大型听神经瘤术后视力变化探讨
【摘要】 目的 探讨大型听神经瘤病例术后视力变化，以便术后更好的保护视力。方法 对本组86例听神经瘤中的68例随访，通过手术前后的视力变化进行分析对比，探讨其视力变化产生的原因及对策。结果 26例病人术后视力无明显变化，24例较术前好转，12例双侧视力下降，6例患侧视力下降。结论 在听神经瘤病例的诊治过程中，尽量做到早诊断、早治疗。力求全切除肿瘤的同时，最大程度的保留相关颅神经的功能，对于术后面瘫、三叉神经受累的病人应积极处理，大部分病人能得到不同程度恢复，从而保护视力。对于继发性脑积水的病人，特别注意其术后视力的变化，视力较术前下降的情况，应积极处理以免错过有效的治疗机会。
关键词 听神经瘤 手术 视力变化
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)07-0610-02
听神经瘤是常见的颅内肿瘤，目前虽然临床疗效日趋完美，但其术后的视力变化是临床上经常涉及的问题，从1994年1月～2003年2月，我科共手术治疗86例，现将其手术后的视力变化作如下探讨。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男41例，女45例，年龄21～69岁，本组86例均行CT和(或)MRI扫描、术后病理确诊。其中中小型肿瘤(直径1～3cm)6例，大型肿瘤(直径>3cm)80例，占93.0%，均合并不同程度的脑积水，直径>4.5cm巨大型肿瘤68例，占79.1%，病程相距甚大，最短2个月，最长11年。
1.2 临床表现 本组86例均有不同程度的耳鸣或听力下降，有步态不稳、共济失调、眼球震颤等小脑功能障碍67例，有面部麻木、疼痛等三叉神经症状48例，有周围性面瘫15例，有偏瘫、偏身浅感觉障碍、锥体束征等脑干体征21例，吞咽困难等后组颅神经症状22例，有颅内高压症状:头痛72例，呕吐46例，视乳头水肿62例，视乳头萎缩6例，视力下降53例，双目失明3例。
1.3 手术方法选择 本组86例均行手术治疗，其中枕下乙状窦后入路77例，中颅窝入路3例，小脑幕上下联合入路5例，有1例年龄大、体质较差患者行侧脑室腹腔分流手术姑息治疗。术中全切除肿瘤71例，次全切除12例，大部分切除2例，未切除1例。面神经解剖保留62例。
, 百拇医药
2 结果
本组死亡2例，1例死于术后小脑前下动脉痉挛，另1例分流术后3个月后死于全身衰竭。本组有68例随访时间超过3个月，最长随访时间6年。术后头痛、呕吐等颅内高压症状均消失，2例听力保留且有好转，周围性面瘫41例，留余共济失调11例，有吞咽困难等后组颅神经症状8例，三叉神经症状18例。眼部症状:术后立即眼部刺激、泪液减少或增多、角膜炎38例，其中18例随后明显好转，但也有13例出院后出现，共有33例有长期症状，5例患侧角膜穿孔。视力变化:6例中小型肿瘤、20例大型肿瘤(包括3例双目失明)术后视力无明显变化，双侧视力下降12例，患侧视力下降6例，24例视力较术前好转。
3 讨论
听神经瘤起源于听神经鞘，是一种典型的神经鞘瘤，属良性肿瘤，为常见颅内肿瘤之一，占总数的8.43% [1] 。手术切除听神经瘤在一个世纪前即已开始，开展听神经手术的早期，手术死亡率达67%～84%，而1997年Samii报告1000例听神经瘤手术死亡率仅为1.1% [2] ，由于诊断和手术技巧的不断提高，其死亡率已降到较理想的水平，目前治疗有显微手术以及立体定向放射治疗等治疗手段，但大型肿瘤仍以显微手术为主，听神经瘤手术仍然是神经外科复杂又困难的手术之一，有可能出现多种并发症，视力变化是临床上经常涉及的问题之一，视力下降或视物障碍是听神经瘤术后常见的并发症，其产生的原因是多方面的，常见的原因有(1)视神经乳头水肿或萎缩:这常见于肿瘤较大的患者继发于长期术前脑积水或术后持续脑膜炎，本组80例大型肿瘤合并不同程度的脑积水，62例有视乳头水肿，53例术前视力下降，24例术后视力好转，12例术后继续下降，10例无明显变化;6例视乳头萎缩，3例术前已双目失明，此6例病人有4例无明显变化，2例术后视力继续下降。一般认为听神经瘤病人继发性脑积水在术后解除脑积水后视力有好转，但本组有12例视力较术前下降，考虑与脑积水解除后压力突然减低或术后血性脑脊液刺激及术后蛛网膜炎影响视交叉局部血供有关，经扩血管药及皮质激素等治疗后，有5例视力有好转，5例无变化，2例视力继续恶化至双目失明。(2)由面神经受累引起:听神经瘤与面神经有密切关系，由于诊断、手术技巧及术中监测水平的不断提高，面神经的解剖保留率明显提高，但巨大听神经瘤术后面神经的功能保留仍是须努力解决的问题，术后周围性面瘫在临床上仍为常见，本组有33例有长期性面瘫且并发眼部症状，如眼睑闭合不良、眼睑外翻、泪液分泌减少或增多等症状，有21例经眼药水或眼药膏、胶带封闭眼睑、保护性眼镜和湿气房等内科治疗后好转，11例需眼睑缝合术、神经吻合术、眼睑矫正术等外科治疗，这些处理对角膜的保护起到积极的作用 [3] 。仍有5例患侧角膜穿孔至视力丧失，其中2例影响对侧视力。可见面神经功能的残缺对视力的影响是明显的，本组有12例行次全切除，2例大部分切除术后面神经功能状态较全切除组好。肿瘤复发与肿瘤残留有关系，但其生长缓慢、复发率相对低，本组复发7例，复发率8.1%。徐启武等报告收治385例听神经瘤，全切除率77.4%，随访218例中复发率为4.1% [4] 。Kemink等认为保留神经功能比肿瘤全切除更重要 [5] 。这样对视力的保护、提高术后的生存质量有益，而又年龄大、体质差的患者行次全切除甚至大部分切除是一种理智的选择。(3)三叉神经受累引起角膜感觉丧失、神经营养性角膜炎和角膜愈合能力下降等，再合并有面瘫将增加角膜穿孔的可能而影响视力。(4)与肿瘤体积的大小有关:本组6例中小型肿瘤术后视力无明显变化。从统计分析，眼部症状、视力受累的可能及严重程度随肿瘤体积的大小而成比率的增加 [6] 。本组病例术后视力下降的情况明显，可能与大部分病例为大型肿瘤有一定关系，由此可见尽早发现、早治疗显得尤其重要。(5)其他因素:如外展神经受累、桥脑的侧视中枢受累引起视物障碍或影响视力。
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总之，在听神经瘤病例的诊治过程中，尽量做到早诊断、早治疗。努力提高诊断、手术技巧、术中监测水平，力求全切除肿瘤的同时，最大程度的保留相关颅神经的功能，对于术后面瘫、三叉神经受累的病人应积极处理，大部分病人能得到不同程度恢复，从而保护视力。对于继发性脑积水的病人，特别注意其术后视力的变化，视力较术前下降的情况，应积极处理以免错过有效的治疗机会。对于年龄大、体质差的患者选择大部分切除或次全切除减少视力受损的可 能，提高术后生存质量。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，542.
2 Samii M，Matthies C.Management of1000vestibular schwannomas(aˉcoustic neuromas)surgical management and results with a emphasis on complications and howto avoid them.Neursurgery，1997，40(1):11-21.
, http://www.100md.com
3 宋琛.眼成型外科学，北京:人民卫生出版社，1989，98.
4 徐启武，史玉泉，季耀东，等.听神经瘤385例临床分析.上海医学，1985，25:358-359.
5 Kemink JK，Langman AW，Niparko，et al.Operative management of aˉcoustic neuromas:the prioyity of neurologic function over complete resecˉtion.Otolaryngol Head Neck Surg，1991，104:96-99.
6 李龄.听神经瘤，北京:人民卫生出版社，2002，274.
作者单位:341000江西省赣州市人民医院神经外科
(收稿日期:2003-03-24)
(编辑 纪永健), 百拇医药(杨瑞金 张旭忠 何春明 蒋秋华 汤涛 刘祥璐)
关键词 听神经瘤 手术 视力变化
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)07-0610-02
听神经瘤是常见的颅内肿瘤，目前虽然临床疗效日趋完美，但其术后的视力变化是临床上经常涉及的问题，从1994年1月～2003年2月，我科共手术治疗86例，现将其手术后的视力变化作如下探讨。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男41例，女45例，年龄21～69岁，本组86例均行CT和(或)MRI扫描、术后病理确诊。其中中小型肿瘤(直径1～3cm)6例，大型肿瘤(直径>3cm)80例，占93.0%，均合并不同程度的脑积水，直径>4.5cm巨大型肿瘤68例，占79.1%，病程相距甚大，最短2个月，最长11年。
1.2 临床表现 本组86例均有不同程度的耳鸣或听力下降，有步态不稳、共济失调、眼球震颤等小脑功能障碍67例，有面部麻木、疼痛等三叉神经症状48例，有周围性面瘫15例，有偏瘫、偏身浅感觉障碍、锥体束征等脑干体征21例，吞咽困难等后组颅神经症状22例，有颅内高压症状:头痛72例，呕吐46例，视乳头水肿62例，视乳头萎缩6例，视力下降53例，双目失明3例。
1.3 手术方法选择 本组86例均行手术治疗，其中枕下乙状窦后入路77例，中颅窝入路3例，小脑幕上下联合入路5例，有1例年龄大、体质较差患者行侧脑室腹腔分流手术姑息治疗。术中全切除肿瘤71例，次全切除12例，大部分切除2例，未切除1例。面神经解剖保留62例。
, 百拇医药
2 结果
本组死亡2例，1例死于术后小脑前下动脉痉挛，另1例分流术后3个月后死于全身衰竭。本组有68例随访时间超过3个月，最长随访时间6年。术后头痛、呕吐等颅内高压症状均消失，2例听力保留且有好转，周围性面瘫41例，留余共济失调11例，有吞咽困难等后组颅神经症状8例，三叉神经症状18例。眼部症状:术后立即眼部刺激、泪液减少或增多、角膜炎38例，其中18例随后明显好转，但也有13例出院后出现，共有33例有长期症状，5例患侧角膜穿孔。视力变化:6例中小型肿瘤、20例大型肿瘤(包括3例双目失明)术后视力无明显变化，双侧视力下降12例，患侧视力下降6例，24例视力较术前好转。
3 讨论
听神经瘤起源于听神经鞘，是一种典型的神经鞘瘤，属良性肿瘤，为常见颅内肿瘤之一，占总数的8.43% [1] 。手术切除听神经瘤在一个世纪前即已开始，开展听神经手术的早期，手术死亡率达67%～84%，而1997年Samii报告1000例听神经瘤手术死亡率仅为1.1% [2] ，由于诊断和手术技巧的不断提高，其死亡率已降到较理想的水平，目前治疗有显微手术以及立体定向放射治疗等治疗手段，但大型肿瘤仍以显微手术为主，听神经瘤手术仍然是神经外科复杂又困难的手术之一，有可能出现多种并发症，视力变化是临床上经常涉及的问题之一，视力下降或视物障碍是听神经瘤术后常见的并发症，其产生的原因是多方面的，常见的原因有(1)视神经乳头水肿或萎缩:这常见于肿瘤较大的患者继发于长期术前脑积水或术后持续脑膜炎，本组80例大型肿瘤合并不同程度的脑积水，62例有视乳头水肿，53例术前视力下降，24例术后视力好转，12例术后继续下降，10例无明显变化;6例视乳头萎缩，3例术前已双目失明，此6例病人有4例无明显变化，2例术后视力继续下降。一般认为听神经瘤病人继发性脑积水在术后解除脑积水后视力有好转，但本组有12例视力较术前下降，考虑与脑积水解除后压力突然减低或术后血性脑脊液刺激及术后蛛网膜炎影响视交叉局部血供有关，经扩血管药及皮质激素等治疗后，有5例视力有好转，5例无变化，2例视力继续恶化至双目失明。(2)由面神经受累引起:听神经瘤与面神经有密切关系，由于诊断、手术技巧及术中监测水平的不断提高，面神经的解剖保留率明显提高，但巨大听神经瘤术后面神经的功能保留仍是须努力解决的问题，术后周围性面瘫在临床上仍为常见，本组有33例有长期性面瘫且并发眼部症状，如眼睑闭合不良、眼睑外翻、泪液分泌减少或增多等症状，有21例经眼药水或眼药膏、胶带封闭眼睑、保护性眼镜和湿气房等内科治疗后好转，11例需眼睑缝合术、神经吻合术、眼睑矫正术等外科治疗，这些处理对角膜的保护起到积极的作用 [3] 。仍有5例患侧角膜穿孔至视力丧失，其中2例影响对侧视力。可见面神经功能的残缺对视力的影响是明显的，本组有12例行次全切除，2例大部分切除术后面神经功能状态较全切除组好。肿瘤复发与肿瘤残留有关系，但其生长缓慢、复发率相对低，本组复发7例，复发率8.1%。徐启武等报告收治385例听神经瘤，全切除率77.4%，随访218例中复发率为4.1% [4] 。Kemink等认为保留神经功能比肿瘤全切除更重要 [5] 。这样对视力的保护、提高术后的生存质量有益，而又年龄大、体质差的患者行次全切除甚至大部分切除是一种理智的选择。(3)三叉神经受累引起角膜感觉丧失、神经营养性角膜炎和角膜愈合能力下降等，再合并有面瘫将增加角膜穿孔的可能而影响视力。(4)与肿瘤体积的大小有关:本组6例中小型肿瘤术后视力无明显变化。从统计分析，眼部症状、视力受累的可能及严重程度随肿瘤体积的大小而成比率的增加 [6] 。本组病例术后视力下降的情况明显，可能与大部分病例为大型肿瘤有一定关系，由此可见尽早发现、早治疗显得尤其重要。(5)其他因素:如外展神经受累、桥脑的侧视中枢受累引起视物障碍或影响视力。
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总之，在听神经瘤病例的诊治过程中，尽量做到早诊断、早治疗。努力提高诊断、手术技巧、术中监测水平，力求全切除肿瘤的同时，最大程度的保留相关颅神经的功能，对于术后面瘫、三叉神经受累的病人应积极处理，大部分病人能得到不同程度恢复，从而保护视力。对于继发性脑积水的病人，特别注意其术后视力的变化，视力较术前下降的情况，应积极处理以免错过有效的治疗机会。对于年龄大、体质差的患者选择大部分切除或次全切除减少视力受损的可 能，提高术后生存质量。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，542.
2 Samii M，Matthies C.Management of1000vestibular schwannomas(aˉcoustic neuromas)surgical management and results with a emphasis on complications and howto avoid them.Neursurgery，1997，40(1):11-21.
, http://www.100md.com
3 宋琛.眼成型外科学，北京:人民卫生出版社，1989，98.
4 徐启武，史玉泉，季耀东，等.听神经瘤385例临床分析.上海医学，1985，25:358-359.
5 Kemink JK，Langman AW，Niparko，et al.Operative management of aˉcoustic neuromas:the prioyity of neurologic function over complete resecˉtion.Otolaryngol Head Neck Surg，1991，104:96-99.
6 李龄.听神经瘤，北京:人民卫生出版社，2002，274.
作者单位:341000江西省赣州市人民医院神经外科
(收稿日期:2003-03-24)
(编辑 纪永健), 百拇医药(杨瑞金 张旭忠 何春明 蒋秋华 汤涛 刘祥璐)