月～5年，患肾无异常变化。手术治疗肾脏修补术的2例，术后1个月内，血尿逐渐好转，由肉眼血尿减少至镜下血尿或隐血(+);术后6个月IVU显示患肾功能良好，未见造影剂外溢或漏尿、尿积水等现象。
本组未有明显并发症或后遗症。这可能与病例较少有关。
3 讨论
闭合性肾脏损伤的诊断必须具备有腰腹部受伤的病史和相应的阳性体征及影像学检查证实。血尿是大多数肾脏外伤最常见和重要的症状，本组病例全部有血尿，而肉眼血尿有39例，占58.2%;镜下血尿28例，占41.78%。因此腰腹部受伤后做尿液检查是确定有无肾损伤的极为重要依据。一般来说，血尿的程度及持续时间与外伤的程度有关，肾脏损伤越严重，血尿程度相应严重。当然，单纯以血尿程度来判断肾损伤的程度是不全面的，主要是看肾脏裂伤的部位，若裂伤部位与肾盂肾盏相通，血尿则严重;若通向包膜外血尿则轻。如果肾脏断裂成两半，大量出血进入肾周围，而进入肾盂和输尿管的血液并不多，临床上血尿可不严重。本组病例中有2例表现如此，最终经手术证实为肾脏断裂伤和粉碎伤，肾盂及输尿管上端被血块堵塞，故临床血尿较轻。由此可见，血尿的程度并不能与肾损伤程度成正比，若为肾蒂撕脱伤则可能无血尿。腰腹部位受伤后，尿液检查发现血尿者即可诊断为肾脏外伤，即使无血尿亦不可轻易排除肾脏损伤的可能性。
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肾脏损伤时腰腹部疼痛亦为常见症状。本组患侧腰腹痛62例，占92.53%。肾脏裂伤后，由于出血或尿液外渗刺激后腹膜，遂可出现腹膜刺激症状，多局限于伤侧腹部。当出现腹膜刺激症状时，除了要考虑肾脏损伤外，还要考虑有无腹腔内脏器损伤的可能性。本组有8例经腹腔穿刺、B超及CT检查证实有肝脏、脾脏、胰腺等脏器损伤。然而，也有单纯肾脏破裂伴腹膜破裂、出血可进入腹腔的。
影像学检查对肾损伤的诊断有重要价值。肾脏损伤的诊断不能满足于有无肾损伤，更重要的是需进一步明确损伤的程度和范围。IVU检查对肾脏损伤的诊断及伤情分类 至关重要。如果病人无休克或休克已纠正，应尽快行此项检查。宜用大剂量静脉滴注尿路造影，即在5min内快速静脉滴注50%造影剂120ml，滴注完毕后即摄片1张，以后按常规间隔时间进行序列拍摄，并可加用断层拍片。用这种摄片方法获得结果，健肾显影良好率100%、伤肾93%显影清晰，可作出伤情分类，并证实显影情况与手术探查情况十分符合 [1] 。若伤侧肾脏不显影、持续的肾实质相或仅部分肾显影提示该侧的肾实质损伤或肾蒂伤。B超对组织的分辨率较强，对观察损伤肾的形态、了解腹膜后的改变较为理想，发现腹部合并伤而不受病情限制 [2] 。因此B超是肾脏损伤病情分型的最方便可靠的方法之一。CT对肾脏损伤的程度判断准确，且可确定尿外渗及血肿范围、显示无活力的肾组织，并可了解对侧肾脏、肝脏、脾脏及大血管的情况、现已成为诊断肾外伤的重要手段，对肾脏损伤的定性诊断和分类准确率为100% [3] ，明显优于IVU及B超。
, 百拇医药
闭合性肾外伤的治疗目的在于最大程度的保护有功能的肾组织，尽量减少并发症及后遗症。对肾外伤的患者，只要无活动性出血及严重尿外渗，都可以采用非手术方法治疗 [3]。笔者亦认为:肾脏的愈合能力很强，损伤后可自行愈合，一般不遗留并发症和后遗症。本组有58例采用保守治疗而获痊愈。闭合性肾外伤若无集合管系统损伤，病情稳定可先行保守治疗并注意密切观察，如果有集合管系统损伤、合并有内脏严重损伤、广泛尿外渗、肾碎裂伤、保守治疗中生命体征不稳定和腰部血肿不断扩大或出现并发症时应手术探查。手术进路一般采用腹部切口为佳，既可探查腹腔内脏器有无合并伤，又可探查肾脏有无损伤及损伤程度，便于决定处理方法，还有利于探查对侧肾脏，如对侧肾脏正常，伤肾不易修补则可以切除。对于尿外渗和腹膜后血肿，本组对采用手术治疗的患者，即在术中(病情允许)尽可能的予以清洗或清除。对保守治疗的病例，合理使用足量有效的抗生素、止血药和及时的支持治疗、尽量使并发症和后遗症降至最低点。
参考文献
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1 吴阶平.泌尿外科，济南:山东科技出版社，1993，870-877.
2 王增军，眭元庚，吴宏飞，等.186例外伤性肾损伤的诊断总结.中华泌尿科杂志，2001，22(6):353-355.
3 陈永昌，李广林.148例闭合性肾损伤诊治体会.中华泌尿外科杂志，2000，21(2):93-95.
作者单位:212002江苏省镇江市第二人民医院泌尿科
(收稿日期:2003-03-20)
(编辑 浮萍), http://www.100md.com(蒋安宁)