腰椎间盘摘除术129例疗效分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)09-0801-01
腰椎间盘突出症，是骨科常见的疾病之一，其手术方法也有很多进展，近几年通过生物力学的研究，对其手术方式及术后脊柱生物力学的影响进行了探讨，对手术方式进行了不断的改进，即在彻底减压的前提下，尽量减少对脊柱的损伤及破坏，使之更加完善。我科自1996～2002年共行手术治疗腰椎间盘突出症129例，现将术后结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组129例中，男97例，女32例;年龄23～65岁，平均47岁;病程2个月～31年不等，平均2.6年。突出部位:L 3-4 32例，L 4-5 57例，L 5 -S 1 40例。其中2个椎间盘突出16例，3个椎间盘突出的2例，马尾神经功能障碍1例，椎间盘钙化24例。伴有椎间孔狭窄27例。
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1.2 手术方法 本组129例均在连续硬膜外麻醉下行后路显露，腰椎间盘突出物摘除术。行全椎板切除1例，单侧小开窗92例，双侧开窗36例、3间隙开窗1例，合并有椎管局限性狭窄者，均给予椎管侧隐窝或神经根管扩大。
1.3 疗效评定标准及结果 依据症状和体征消失或减轻的程度分为:(1)优:症状和体征全部消失，恢复原工作;(2)良:症状明显消失，保留部分体征，能坚持工作;(3)差:症状无明显改善和加重，体征全部保留，不能工作。129例中，优76例，良49例，差4例。
2 讨论
(1)人到20～30岁之后，随着年龄的增长，椎间盘逐渐地退行性改变，在退变过程中，椎间盘中央部细胞和基质最关键的变化是营养供应减少。椎间盘退变时，椎间盘内压可达24.07kPa，影响纤维环对椎间盘中央的血供，阻碍了基质的弥散作用，使椎间盘细胞和基质的营养中断，降解的基质大分子聚和，间盘内水含量减少，组织脱水和碎裂，形成裂隙，这些裂隙是髓核物突出的通道，机械压力造成对纤维环的牵张力增加，内压增加到一定程度，影响纤维环的营养，使纤维环本身发生变性，张力减退，在扭转外力作用下纤维环内的纤维易发生断裂，进而可能发生放射状撕裂，甚至破裂，从而髓核向后突出，压迫脊、神经并产生相应的临床症状。
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(2)根据李杰锋等提出腰椎间盘突出症的量化手术适应证 [1] ，认真选择手术适应证。手术中，对破裂髓核侧方突出、压迫一侧神经根者，选用单侧小开窗髓核摘除术，术中可根据侧隐窝情况，酌情行侧隐窝扩大减压;对中央型突出、双侧侧隐窝狭窄者或年龄在50岁以上、伴有典型的间隙性跛行症状者，可行双侧小开窗髓核摘除及侧隐窝扩大术。而全椎板切除1例，仅是中央型突出伴有马尾神经症状者。对钙化的椎间盘，通常有两种情况，一种是钙化的椎间盘质地坚硬形成一骨性球形，浮于椎间隙上方，边缘较软，术中仔细分离后用尖刀环绕钙化椎间盘进行环切后，再用髓核钳取出髓核，本组钙化24例，此种情况，只占7例;其余17例则是钙化的椎间盘范围较大，髓核坚硬与椎体后缘骨质紧密相连，无浮动感，甚至边界不清，此时用手术刀根本无法切入，可用L形骨刀沿钙化髓核边缘分块凿开，并用髓核钳分块取出，再取出髓核。应注意的是凿除骨块时，出血稍多，应在清楚的视野下操作防止脊髓及神经根损伤。
(3)单纯性椎间盘摘除术后，许多患者都出现了小关节增生，并于影像学检查得以证实，增长的原因均认为是小关节压力增加。椎间盘摘除后，由于椎间盘间隙高度变窄，压力必然集中到小关节上，过去一般认为小关节突出主要是指导运动节段的运动，只有极小的负荷功能，近几年的研究显示他们负荷功能很大 [2] 。两侧椎板多节段开窗，黄韧带、小关节囊和椎间盘的切除势必增加脊柱轴向位的活动范围，使腰椎沿轴向位失稳，同时亦有使某些节段水平方向失稳的倾向 [3] ，本组病例在做2、3个间隙开窗后，短期内效果好，但长期随访，腰部症状加重，也与腰椎失稳有关。故手术中应尽量减少对脊椎前、中柱的损伤及破坏。多节段椎间盘突出时，应根据CT造影及临床症状，选择对主要压迫神经根的摘除及椎管扩大术，而不应做多节段髓核摘除，以减少椎体失稳的发生，术后行腰背肌功能锻炼，以防止腰椎后路术后腰背肌衰弱综合征的发生。
, 百拇医药
综上所述，以腰椎间盘摘除术在彻底减压的前提下，对椎板的显露不要太多，尽量减少对腰椎后柱的结构破坏，术式以小开窗为佳;对有神经性跛行者，也应行小开窗加侧隐窝扩大术，尽量不做全椎板切除。术后鼓励患者做腰背肌功能锻炼。
参考文献
1 李杰锋，余正洁，成明华.腰椎间盘突出症的量化手术适应证.骨与关节损伤杂志，1996，11(4):222-223.
2 M·南丁·VH傅兰谷著，过邦辅编译.临床生物力学基础，上海:远东出版社，1993，252-294.
3 阮狄克，吕维加，费正奇，等.节段开窗髓摘除对腰椎稳定性的影响.中华骨科杂志，1999，19(5):269-271.
作者单位:677000云南省临沧地区医院外一科
(收稿日期:2003-04-30)
(编辑 纪永健), 百拇医药(刘御)
腰椎间盘突出症，是骨科常见的疾病之一，其手术方法也有很多进展，近几年通过生物力学的研究，对其手术方式及术后脊柱生物力学的影响进行了探讨，对手术方式进行了不断的改进，即在彻底减压的前提下，尽量减少对脊柱的损伤及破坏，使之更加完善。我科自1996～2002年共行手术治疗腰椎间盘突出症129例，现将术后结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组129例中，男97例，女32例;年龄23～65岁，平均47岁;病程2个月～31年不等，平均2.6年。突出部位:L 3-4 32例，L 4-5 57例，L 5 -S 1 40例。其中2个椎间盘突出16例，3个椎间盘突出的2例，马尾神经功能障碍1例，椎间盘钙化24例。伴有椎间孔狭窄27例。
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1.2 手术方法 本组129例均在连续硬膜外麻醉下行后路显露，腰椎间盘突出物摘除术。行全椎板切除1例，单侧小开窗92例，双侧开窗36例、3间隙开窗1例，合并有椎管局限性狭窄者，均给予椎管侧隐窝或神经根管扩大。
1.3 疗效评定标准及结果 依据症状和体征消失或减轻的程度分为:(1)优:症状和体征全部消失，恢复原工作;(2)良:症状明显消失，保留部分体征，能坚持工作;(3)差:症状无明显改善和加重，体征全部保留，不能工作。129例中，优76例，良49例，差4例。
2 讨论
(1)人到20～30岁之后，随着年龄的增长，椎间盘逐渐地退行性改变，在退变过程中，椎间盘中央部细胞和基质最关键的变化是营养供应减少。椎间盘退变时，椎间盘内压可达24.07kPa，影响纤维环对椎间盘中央的血供，阻碍了基质的弥散作用，使椎间盘细胞和基质的营养中断，降解的基质大分子聚和，间盘内水含量减少，组织脱水和碎裂，形成裂隙，这些裂隙是髓核物突出的通道，机械压力造成对纤维环的牵张力增加，内压增加到一定程度，影响纤维环的营养，使纤维环本身发生变性，张力减退，在扭转外力作用下纤维环内的纤维易发生断裂，进而可能发生放射状撕裂，甚至破裂，从而髓核向后突出，压迫脊、神经并产生相应的临床症状。
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(2)根据李杰锋等提出腰椎间盘突出症的量化手术适应证 [1] ，认真选择手术适应证。手术中，对破裂髓核侧方突出、压迫一侧神经根者，选用单侧小开窗髓核摘除术，术中可根据侧隐窝情况，酌情行侧隐窝扩大减压;对中央型突出、双侧侧隐窝狭窄者或年龄在50岁以上、伴有典型的间隙性跛行症状者，可行双侧小开窗髓核摘除及侧隐窝扩大术。而全椎板切除1例，仅是中央型突出伴有马尾神经症状者。对钙化的椎间盘，通常有两种情况，一种是钙化的椎间盘质地坚硬形成一骨性球形，浮于椎间隙上方，边缘较软，术中仔细分离后用尖刀环绕钙化椎间盘进行环切后，再用髓核钳取出髓核，本组钙化24例，此种情况，只占7例;其余17例则是钙化的椎间盘范围较大，髓核坚硬与椎体后缘骨质紧密相连，无浮动感，甚至边界不清，此时用手术刀根本无法切入，可用L形骨刀沿钙化髓核边缘分块凿开，并用髓核钳分块取出，再取出髓核。应注意的是凿除骨块时，出血稍多，应在清楚的视野下操作防止脊髓及神经根损伤。
(3)单纯性椎间盘摘除术后，许多患者都出现了小关节增生，并于影像学检查得以证实，增长的原因均认为是小关节压力增加。椎间盘摘除后，由于椎间盘间隙高度变窄，压力必然集中到小关节上，过去一般认为小关节突出主要是指导运动节段的运动，只有极小的负荷功能，近几年的研究显示他们负荷功能很大 [2] 。两侧椎板多节段开窗，黄韧带、小关节囊和椎间盘的切除势必增加脊柱轴向位的活动范围，使腰椎沿轴向位失稳，同时亦有使某些节段水平方向失稳的倾向 [3] ，本组病例在做2、3个间隙开窗后，短期内效果好，但长期随访，腰部症状加重，也与腰椎失稳有关。故手术中应尽量减少对脊椎前、中柱的损伤及破坏。多节段椎间盘突出时，应根据CT造影及临床症状，选择对主要压迫神经根的摘除及椎管扩大术，而不应做多节段髓核摘除，以减少椎体失稳的发生，术后行腰背肌功能锻炼，以防止腰椎后路术后腰背肌衰弱综合征的发生。
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综上所述，以腰椎间盘摘除术在彻底减压的前提下，对椎板的显露不要太多，尽量减少对腰椎后柱的结构破坏，术式以小开窗为佳;对有神经性跛行者，也应行小开窗加侧隐窝扩大术，尽量不做全椎板切除。术后鼓励患者做腰背肌功能锻炼。
参考文献
1 李杰锋，余正洁，成明华.腰椎间盘突出症的量化手术适应证.骨与关节损伤杂志，1996，11(4):222-223.
2 M·南丁·VH傅兰谷著，过邦辅编译.临床生物力学基础，上海:远东出版社，1993，252-294.
3 阮狄克，吕维加，费正奇，等.节段开窗髓摘除对腰椎稳定性的影响.中华骨科杂志，1999，19(5):269-271.
作者单位:677000云南省临沧地区医院外一科
(收稿日期:2003-04-30)
(编辑 纪永健), 百拇医药(刘御)