DWI引导下的急性脑梗塞溶栓及基础治疗1例
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中华中西医杂志 2003年4月 第4卷 第8期
【文献标识码】 D 【文章编号】 1606-8106(2003)08-1248-02
1 病历摘要
患者，女，67岁。过度劳累后，坐着休息时突然出现头晕，头胀，语言不清，左侧肢体无力，轻微心悸，胸闷，口服2丸安宫牛黄丸观察近5h无疗效，并且症状进行性加重，出现站立不稳，反应迟钝，口角歪斜，遂送至我院急诊。查体:BP140/90mmHg，P50次/min，神志清晰，表情安祥，语言迟钝，左腿拖曳，站立不稳，身体左侧倾斜，鼻唇沟变浅，口角右偏，心率50次/min，心律齐，心音低钝，左下肢肌力2～3级，左膝反射减弱，Babinski征、Chzddock征阳性，余未见阳性病理体征。既往身体健康，无溶栓禁忌证。急查心电图示窦性心动过缓;凝血系列正常;头颅CT示右侧基底节区密度欠均匀;头颅功能MRI弥散加权成像(DWI)示右侧基底节区片状高信号，累及右侧窦状核及内囊区，余阴性(图1)。诊断:右侧基底节区急性脑梗塞。距发病约5h20min，于急诊室签定溶栓协议书，心电监护，吸氧，静脉给予尿激酶100万U，溶栓前后监测凝血功能。溶栓80min后患者语言清晰，可自己行走，左下肢肌力4- 级，Babinske征阴性，Chzddock征阳性，无不良性反应。入院后选用低分子肝素、阿司匹林、维生素C、维生素E、古拉定、尼莫地平、复方丹参注射液、脑复康、复合维生素B等药物治疗，并动态监测凝血功能、头颅DWI、MRI T 2 [24h(图2、4)、15天(图3、5)]以验证诊断，观察疗效。18天后左侧肢体肌力、肌张力正常，腱反射正常，Babinski征弱阳性，病愈出院。
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图1 右侧基底节区片状高信号，累及右侧窦状核及内囊区(略)
图2 右基底节区病灶较前信号增强，增界清楚，范围无明变化(略)
图3 右侧基底节区片状高信号，境界模糊(略)
图4 梗塞24h MRI T2像(略)
图5 梗塞15d MRI T2像(略)
2 讨论
选择性溶栓治疗急性脑梗塞是近几年国际开展的一项有效、合理的治疗方法，其目的在于迅速有效地救治濒临死亡的脑组织，其结果大大减少了医疗开支、降低致残率、改善患者的生活质量，甚至可达到近乎完全治愈的临床效果。但在超早期诊断及治疗方法上仍存在较大困难，原因在于治疗时间窗(国际公认的静脉rt-PA治疗时间窗3h内 [1] )内的普通头颅CT、MRI不能区分病变性质，即是梗塞或正常或短暂性脑供血不足;梗塞后能否再出血;溶栓制剂用多少?过多增加出血的可能，用量少达不到治疗效果。此时应用溶栓制剂治疗导致医疗风险加大，谨慎的同时也使许多治疗时机白白丧失。利用DWI显示急性缺血脑组织细胞毒性水肿引起的水分子弥散下降的性质，可超早期发现梗塞病灶 [2] ，表现为梗塞区DWI高密度信号。该患者于发病5h20min DWI示右侧基底节区片状高信号，累及右侧窦状核及内囊区，诊断急性脑梗塞。急诊静脉给予尿激酶100万U/h后患者临床症状体征明显改善。入院后给予抗凝、抗血小板预防再梗，抗自由基、抗钙离子超载，预防再灌注损伤有脑血管痉挛，营养脑神经促进脑细胞功能恢复;改善微循环预防无复流现象等综合治疗。24h复查DWI(图2)发现信号较前增强，境界清晰，范围未见明显扩大，支持脑梗塞诊断，排除短暂性脑供血不足，同时也提示血管再通后，梗塞区脑细胞功能并不能有效恢复，可能局部再灌注损伤、微循环障碍、微小血管痉挛、局部高凝状态等因素妨碍 梗塞区脑细胞功能的恢复。对比24h(图4)及15天(图5)头颅MRI T 2 像、梗塞灶明显吸收，治疗效果非常理想。同时也发现15天(图5)的DWI右基底节区梗塞灶呈片状高信号，境界模糊较前明显吸收，表明DWI区部分脑细胞功能完全恢复，不支持DWI区代表不可逆脑损伤区的理论 [3] ，对于只把PWI与DWI不匹配区即“可逆性缺血区半暗带”作为溶栓指征是不完全准确的，因为梗塞区侧支循环和代谢状况在不同个体、不同部位是可变的，将影响梗塞区的转归。所以有效时间窗内的迅速排查溶栓禁忌证、诊断、溶栓、及溶栓后的综合治疗是取得最佳疗效的四个重要方面，不能偏废。此仅为个案报道，有待于大样本循证医学的验证。
, 百拇医药
参考文献
1 International Consensus on Science.The era of reperfusion:section2:aˉcute stroke.Circulation，2000，102(Supppl):204-216.
2 王素香，王拥军.灌注及弥散磁共振呈像在溶栓治疗病例筛选中的应用研究.脑血管疾病杂志，2002，6(2):65-68.
3 Abers W.Expanding the window for thrombolytic therapy in acute stroke.Stroke，1999，30:2230-2232.
作者单位:1 100017北京解放军第305医院老年病研究中心
2 北京武警总医院
(编辑 于少伟), 百拇医药(黄志刚)
1 病历摘要
患者，女，67岁。过度劳累后，坐着休息时突然出现头晕，头胀，语言不清，左侧肢体无力，轻微心悸，胸闷，口服2丸安宫牛黄丸观察近5h无疗效，并且症状进行性加重，出现站立不稳，反应迟钝，口角歪斜，遂送至我院急诊。查体:BP140/90mmHg，P50次/min，神志清晰，表情安祥，语言迟钝，左腿拖曳，站立不稳，身体左侧倾斜，鼻唇沟变浅，口角右偏，心率50次/min，心律齐，心音低钝，左下肢肌力2～3级，左膝反射减弱，Babinski征、Chzddock征阳性，余未见阳性病理体征。既往身体健康，无溶栓禁忌证。急查心电图示窦性心动过缓;凝血系列正常;头颅CT示右侧基底节区密度欠均匀;头颅功能MRI弥散加权成像(DWI)示右侧基底节区片状高信号，累及右侧窦状核及内囊区，余阴性(图1)。诊断:右侧基底节区急性脑梗塞。距发病约5h20min，于急诊室签定溶栓协议书，心电监护，吸氧，静脉给予尿激酶100万U，溶栓前后监测凝血功能。溶栓80min后患者语言清晰，可自己行走，左下肢肌力4- 级，Babinske征阴性，Chzddock征阳性，无不良性反应。入院后选用低分子肝素、阿司匹林、维生素C、维生素E、古拉定、尼莫地平、复方丹参注射液、脑复康、复合维生素B等药物治疗，并动态监测凝血功能、头颅DWI、MRI T 2 [24h(图2、4)、15天(图3、5)]以验证诊断，观察疗效。18天后左侧肢体肌力、肌张力正常，腱反射正常，Babinski征弱阳性，病愈出院。
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图1 右侧基底节区片状高信号，累及右侧窦状核及内囊区(略)
图2 右基底节区病灶较前信号增强，增界清楚，范围无明变化(略)
图3 右侧基底节区片状高信号，境界模糊(略)
图4 梗塞24h MRI T2像(略)
图5 梗塞15d MRI T2像(略)
2 讨论
选择性溶栓治疗急性脑梗塞是近几年国际开展的一项有效、合理的治疗方法，其目的在于迅速有效地救治濒临死亡的脑组织，其结果大大减少了医疗开支、降低致残率、改善患者的生活质量，甚至可达到近乎完全治愈的临床效果。但在超早期诊断及治疗方法上仍存在较大困难，原因在于治疗时间窗(国际公认的静脉rt-PA治疗时间窗3h内 [1] )内的普通头颅CT、MRI不能区分病变性质，即是梗塞或正常或短暂性脑供血不足;梗塞后能否再出血;溶栓制剂用多少?过多增加出血的可能，用量少达不到治疗效果。此时应用溶栓制剂治疗导致医疗风险加大，谨慎的同时也使许多治疗时机白白丧失。利用DWI显示急性缺血脑组织细胞毒性水肿引起的水分子弥散下降的性质，可超早期发现梗塞病灶 [2] ，表现为梗塞区DWI高密度信号。该患者于发病5h20min DWI示右侧基底节区片状高信号，累及右侧窦状核及内囊区，诊断急性脑梗塞。急诊静脉给予尿激酶100万U/h后患者临床症状体征明显改善。入院后给予抗凝、抗血小板预防再梗，抗自由基、抗钙离子超载，预防再灌注损伤有脑血管痉挛，营养脑神经促进脑细胞功能恢复;改善微循环预防无复流现象等综合治疗。24h复查DWI(图2)发现信号较前增强，境界清晰，范围未见明显扩大，支持脑梗塞诊断，排除短暂性脑供血不足，同时也提示血管再通后，梗塞区脑细胞功能并不能有效恢复，可能局部再灌注损伤、微循环障碍、微小血管痉挛、局部高凝状态等因素妨碍 梗塞区脑细胞功能的恢复。对比24h(图4)及15天(图5)头颅MRI T 2 像、梗塞灶明显吸收，治疗效果非常理想。同时也发现15天(图5)的DWI右基底节区梗塞灶呈片状高信号，境界模糊较前明显吸收，表明DWI区部分脑细胞功能完全恢复，不支持DWI区代表不可逆脑损伤区的理论 [3] ，对于只把PWI与DWI不匹配区即“可逆性缺血区半暗带”作为溶栓指征是不完全准确的，因为梗塞区侧支循环和代谢状况在不同个体、不同部位是可变的，将影响梗塞区的转归。所以有效时间窗内的迅速排查溶栓禁忌证、诊断、溶栓、及溶栓后的综合治疗是取得最佳疗效的四个重要方面，不能偏废。此仅为个案报道，有待于大样本循证医学的验证。
, 百拇医药
参考文献
1 International Consensus on Science.The era of reperfusion:section2:aˉcute stroke.Circulation，2000，102(Supppl):204-216.
2 王素香，王拥军.灌注及弥散磁共振呈像在溶栓治疗病例筛选中的应用研究.脑血管疾病杂志，2002，6(2):65-68.
3 Abers W.Expanding the window for thrombolytic therapy in acute stroke.Stroke，1999，30:2230-2232.
作者单位:1 100017北京解放军第305医院老年病研究中心
2 北京武警总医院
(编辑 于少伟), 百拇医药(黄志刚)